Elektrisk alternans: et EKG-tegn på perikardial effusjon og hjertetamponade

Perikardhulen (cavum pericardii) inneholder fysiologisk en liten mengde (typisk 15–50 ml) serøs væske. Denne fungerer som et smøremiddel som minimerer friksjon mellom det viscerale og parietale laget av perikard under hjertets syklus. Perikardeffusjon defineres som en økning av væskemengden utover dette fysiologiske nivået. Årsakene spenner bredt fra infeksiøse til neoplastiske og autoimmune tilstander.

Den hemodynamiske konsekvensen av en perikardeffusjon avhenger primært av to faktorer: volumet av væske og hastigheten på akkumuleringen. Perikardiet har en viss elastisitet, men ved rask væskeøkning nås grensen for compliance hurtig. Dette fører til en bratt stigning i det intraperikardielle trykket, som motvirker normal ventrikkelfylling. Dersom trykket i perikard overstiger fyllingstrykket i hjertekamrene (spesielt høyre side), kompromitteres diastolisk fylling, slagvolumet faller, og hjertetamponade inntreffer. Ved langsom utvikling kan perikardiet strekke seg og romme over en liter væske uten tamponadeeffekt, mens ved akutt blødning kan så lite som 150–200 ml utløse en livstruende tilstand.

Elektrisk alternans – definert som en slag-til-slag variasjon i QRS-kompleksets amplitude, akse eller morfologi – er et klassisk, men ikke svært sensitivt, EKG-tegn på store perikardeffusjoner og hjertetamponade.

Årsaker til perikardeffusjon og hjertetamponade

Etiologien bak perikardeffusjon varierer betydelig avhengig av geografisk beliggenhet og pasientpopulasjon. I vestlige land er idiopatiske (antatt virale), maligne og iatrogene årsaker dominerende.

• Infeksjoner: Viral perikarditt (f.eks. Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Covid-19) er vanligst. Bakteriell (purulent) perikarditt (Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus) er sjeldnere, men mer alvorlig. Tuberkulose er en globalt ledende årsak, men sjeldnere i Norge.
• Malignitet: Primært metastaser fra lungekreft, brystkreft, lymfom eller malignt melanom. Primære hjertetumores som mesoteliom er sjeldne.
• Post-perikardiotomisyndrom: Inflammatorisk reaksjon etter hjertekirurgi.
• Akutt hjerteinfarkt: Tidlig (perikarditis epistenocardica) eller sen (Dresslers syndrom).
• Mekaniske komplikasjoner: Ruptur av fri ventrikkelvegg etter infarkt (fører til hemoperikard).
• Aortadisseksjon (Type A): Ruptur eller lekkasje inn i perikardhulen.
• Systemiske autoimmune sykdommer: Revmatoid artritt (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), sklerodermi, Sjögrens syndrom.
• Metabolske årsaker: Uremisk perikarditt (ved nyresvikt), myxødem (hypotyreose).
• Iatrogen skade: Komplikasjoner ved PCI, pacemakerimplantasjon, ablasjon eller sentrale venekatetre.
• Stråleterapi: Post-strålingsperikarditt.
• Traumer: Penetrerende eller stumpe thoraxtraumer.

Begrepet perimyokarditt benyttes når det klinisk foreligger tegn på perikarditt (brystsmerter, gnidningslyd, EKG-forandringer) kombinert med utslipp av myokardmarkører (troponiner) eller funksjonsnedsettelse på ekkokardiografi, noe som indikerer affeksjon av myokard. Dette er viktig å differensiere da det har betydning for oppfølging og prognose.

Hemodynamiske effekter og kliniske funn

Når det intraperikardielle trykket stiger, utlignes det gradvis med det diastoliske trykket i høyre atrium og høyre ventrikkel. Når perikardtrykket overstiger trykket i kamrene, kollapser de tynnveggede strukturene (høyre atrium og ventrikkel) under diastolen. Dette reduserer pre-load dramatisk.

Klinisk kan dette manifestere seg som Becks triade (klassisk ved akutt tamponade, men ofte fraværende ved subakutte forløp):

1. Hypotensjon (med smalt pulstrykk).
2. Halsvenestuvning (nedsatt venøs retur).
3. Dempede hjertelyder (grunnet væskesjiktet).

Et annet sentralt tegn er pulsus paradoxus, definert som et fall i systolisk blodtrykk på >10 mmHg under inspirasjon. Fysiologisk faller intrathorakalt trykk ved inspirasjon, noe som øker venøs retur til høyre side. I en tamponade-situasjon, hvor totalt hjertevolum er fastlåst av perikardvæsken, vil utvidelsen av høyre ventrikkel skje på bekostning av venstre ventrikkel (septum buler mot venstre). Dette reduserer venstre ventrikkels fylling og slagvolum, og gir det karakteristiske trykkfallet.

Andre symptomer inkluderer dyspné, takykardi, angst/uro, og tegn på sjokk (kjølige ekstremiteter, cyanose). Hjertetamponade er visualisert i video 1.

Ekkokardiografiske kriterier

Ekkokardiografi er gullstandarden for diagnostikk. Viktige funn ved tamponade inkluderer:

• Diastolisk kollaps av høyre atrium: Et tidlig og sensitivt tegn.
• Diastolisk kollaps av høyre ventrikkel: Et mer spesifikt tegn som indikerer betydelig hemodynamisk påvirkning.
• Dilatert vena cava inferior (VCI) uten respirasjonsvariasjon (plethora), som reflekterer økt høyre atrietrykk.
• Variasjon i transmitral flow: >25% reduksjon i E-bølgehastighet over mitralklaffen ved inspirasjon.

EKG-forandringer forårsaket av perikardeffusjon og hjertetamponade

Små mengder perikardeffusjon gir ofte ingen EKG-forandringer, men ved perikarditt kan man se diffuse ST-elevasjoner og PR-depresjon. Ved hemodynamisk betydelig perikardeffusjon ser man ofte følgende:

• Lav voltasje (Low voltage): Væsken isolerer hjertet elektrisk fra overflateelektrodene. Defineres vanligvis som QRS-amplitude < 5 mm (0,5 mV) i alle ekstremitetsavledninger og < 10 mm (1,0 mV) i alle prekordialavledninger. Dette er et spesifikt, men lite sensitivt tegn.
• Elektrisk alternans: En syklisk variasjon i QRS-amplituden fra slag til slag. Patofysiologien er det mekaniske fenomenet «swinging heart» (se video over), hvor hjertet pendler i den væskefylte perikardsekken. Dette endrer hjertets elektriske akse i forhold til elektrodene for hvert slag.
  
  Viktig: Total elektrisk alternans (variasjon i både P-bølge, QRS-kompleks og T-bølge) er nærmest patognomonisk for hjertetamponade. Isolert QRS-alternans kan også ses ved supraventrikulær takykardi, iskemi eller lungeemboli.
• Sinustakykardi: En kompensatorisk mekanisme for å opprettholde minuttvolumet når slagvolumet faller. Fravær av takykardi ved tamponade (f.eks. hos pasienter på betablokkere eller ved uremisk perikarditt) er et alvorlig prognostisk tegn.
• Depresjon i PQ-segmentet: Ofte assosiert med underliggende atriell inflammasjon (perikarditt).

Se figur 1 for et klassisk eksempel på disse forandringene.

Klinisk håndtering og behandling

Hjertetamponade er en medisinsk nødsituasjon som krever rask intervensjon. Behandlingsstrategien avhenger av pasientens hemodynamiske stabilitet og etiologi.

• Akutt perikardiocentese: Ved tamponade med sjokk er ultralydveiledet drenering av væske livreddende. Selv aspirasjon av små volum (50 ml) kan gi betydelig symptomlette og bedring i blodtrykk fordi trykk-volum-kurven er bratt.
• Væskebehandling: Mens man venter på drenering, bør pasienten gis intravenøs væske for å øke venøs retur og opprettholde fyllingstrykkene (preload-avhengighet).
• Kontraindikasjoner: Unngå diuretika og vasodilatatorer (f.eks. nitroglyserin), da disse reduserer preload og kan utløse sirkulatorisk kollaps. Intubasjon og overtrykksventilasjon bør også gjøres med ekstrem varsomhet, da det øker intrathorakalt trykk og reduserer venøs retur ytterligere.
• Kirurgisk vindu: Ved residiverende effusjoner, purulent perikarditt eller der vevprøver er nødvendig, kan kirurgisk perikardvindu være indisert.