Pacemakermediert takykardi (PMT)

Pacemakermediert takykardi (PMT) er en fellesbetegnelse for takykardier der pacemakeren spiller en aktiv rolle i opprettholdelsen eller overføringen av arytmien. Tilstanden kan prinsipielt deles inn i to hovedmekanismer. Den første oppstår hvis pacemakeren registrerer en rask atriefrekvens (f.eks. ved sinus-takykardi, atrieflutter eller annen supraventrikulær takykardi) og «tracker» denne ved å stimulere ventriklene med samme frekvens. Dette skjer hvis ventrikkelstimuleringen er programmert i en modus (som DDD eller VDD) der ventrikkeloutput trigges av atrieimpulsen etter et gitt AV-intervall.

Endless Loop Tachycardia (ELT)

Den mest klassiske formen for pacemakermediert takykardi er imidlertid en re-entry-takykardi, ofte kalt endless loop-takykardi (ELT). Denne tilstanden er avhengig av intakt retrograd ledning fra ventrikkel til atrie (VA-ledning). Mekanismen initieres ofte av en ventrikulær ekstrasystole (VES) som ledes retrograd til atriet. Atrieelektroden registrerer denne retrograde impulsen som en atrieaktivering (P-bølge) utenfor den refraktære perioden. Pacemakeren tolker dette som en normal atriehendelse som skal følges, starter AV-intervallet, og leverer deretter en ventrikkelstimulering. Denne ventrikkelstimuleringen ledes igjen retrograd til atriet, og syklusen gjentar seg. Dermed etableres en makro-reentry-sløyfe der pacemakeren utgjør den anterograde banen og pasientens eget ledningssystem utgjør den retrograde banen.

Pacemakermediert takykardi på EKG

Pacemakerslag er for det meste lette å gjenkjenne på EKG, men krever nøye inspeksjon ved mistanke om PMT. Stimulering av pacemakeren genererer en stimuleringsartefakt («pacemakerspike»). Eldre pacemakere (unipolare systemer) genererer store og synlige pigger, mens nyere modeller med bipolar stimulering ofte genererer svært små eller til og med usynlige pigger i standardavledninger. Det er derfor viktig å se nøye etter små vertikale streker rett foran QRS-komplekset. Pacemakerstimulerte slag fra høyre ventrikkel (RV) viser brede QRS-komplekser og et venstre grenblokkmønster (LBBB) på EKG, vanligvis med en venstredreid akse, da aktiveringen starter i RV-apeks og sprer seg mot venstre ventrikkel.

Når en pasient med to-kammer pacemaker presenterer takyarytmi og QRS-kompleksene vises med et venstre grenblokkmønster, må man alltid mistenke pacemakermediert takykardi. Et viktig diagnostisk kriteria er at takykardifrekvensen ofte ligger nøyaktig på pacemakerens programmerte Upper Tracking Limit (UTL) eller maksimalfrekvens. Dersom atriefrekvensen overstiger UTL, vil man ofte se et pacemaker-Wenckebach-mønster eller 2:1-blokkering på EKG.

Spesielt for CRT-enheter

CRT-apparater (kardial resynkroniseringsterapi) kan også forårsake eller vedlikeholde takykardier. Disse apparatene stimulerer begge ventriklene (biventrikulær pacing), noe som ofte resulterer i QRS-komplekser som er smalere enn ved ren høyre ventrikkel-pacing, men fortsatt bredere enn normal egenrytme. Morfologien ved biventrikulær pacing er ofte preget av en dominant R-bølge i V1 (som ved høyre grenblokk) eller et QS-mønster, avhengig av ledningsforsinkelsen mellom elektrodene. En takykardi med Q-bølge eller QS-kompleks i avledning I er et spesifikt tegn som kan tyde på at takykardien utgår fra eller involverer CRT-apparatet, da dette reflekterer aktivering som beveger seg bort fra laterale venstre ventrikkel (hvor LV-elektroden ligger).

Diagnostikk, behandling og forebygging

Ved mistanke om endless loop-takykardi er den raskeste diagnostiske og terapeutiske manøveren å legge en magnet over pacemakerlosjen. Dette setter pacemakeren i asynkron modus (DOO eller VOO), noe som betyr at den ignorerer (slutter å sanse) atrieaktiviteten. Uten sensing av den retrograde P-bølgen, vil sløyfen brytes umiddelbart, og takykardien termineres. Andre metoder inkluderer karotismassasje eller medikamenter som adenosin, som blokkerer VA-ledningen.

For å forebygge gjentakelse må pacemakeren omprogrammeres. Det mest effektive tiltaket er å forlenge Post Ventricular Atrial Refractory Period (PVARP). Hvis PVARP er lengre enn tiden det tar for impulsen å ledes retrograd fra ventrikkel til atrie (VA-ledningstiden), vil den retrograde P-bølgen falle i den refraktære perioden og ikke bli «tracket», og re-entry kan ikke oppstå. Moderne pacemakere har også egne algoritmer («PMT intervention») som automatisk gjenkjenner og terminerer slike episoder.