Akutte koronarsyndromer uten ST-elevasjon (NSTE-ACS): Ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI) og ustabil angina (UA)

Dette kapittelet fokuserer på diagnostikk og behandling av pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI) og ustabil angina pectoris (UA), som går under samlebetegnelsen NSTE-ACS ( ikke-ST-elevasjonsakutte koronarsyndromer). Dette kapittelet omhandler patofysiologi, definisjon, kriterier og behandling av pasienter med NSTEMI og ustabil angina. Selv om EKG-forandringer ved NSTEMI og ustabil angina har vært diskutert tidligere (se Klassifisering av akutte koronarsyndromer og iskemi og ST-segmentet og ST-segmentsenkninger), gis det her en repetisjon av EKG-karakteristika og -kriterier. Håndtering (behandling) av NSTEMI og ustabil angina vil bli diskutert i detalj. De kliniske definisjonene og anbefalingene som presenteres i dette kapittelet, er i tråd med nyere retningslinjer (2020) utgitt av American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) og European Society for Cardiology (ESC). Kapitlet starter med grunnleggende begreper om NSTEMI og ustabil angina, og deretter utdypes diskusjonen gradvis.

Som ved STEMI er kjennetegnet ved NSTEMI og ustabil angina brystsmerter (ubehag i brystet). Brystsmertene ved NSTEMI og ustabil angina er imidlertid mindre alvorlige enn smertene ved akutt STEMI. Dette forklares med at NSTEMI og ustabil angina skyldes partielle (ufullstendige) okklusjoner i kransarteriene. En partiell okklusjon fører til redusert blodgjennomstrømning i kransarteriene, og dette forårsaker subendokardiell iskemi (dvs. iskemi som bare påvirker subendokardiet ). STEMI, derimot, forårsakes av en fullstendig okklusjon av kransarterien, noe som resulterer i fullstendig stopp i blodstrømmen og dermed mer omfattende myokardiskemi (såkalt transmural iskemi). Smertene ved NSTEMI og ustabil angina er likevel betydelige, og de fleste pasienter er derfor sterkt påvirket. Andre symptomer – som dyspné, kaldsvette, kvalme osv. – er også vanlige ved NSTEMI og ustabil angina pectoris (se Tilnærming til pasienter med brystsmerter).

I likhet med pasienter med STEMI har pasienter med NSTEMI og ustabil angina betydelig risiko for å utvikle livstruende ventrikulære arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer) og senere hjertestans. Selv om ventrikulære arytmier kan oppstå når som helst etter koronararterieokklusjon, oppstår de aller fleste i løpet av de (n) første timen (e). Derfor inntreffer majoriteten av alle fatale tilfeller av NSTEMI og ustabil angina i løpet av de (n) første timen (e). Dette understreker viktigheten av rask diagnose og intervensjon.

NSTEMI og ustabil angina: forskjellige, men like

NSTEMI og ustabil angina er forskjellige på ett grunnleggende punkt: NSTEMI er per definisjon et akutt hjerteinfarkt, mens ustabil angina ikke er et infarkt. Diagnosen ustabil angina stilles bare hvis det ikke er tegn på hjerteinfarkt (nekrose). Ustabil angina regnes imidlertid som et akutt koronarsyndrom fordi det er en overhengende forløper til hjerteinfarkt. Omtrent 50 % av pasientene med ustabil angina utvikler hjerteinfarkt i løpet av 30 dager hvis de ikke behandles. Patofysiologien ved NSTEMI og ustabil angina er dessuten svært lik: Begge skyldes partielle (ufullstendige) okklusjoner i koronararteriene, noe som innebærer at det fortsatt er en restblodstrøm i arterien. Behandlingen av NSTEMI og ustabil angina er dessuten tilnærmet lik, og dette forklarer hvorfor NSTEMI og ustabil angina tradisjonelt har blitt slått sammen.

Behandlingskjeden ved NSTEMI og ustabil angina pectoris

Behandlingen av pasienter med akutt koronarsyndrom er gjennomsyret av mantraet » time is myocardium «, som refererer til det progressive tapet av myocytter etter okklusjon av en koronararterie. Størrelsen, lokalisasjonen og varigheten av okklusjonen er av største betydning, men flere faktorer kan også påvirke infarktprosessen, som normalt er fullført mellom 2 og 12 timer etter symptomdebut. Det kontinuerlige tapet av myokard og den elektriske ustabiliteten krever rask diagnose og behandling. Derfor har de fleste lokalsamfunn utviklet et regionalt behandlingssystem som omfatter alarmsentral, ambulanse, akuttmottak, kateteriseringslaboratorium og kardiologisk avdeling. Disse enhetene må samarbeide for å redusere forsinkelsen fra symptomdebut til behandling.

Generelle prinsipper for behandling av NSTEMI og ustabil angina pectoris

Behandlingen av NSTEMI og ustabil angina har blitt dramatisk forbedret i løpet av de siste tre tiårene, og den fortsetter å utvikle seg. NSTEMI og ustabil angina behandles med antiiskemiske (for å lindre iskemi) og antitrombotiske (for å motvirke trombosen) midler. De fleste pasienter gjennomgår koronar angiografi innen 48 timer, eller tidligere hvis pasienten har høy risiko for død eller andre komplikasjoner. Symptomer, hemodynamisk status, EKG-forandringer, troponinnivåer og komorbiditet avgjør om angiografi bør utføres raskt. Det er interessant å merke seg at akutt angiografi (som er rutine ved STEMI) aldri har vist seg å redusere dødelighet eller sykelighet ved NSTEMI eller ustabil angina pectoris. Retningslinjene anbefaler ikke akutt angiografi hos pasienter med NSTEMI eller ustabil angina pectoris. Retningslinjene anbefaler at PCI bør utføres innen 24 timer etter NSTEMI/instabil angina pectoris, hvis det er mulig. Lavrisikopasienter kan evalueres etter 48-72 timer. Behandlingen diskuteres i detalj nedenfor.

Merk at STEMI (ST-elevasjonsinfarkt) omtales i et eget kapittel.

Definisjoner og klassifisering av akutt koronarsyndrom (akutt hjerteinfarkt)

Begrepet akutt koronarsyndrom (AKS) er omtalt tidligere (se Introduksjon til iskemisk hjertesykdom og Klassifisering av akutte koronarsyndromer). Et akutt koronarsyndrom forårsakes av en brå reduksjon i koronar blodstrøm. Reduksjonen i koronar blodstrøm skyldes aterotrombose, som oppstår når en aterosklerotisk lesjon forstyrres. Aterotrombose hindrer koronar blodstrøm og forårsaker iskemi i myokardiet som forsynes av arterien. Figur 1 viser prosessen fra aterotrombose til klassifisering av akutte koronarsyndromer.

Log in to view image, video, quiz, text

Som vi har vært inne på tidligere, fører iskemi til EKG-forandringer. Typen av iskemi vil avgjøre hvilken type EKG-forandringer som oppstår. Akutte koronarsyndromer kan derfor klassifiseres i henhold til EKG. Klassifiseringen er utelukkende basert på tilstedeværelsen av ST-elevasjoner. Denne enkle klassifiseringen skiller mellom to ganske forskjellige syndromer, nemlig STE-ACS (som omfatter STEMI) og NSTE-ACS (som omfatter NSTEMI og ustabil angina). Nærmere informasjon følger:

• STE-ACS (akutt koronarsyndrom med ST-elevasjon) defineres som et akutt koronarsyndrom med ST-elevasjon på EKG. STE-ACS har blitt diskutert tidligere (se STEMI – ST-elevasjonsinfarkt og ST-elevasjoner ved iskemi og infarkt). Så godt som alle pasienter med STE-ACS utvikler hjerteinfarkt, som da klassifiseres som STEMI (ST-elevasjonsinfarkt).
• NSTE-ACS (akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon): Alle akutte koronarsyndromer som ikke oppfyller kriteriene for STE-ACS, klassifiseres automatisk som NSTE-ACS. For klarhetens skyld: NSTE-ACS defineres som et akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjoner på EKG. De fleste pasienter med NSTE-ACS vil ha forhøyede troponinverdier, noe som er tegn på hjerteinfarkt og derfor definerer tilstanden som NSTEMI (ikke-ST-elevasjonsinfarkt). Tilfeller som ikke viser forhøyede troponiner, klassifiseres som ustabil angina (UA). De aller fleste pasienter med NSTEMI eller ustabil angina har ST-senkninger og/eller T-bølgeinversjoner på EKG.

NSTE-ACS deles derfor inn i NSTEMI og ustabil angina, avhengig av om troponinnivået er forhøyet eller ikke. Forhøyede troponiner (med et mønster forenlig med myokardnekrose, se Diagnostikk av akutt hjerteinfarkt) er tegn på hjerteinfarkt (dvs. NSTEMI), mens normale troponiner utelukker hjerteinfarkt (dvs. ustabil angina pectoris). Figur 2 viser naturhistorien og klassifiseringen av akutte koronarsyndromer.

Epidemiologi for NSTEMI og ustabil angina

Dødeligheten ved akutt hjerteinfarkt har gått ned med 50 % i løpet av de siste tre tiårene. Dette kan forklares med økt bruk av revaskularisering (perkutan koronar intervensjon eller fibrinolyse), fremskritt innen antikoagulantia og platehemmere, samt aggressive primærforebyggende strategier med statiner, blodtrykkssenkende legemidler og antidiabetika. Redusert røyking har utvilsomt også bidratt til de observerte trendene.

I 1990 utgjorde STEMI omtrent 50 % av alle akutte hjerteinfarkt. Forekomsten av STEMI har gått gradvis ned siden da. I dag utgjør STEMI 25-40 % av alle tilfeller av akutt hjerteinfarkt. I samme periode har NSTEMI økt fra 50 % til 60-75 % av alle infarktene. Dette kan forklares med innføringen av stadig mer sensitive biomarkøranalyser (troponin) for påvisning av myokardnekrose (dvs. infarkt). I 2017 var det mulig å påvise hjerteinfarkt som var 100 ganger mindre enn det som var mulig i 2001. Mange pasienter som tidligere ville ha blitt diagnostisert som ustabil angina, blir derfor i dag klassifisert som NSTEMI. Det forventes at andelen som klassifiseres som ustabil angina, vil fortsette å synke etter hvert som troponinanalysene blir mer følsomme.

Til tross for fremskritt i behandlingen og oppdagelsen av NSTEMI og ustabil angina forårsaker disse tilstandene betydelig dødelighet og sykelighet på verdensbasis.

Log in to view image, video, quiz, text

NSTEMI og ustabil angina skyldes partielle (ufullstendige) okklusjoner

Alvorlighetsgraden av akutt koronarsyndrom avhenger hovedsakelig av okklusjonens lokalisasjon, størrelse og varighet. Når det gjelder lokalisasjon, er proksimale okklusjoner mer alvorlige enn distale okklusjoner, rett og slett fordi en proksimal okklusjon vil påvirke flere arteriegrener og dermed mer myokard. Når det gjelder størrelsen på okklusjonen, er det åpenbart at en total (fullstendig) okklusjon vil være mer ødeleggende enn en partiell (ufullstendig) okklusjon. STEMI forårsakes av totale okklusjoner (lokalisert proksimalt); slike okklusjoner resulterer i transmural iskemi/infarkt, noe som innebærer at iskemien/infarktet strekker seg fra endokardiet til epikardiet i det affiserte området. NSTEMI og ustabil angina skyldes derimot partielle (ufullstendige) okklusjoner, det vil si at noe blodstrøm forblir i arterien, og slike okklusjoner resulterer i subendokardial iskemi/infarkt, noe som innebærer at kun det subendokardiale laget er affisert. Årsaken til at subendokardiet rammes ved partielle okklusjoner, er diskutert tidligere (se Klassifikasjon av akutte koronarsyndromer og hjerteinfarkt). Se figur 1, 2 og 3.

Log in to view image, video, quiz, text

Akutte og langsiktige komplikasjoner ved NSTEMI og ustabil angina pectoris

De akutte komplikasjonene ved NSTEMI og ustabil angina ligner dem man ser ved STEMI, men forekommer i mindre grad. Se Akutte og langsiktige komplikasjoner ved STEMI for mer informasjon. Figur 4 oppsummerer komplikasjonene.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG ved NSTEMI og ustabil angina

NSTEMI og ustabil angina forårsaker vanligvis ST-senkninger, som ofte ledsages av negative (inverterte) T-bølger eller flate T-bølger. Det er viktig å merke seg at avledninger som viser ST-senkninger, ikke nødvendigvis gjenspeiler det iskemiske området. Dette innebærer at ST-depresjoner i avledning V3-V4 ikke nødvendigvis skyldes iskemi i fremre vegg. På samme måte betyr ikke ST-depresjoner i avledning II, aVF og III at iskemien er lokalisert til den nedre veggen. ST-senkninger lokaliserer med andre ord ikke det iskemiske området , og EKG-et kan derfor ikke brukes til å lokalisere iskemi hos pasienter med NSTEMI eller ustabil angina pectoris. Dette står i kontrast til ST-elevasjoner, som er en indikasjon på iskemiområdet (se Lokalisering av akutt myokardiskemi og -infarkt for detaljer).

Iskemiske ST-senkninger kjennetegnes av et horisontalt eller nedoverhellende ST-segment. Nordamerikanske og europeiske retningslinjer hevder at ST-segmentet må være enten nedadstigende eller horisontalt, ellers er det usannsynlig at iskemi er årsaken (figur 5). En grundig diskusjon om ST-senkninger finnes i kapittelet ST-senkninger ved iskemi og infarkt.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kriterier for diagnostisering av ikke-ST-elevasjonsinfarkt og ustabil angina

Kriterier for iskemisk ST-segmentdepresjon

• Nye horisontale eller nedadskrånende ST-senkninger ≥0,5 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger.

Kriterier for iskemiske T-bølgeinversjoner

• T-bølgeinversjon ≥1 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger. Disse avledningene må ha tydelige R-bølger eller R-bølger som er større enn S-bølger.

Patologiske Q-bølger (infarkt)

Patologiske Q-bølger oppstår hvis infarktet er omfattende, noe som vanligvis ikke er tilfelle hos pasienter med NSTEMI. Derfor utvikler pasienter med NSTEMI vanligvis ikke patologiske Q-bølger. I noen tilfeller kan imidlertid den subendokardiale skaden være omfattende hos pasienter med NSTEMI, noe som kan føre til patologiske Q-bølger. Merk at ustabil angina ikke gir noen QRS-forandringer fordi tilstanden ikke fører til myokardnekrose (infarkt).

Normalt EKG hos pasienter med NSTEMI eller ustabil angina

Et mindretall av pasientene med NSTE-ACS har normalt EKG ved ankomst. Det er imidlertid uvanlig å ha et normalt EKG gjennom hele forløpet. De fleste pasienter med normalt EKG ved ankomst vil utvikle noen EKG-forandringer i løpet av forløpet. Et normalt EKG ved ankomst utelukker heller ikke myokardiskemi/infarkt; noen infarkter er for små til å gi EKG-forandringer, og andre kan være dynamiske over tid og initialt presentere seg uten EKG-forandringer.

Klinisk vurdering og initial evaluering av pasienter med NSTEMI og ustabil angina pectoris

Tidlig behandling ved NSTEMI og ustabil angina pectoris

Pasienter med NSTEMI eller ustabil angina pectoris skal umiddelbart henvises til akuttmottaket. Pasienten bør fortrinnsvis transporteres av akuttmedisinske tjenester (EMS). Studier har vist at det er flere fordeler ved å bruke akuttmedisinsk transport, for eksempel redusert ventetid til evidensbasert behandling og redusert ventetid til legevaktslege. Likevel er ambulansetjenesten sterkt underutnyttet hos pasienter med akutt hjerteinfarkt (AMI); ifølge NRMI-registeret bruker omtrent halvparten av pasientene med akutt hjerteinfarkt ambulansetjenesten. Studier viser også at pasienter som bruker ambulansetjenesten, har høyere dødelighet og sykelighet sammenlignet med den generelle populasjonen med akutt koronarsyndrom. Dette kan forklares med at pasienter som bruker ambulansetjenesten, har flere komorbiditeter, høyere forekomst av hjerte- og karsykdommer og generelt er eldre.

Ambulansepersonellet bør umiddelbart vurdere vitale funksjoner og ta hånd om hemodynamisk, elektrisk og respiratorisk ustabilitet. Hvis pasienten er hemodynamisk stabil, bør det foretas en kort anamnese (med fokus på koronare risikofaktorer og aktuelle symptomer) og risikostratifisering. Evidensbasert behandling kan startes allerede i ambulansen. Oksygen, morfin, nitrater og acetylsalisylsyre er trygt og effektivt å administrere på vei til sykehuset. En defibrillator må alltid være klar, og venøs tilgang bør etableres. Vitale parametere omfatter hjertefrekvens, hjerterytme, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og bevissthet. EKG og brystsmerter (eller andre symptomer som tyder på ACS) må også evalueres.

Prehospitalt 12-avlednings-EKG

Et 12-avlednings-EKG bør utføres så snart som mulig og evalueres umiddelbart. Prehospitalt personell har vist seg å være svært dyktige til å gjenkjenne iskemiske EKG-forandringer, og de kan overføre EKG-er elektronisk til sykehuset for videre evaluering. Hvis det første EKG-et ikke er diagnostisk, kan det tas flere EKG-er hvis tiden og andre omstendigheter tillater det. Selv om troponinanalyse prehospitalt er tilgjengelig, frarådes dette generelt, siden det ikke forbedrer overlevelsen.

Akuttmottak (ED)

De samme kliniske parameterne må vurderes i akuttmottaket (ED). Vurdering av komplikasjoner (f.eks. hjertesvikt) er viktig, da dette kan kreve ytterligere intervensjoner. Nye 12-avlednings-EKG utføres, og serieopptak innhentes hvis det er hensiktsmessig. Retningslinjene sier at et 12-avlednings-EKG skal evalueres innen 10 minutter etter at pasienten har ankommet akuttmottaket. Det kan være nødvendig med supplerende avledninger (V3R, V4R, V7, V8 og V9). Kontinuerlig overvåking med 12-avlednings-EKG (ST-segmentovervåking) øker oppdagelsen av iskemi, men slikt utstyr er ofte ikke tilgjengelig.

Hjertetroponin I- eller T-nivåer måles ved innkomst og 3 til 6 timer etter symptomdebut. Stigende eller fallende verdier, med minst én verdi over den øvre normalgrensen, er tegn på akutt hjerteinfarkt. Vær oppmerksom på at normale troponinverdier ikke utelukker hjerteinfarkt før 6 timer etter siste symptompisode (det kan ta 6 timer før troponinverdiene øker etter myokardnekrose).

Objektive bevis på myokardiskemi/infarkt: EKG og hjertetroponiner

Pasienter med objektive tegn på myokardiskemi – dvs. iskemiske EKG-forandringer eller forhøyede troponiner – bør få antiiskemiske og antitrombotiske midler umiddelbart (forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner). Pasienter uten objektive tegn på myokardiskemi (dvs. de som kun har symptomer, for eksempel brystsmerter), bør observeres på en brystsmerteavdeling slik at serie-EKG og troponiner kan evalueres. Retningslinjene anbefaler at pasienter uten objektive tegn på iskemi bør gjennomgå anstrengelsestesting når tilstanden har stabilisert seg. Stresstesting med myokardperfusjonsavbildning, stressekkokardiografi eller CTCA (computertomografi av koronararteriene) er dyrere alternativer, men gir større sensitivitet og spesifisitet.

Behandling i akuttmottaket (ED)

Ved sterk mistanke om NSTEMI eller ustabil angina pectoris bør antiiskemiske og antitrombotiske midler gis uten forsinkelse, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner. Blant de potensielt livstruende differensialdiagnosene er aortadisseksjon den viktigste, siden den er en kontraindikasjon mot flere av midlene som brukes ved akutt koronarsyndrom.

Alle pasienter med NSTE-ACS (NSTEMI eller ustabil angina) behandles på samme måte med hensyn til antiiskemiske og antitrombotiske medikamenter. Behandlingen må imidlertid individualiseres med hensyn til koronar angiografi (PCI). De fleste pasienter bør gjennomgå angiografi innen 24 timer, men høyrisikopasienter bør evalueres med angiografi tidligere. Retningslinjene anbefaler bruk av validerte risikomodeller for å estimere risikoen for akutt hjerteinfarkt, 30-dagers og 1-års dødelighet. TIMI, GRACE og PURSUIT er slike risikomodeller, og de er alle enkle å bruke. Jo høyere estimert risiko, desto tidligere bør angiografi utføres.

Beregn TIMI-risikoscore for NSTEMI / ustabil angina

Som alltid hos pasienter med akutt koronarsyndrom bør ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) holdes tilbake i den akutte fasen. NSAIDs (med unntak av acetylsalisylsyre) øker dødeligheten hos pasienter med akutt koronarsyndrom.

Evidensbasert behandling av NSTEMI

Oksygen ved akutt NSTEMI eller ustabil angina

Oksygen gis hvis oksygenmetningen er < 90 %. Det finnes ingen dokumentasjon på at oksygen gir noen fordel.

Det finnes ingen data som støtter eller avkrefter at oksygen har noen effekt hos pasienter med akutt NSTEMI eller ustabil angina pectoris. Retningslinjene anbefaler oksygen hvis oksygenmetningen er <90 %. Oksygen er også hensiktsmessig hos pasienter med lungeødem, hjertesvikt og mekaniske komplikasjoner (friveggsruptur, ventrikkelseptumdefekt, mitralprolaps) ved NSTEMI eller ustabil angina pectoris.

Analgetika ved akutt NSTEMI og ustabil angina

Morfinsulfat administreres til alle pasienter med akutt NSTEMI eller ustabil angina. Forsiktighet er nødvendig hos pasienter med hypotensjon.

Smerte aktiverer det sympatiske nervesystemet, noe som fører til (1) perifer vasokonstriksjon, (2) positiv inotrop effekt og (3) positiv kronotrop effekt. Dette øker arbeidsbelastningen på hjertet og forverrer derfor iskemien. Adekvate doser analgetika er nødvendig for å forhindre de potensielt skadelige effektene av det sympatiske nervesystemet. Analgetika lindrer også smerte og lindrer angst.

Morfin er det foretrukne medikamentet. Morfin fører også til dilatasjon av venene, noe som reduserer hjertets forspenning. Redusert forspenning fører til redusert arbeidsbelastning på venstre ventrikkel, og dette kan lindre både iskemi og alvorlighetsgraden av lungeødem.

Nødvendig morfindose avhenger av alder, kroppsmasseindeks (BMI) og hemodynamisk status. Reduserte doser er berettiget hos pasienter med hypotensjon fordi morfin kan forårsake ytterligere vasodilatasjon. En initialdose på 2 til 5 mg IV anbefales. Injeksjoner kan gjentas hvert 5. minutt inntil 30 mg er administrert. Nalokson (0,1 mg i.v., og gjentatt hvert 10. minutt om nødvendig) kan gis ved tegn på overdosering av morfin. Morfin kan forårsake bradykardi som kan behandles med atropin 0,5 mg i.v. (gjentas etter behov). Hvis totalt 30 mg morfin ikke er tilstrekkelig for å lindre smertene, bør man mistenke aortadisseksjon.

NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) og selektive cyklooksygenase II-hemmere (COX-2-hemmere) er kontraindisert (disse medikamentene øker dødeligheten ved akutt koronarsyndrom).

Vær oppmerksom på at nitrater og betablokkere også har analgetisk effekt (forklart nedenfor). Det er avgjørende at bruk av morfin ikke begrenser bruken av betablokkere, siden de forsterker hverandres negative hemodynamiske effekt, og det er bare betablokkere som reduserer dødeligheten.

Nitrater (nitroglyserin)

Nitrater gis til de aller fleste pasienter med STEMI. Nitrater påvirker ikke prognosen, men lindrer symptomene.

Nitrater forårsaker vasodilatasjon ved å avslappe glatt muskulatur i arterier og vener. Den påfølgende vasodilatasjonen reduserer venøs retur til hjertet, noe som reduserer hjertets forspenning. Dette reduserer arbeidsbelastningen på myokardiet og dermed oksygenbehovet. Nitrater lindrer derfor iskemiske symptomer (brystsmerter) og lungeødem.

En dose på 0,4 mg (sublingual eller tablett) gis og kan gjentas 3 ganger med 5 minutters mellomrom. Nitroglyserininfusjon bør vurderes hvis effekten er utilstrekkelig (alvorlig angina) eller hvis det er tegn på hjertesvikt. Infusjonen kan startes med 5 μg/min og titreres opp hvert 5. minutt til 10-20 μg/min. Dosen titreres inntil symptomene er lindret eller en maksimal dose på 200-300 μg/min er nådd.

Nitrater skal ikke administreres til (1) pasienter med hypotensjon, (2) mistanke om høyre ventrikkelinfarkt, (3) alvorlig aortastenose, (4) hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller (5) lungeemboli. Administrering bør fortsette med forsiktighet hvis blodtrykket faller >30 mmHg fra baseline. Som med morfin må bruk av nitrater ikke begrense bruken av betablokkere og ACE-hemmere (disse legemidlene påvirker blodtrykk og hjertefrekvens).

Betablokkere ved NSTEMI og ustabil angina pectoris

Orale betablokkere bør gis til alle pasienter i maksimal tolererbar dose og fortsette på ubestemt tid. Behandlingen bør påbegynnes innen 24 timer. Intravenøse betablokkere er potensielt skadelig hos pasienter med NSTEMI eller ustabil angina.

Betablokkere vil sannsynligvis redusere morbiditet og mortalitet. Dokumentasjonen for betablokkere ved NSTEMI eller ustabil angina er imidlertid mindre robust enn ved STEMI. Betablokkere har vist seg å ha gunstige effekter både i akuttfasen og på lang sikt. Tidlige studier viste at betablokkere kan redusere risikoen for progresjon fra ustabil angina til NSTEMI.

Betablokkere har en negativ inotrop og negativ kronotrop effekt, noe som reduserer hjertefrekvensen (diastolens varighet blir forlenget), hjerteminuttvolumet og blodtrykket. Arbeidsbelastningen på myokardiet reduseres, og dermed reduseres også oksygenbehovet. Forlengelse av diastolen vil gi myokardiet ekstra tid til å bli perfundert (myokardiet perfunderes bare under diastolen). En stor mengde dokumentasjon – særlig hos pasienter med STEMI, men også hos pasienter med NSTEMI og ustabil angina – viser at betablokkere øker overlevelsen, reduserer morbiditeten og bedrer funksjonen i venstre ventrikkel. Betablokkere beskytter antagelig også mot ventrikulære takyarytmier (ventrikulær takykardi).

Behandling med betablokkere bør starte tidlig, innen 24 timer, forutsatt at pasienten er hemodynamisk stabil. Det anbefales å starte med oral metoprolol 25 mg fire ganger daglig. Dosen titreres opp til maksimal tolererbar dose eller 200 mg er nådd. Når maksimal dose er nådd, foretrekkes preparater med forlenget frigjøring. Metoprolol, karvedilol og bisoprolol er alle evidensbaserte betablokkere.

Kontraindikasjoner og forsiktighet

Betablokkere bør unngås eller utsettes i følgende scenarier:

• Pasienter med akutt hjertesvikt skal ikke gis betablokkere i den akutte fasen av NSTEMI eller ustabil angina. Når hjertesvikten er stabilisert, er betablokkere svært gunstige ved hjertesvikt og bør derfor igangsettes.
• Pasienter med risiko for kardiogent sjokk bør ikke gis betablokkere på grunn av de negative inotrope og kronotrope effektene.
• Pasienter med førstegrads AV-blokk bør ta et nytt EKG etter oppstart av betablokkere, siden førstegrads AV-blokk kan progrediere til høyere grader av AV-blokk. Andregrads og tredjegrads AV-blokk (uten pacemaker) er kontraindikasjoner.
• Pasienter med obstruktiv lungesykdom bør gis beta-1-selektive midler (f.eks. bisoprolol).

Ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokkere (CCB)

Pasienter med vedvarende eller tilbakevendende iskemi og kontraindikasjon mot betablokkere kan ha nytte av orale kalsiumkanalblokkere (f.eks. verapamil, diltiazem).

Kalsiumkanalblokkere vurderes hvis pasienten ikke tåler betablokkere. Verapamil og diltiazem reduserer anginasymptomer og kan (evidensen er vag) være gunstig hos pasienter med NSTEMI eller ustabil angina. Kalsiumkanalblokkere kan av og til vurderes hos pasienter med vedvarende eller tilbakevendende iskemi til tross for riktig bruk av betablokkere, nitrater og morfin.

Kalsiumkanalblokkere bør unngås som initial behandling hos pasienter med betydelig dysfunksjon i venstre ventrikkel, økt risiko for kardiogent sjokk, førstegrads AV-blokk, andregrads AV-blokk eller tredjegrads AV-blokk (uten pacemaker).

Antitrombotisk behandling

Log in to view image, video, quiz, text

Blodplatehemmende midler

Alle pasienter bør umiddelbart få en oppladningsdose aspirin (160 mg til 320 mg). Aspirin fortsetter deretter på ubestemt tid (vedlikeholdsdose 80 mg daglig).

En oppladningsdose av en _{P2Y12-reseptorhemmer} bør også gis umiddelbart og deretter fortsette i 12 måneder. Det finnes tre alternativer:

• Klopidogrel, 600 mg oppladningsdose – Den minst effektive av _{P2Y12-reseptorhemmerne}.
• Prasugrel, 60 mg oppladningsdose.
• Ticagrelol, 180 mg som startdose – det foretrukne midlet i kombinasjon med acetylsalisylsyre.

Aspirin

Aspirin har en forbløffende effekt ved NSTEMI og ustabil angina: det reduserer 30-dagers dødelighet med 50 %. Aspirin er også effektivt når det gjelder å forebygge re-infarkt etter 30 dager, og må aldri seponeres uten nøye overveielse. Den optimale dosen aspirin er ukjent, men studier viser at vedlikeholdsdoser mellom 80 mg og 1500 mg er like effektive. 80 mg er derfor å foretrekke, da det minimerer risikoen for gastrointestinale blødninger. På samme måte gir ikke oppladningsdoser på mer enn 320 mg noen ekstra fordel, og derfor anbefales en oppladningsdose på 320 mg.

Dobbel platehemmende behandling (DAPT)

Optimal platehemmende effekt krever tillegg av enten ticagrelol, prasugrel eller klopidogrel. Kombinasjon av acetylsalisylsyre med noen av disse kalles DAPT (dobbel platehemmende behandling). Det er nødvendig med en individuell vurdering av blødningsrisikoen, og DAPT bør unngås hvis risikoen er høy. DAPT fortsetter i 12 måneder hos alle pasienter. Indikasjonen er sterkere hos pasienter som gjennomgår PCI med innsetting av stent.

Klopidogrel

Klopidogrel i tillegg til acetylsalisylsyre vil redusere risikoen for død, hjerneslag og akutt hjerteinfarkt med 20 %, på bekostning av 28 % økt blødningsrisiko. Det anbefales en oppladningsdose på 600 mg etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 80 mg daglig. Klopidogrel holdes tilbake 5 dager før planlagt CABG (koronar bypassoperasjon). Selv om klopidogrel forårsaker færre blødninger enn prasugrel og ticagrelol, er det mindre effektivt og derfor et sekundært valg.

Prasugrel

Sammenlignet med klopidogrel gir prasugrel en større reduksjon i risikoen for kardiovaskulær død, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag og stentrestenose. Prasugrel er indisert (ladningsdose 60 mg, vedlikeholdsdose 10 mg) hvis PCI er planlagt og pasienten ikke allerede står på klopidogrel. Prasugrel bør unngås hvis blødningsrisikoen er høy, samt hos pasienter med tidligere TIA (transitorisk iskemisk anfall) eller hjerneslag. Vedlikeholdsdosen reduseres til 5 mg daglig hos pasienter eldre enn 75 år og hos pasienter som veier mindre enn 60 kg. Prasugrel holdes tilbake 7 dager før planlagt CABG.

Ticagrelol

Sammenlignet med klopidogrel er ticagrelol mer potent og har raskere innsettende effekt. En oppladningsdose på 180 mg etterfølges av en vedlikeholdsdose på 90 mg to ganger daglig. Sammenlignet med klopidogrel reduserer ticagrelol risikoen for kardiovaskulær dødelighet med 21 % og risikoen for akutt hjerteinfarkt med 16 %. Ticagrelol forårsaker 19 % flere blødninger. Reduksjonen i dødelighet og hjerteinfarkt oppveier blødningsrisikoen, og derfor anbefales ticagrelol nå til alle pasienter med NSTEMI eller ustabil angina pectoris (kombinert med acetylsalisylsyre).

Intravenøse platehemmende midler: Glykoprotein (GP) IIb/IIa-reseptorantagonister

GP IIb/IIIa-hemmere administreres i kateteriseringslaboratoriet. Disse medikamentene er svært potente blodplatehemmere som bør vurderes hos høyrisikopasienter.

Disse legemidlene (abciximab, tirofiban, eptifibatid, elinogrel) blokkerer GP IIb/IIIa-reseptoren som er lokalisert på blodplatemembranen og binder blodplatene til fibrinogen og von Willebrand-faktor. Denne legemiddelklassen er den mest potente blodplatehemmeren som er tilgjengelig. Randomiserte, kontrollerte kliniske studier har vist at GP IIb/IIIa-hemmere reduserer risikoen for død og akutt hjerteinfarkt hos pasienter som gjennomgår PCI (pasientene fikk acetylsalisylsyre og klopidogrel før GP IIb/IIIa-hemmere ble administrert under PCI). Det er imidlertid ukjent hvordan GP IIb/IIIa-hemmere skal administreres optimalt i forbindelse med DAPT.

Antikoagulantia ved NSTEMI og ustabil angina pectoris

Fondaparinux er det foretrukne medikamentet og bør gis til alle pasienter i den akutte fasen. Enoksaparin, heparin eller trombinhemmere er sekundære alternativer.

Fondaparinux

Fondaparinux (2,5 mg daglig, behandlingsvarighet 4 til 5 dager) er førstevalget blant antikoagulantene. Fondaparinux er like effektivt som enoksaparin når det gjelder å redusere akutt hjerteinfarkt, død og reiskemi, men forårsaker bare halvparten så mange blødninger. Fondaparinux er derfor å foretrekke fremfor enoksaparin. Fondaparinux bør kombineres med ufraksjonert heparin (50 E/kg) hos pasienter som gjennomgår PCI for å redusere risikoen for kateterassosiert trombose under PCI.

Heparin

Ufraksjonert heparin (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH; dalteparin, enoksaparin) har vært gjenstand for omfattende studier hos pasienter med NSTEMI og ustabil angina pectoris. Enoksaparin (1 mg/kg subkutant hver 12. time) og dalteparin ser ut til å være bedre enn UFH. Behandlingen fortsetter til en klinisk stabil tilstand er oppnådd, noe som vanligvis innebærer 2 til 8 dagers behandling.

Direkte trombinhemmere

Disse medikamentene (hirudin, bivalirudin, argotroban) gir 20 % redusert risiko for død og akutt hjerteinfarkt sammenlignet med UFH, men på bekostning av dobbelt så mange blødninger. På grunn av den høye blødningsrisikoen anbefales disse legemidlene kun til pasienter som ikke tåler heparin (heparinindusert trombocytopeni). Bivalirudin har vært gjenstand for omfattende studier og kan vurderes hos pasienter som gjennomgår PCI.

Angiografi og revaskularisering (PCI, CABG)

Fordi koronar okklusjon ved NSTEMI og ustabil angina er partiell, er det en viss restperfusjon (blodstrøm) i den iskemiske sonen. Revaskularisering (PCI) haster derfor ikke like mye og kan som regel utsettes uten at prognosen forverres. Faktisk har ingen studier hittil påvist noen gunstig effekt av umiddelbar PCI hos pasienter uten ST-elevasjon. Likevel bør så godt som alle pasienter gjennomgå angiografi for å evaluere koronararteriene. Formålet med koronar angiografi er å avgjøre om det foreligger akutte okklusjoner som kan behandles med enten PCI eller CABG.

Faktorer som styrer tidspunktet for revaskularisering ved ustabil angina eller NSTEMI

• Som en generell regel bør praktisk talt alle pasienter gjennomgå angiografi innen 72 timer.
• Umiddelbar angiografi (angiografi innen 2 timer) anbefales hos pasienter med følgende presentasjon:
  • Maligne ventrikulære arytmier (vedvarende ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer, hjertestans).
  • Hemodynamisk ustabilitet
  • Hjertesvikt – Killip III-IV)
  • Alvorlige brystsmerter (refraktær angina) til tross for adekvat bruk av antiiskemiske og analgetiske midler.
• Tidlig angiografi (angiografi innen 24 timer) anbefales hos pasienter med følgende presentasjon:
  • Høy risikoscore (TIMI ≥4, GRACE >140)
  • Høye troponinverdier.
  • Vedvarende høyrisiko eller dynamiske elektrokardiografiske forandringer.
  • ST-elevasjon som ikke oppfyller STEMI-kriteriene.
• Angiografi etter 25-72 timer anbefales i følgende situasjoner:
  • Ingen kjennetegn som krever umiddelbar eller tidlig invasiv strategi.
  • Intermediær risikoscore (TIMI 2-3, GRACE 109-140).
  • Tilbakevendende angina eller tegn på iskemi til tross for behandling.
  • Ejeksjonsfraksjon <40 %, diabetes, nyreinsuffisiens ( estimert glomerulær filtrasjonsrate <60 ml/min/1,73 m.), tidligere koronar bypass-transplantasjon eller perkutan koronar intervensjon innen 6 måneder.

Hvis PCI utføres, bør pasienten få en stent.

Pasienter som ikke er kandidater for angiografi, behandles med en iskemiveiledet strategi. Dette er rimelig hos lavrisikopasienter (TIMI ≤1, GRACE <109), pasienter ved sykehus uten PCI-fasiliteter og på grunnlag av pasientens preferanser. En iskemiveiledet strategi kan konverteres til en invasiv strategi hvis pasientens tilstand forverres.

Referanser

2014 AHA/ACC Guideline for behandling av pasienter med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon

Akutt koronarsyndrom hos pasienter uten vedvarende ST-elevasjon (behandling av)

2013 ACCF/AHA-retningslinjer for behandling av hjerteinfarkt med ST-elevasjon

Tredje universelle definisjon av hjerteinfarkt (felles uttalelse fra ACC, AHA og ESC)

GW Reed et al, The Lancet (2017): Akutt hjerteinfarkt

JL Anderson et al, The New England Journal of Medicine (2017): Akutt hjerteinfarkt