Sinusrytme: hjertets normale rytme

En rytme defineres i elektrokardiografien som tre eller flere påfølgende hjerteslag med identiske bølgeformer på EKG-et. Denne likheten mellom bølgeformene, spesielt P-bølgene, indikerer at impulsen har samme opprinnelse og aktiveringsmønster. Sinoatrialknuten (SA-knuten), plassert høyt i høyre atrium nær innmunningen av vena cava superior, har under normale fysiologiske omstendigheter den høyeste egenfrekvensen (automati). Den fungerer dermed som hjertets primære pacemaker ved å undertrykke andre latente pacemakere i atriene, AV-knuten og ventriklene («overdrive suppression»).

Når hjertet styres av impulser fra SA-knuten, betegnes det som sinusrytme. Dette er hjertets normale, fysiologiske rytme, som sikrer optimal koordinering mellom atriell og ventrikulær kontraksjon. Sinusrytmen påvirkes kontinuerlig av det autonome nervesystemet, hvor balansen mellom sympatikus og parasympatikus regulerer frekvensen i henhold til kroppens metabolske behov. Fysiologien til SA-knuten og pacemakercellene i hjertet er omtalt mer inngående i tidligere seksjoner.

Definisjon (kriterier) for sinusrytme

For å diagnostisere sinusrytme på et standard 12-avlednings EKG, må spesifikke kriterier være oppfylt. Det er ikke tilstrekkelig å kun se en P-bølge; dens morfologi og relasjon til QRS-komplekset er avgjørende for å bekrefte at impulsen faktisk starter i sinusknuten.

• Regelmessig rytme: R-R-intervallene skal være konstante, dog med små fysiologiske variasjoner (se avsnitt om sinusarytmi under). Ventrikkelfrekvensen skal i hvile ligge mellom 50 og 100 slag/min.
• P-bølgen: Det skal være en synlig P-bølge foran hvert QRS-kompleks. P-bølgen skal ha konstant morfologi i en gitt avledning, noe som bekrefter et stabilt utgangspunkt for aktiveringen.
• P-bølgeakse (vektor): P-bølgen skal være positiv i avledning I, II og aVF, og negativ i avledning aVR. Dette reflekterer at depolariseringsbølgen brer seg nedover og mot venstre (fra høyre atrium mot apex). Positiv P-bølge i avledning II er det mest robuste kriteriet for sinusrytme.
• PQ-intervall (PR-intervall): Tiden fra start av P-bølgen til start av QRS-komplekset skal være konstant og innenfor normalområdet (120–200 ms). Et konstant intervall indikerer intakt AV-overledning av sinusimpulsene.

Figur 1 (nedenfor) viser et klassisk eksempel på normal sinusrytme ved en standard papirhastighet på 25 mm/s. Legg merke til den distinkte P-bølgen før hvert QRS-kompleks og den regelmessige rytmen.

Respiratorisk sinusarytmi

Selv om sinusrytme defineres som regelmessig, er den sjelden matematisk helt presis. Hos unge og friske individer observeres ofte en fysiologisk variasjon i hjertefrekvensen synkront med respirasjonen, kjent som respiratorisk sinusarytmi. Hjertefrekvensen øker under inspirasjon (grunnet hemning av vagusnerven) og avtar under ekspirasjon. Dette er et tegn på en sunn autonom regulering og skal ikke forveksles med patologiske arytmier. Ved uttalt sinusarytmi vil kriteriet om «regelmessig rytme» fremstå som uoppfylt, men P-bølgemorfologien vil forbli normal, noe som bekrefter sinusknuten som fokus.

Figur 2 (nedenfor) viser det samme EKG-et som i figur 1, men ved 50 mm/s papirhastighet. Denne hastigheten brukes ofte for å studere detaljer i bølgeformene nøyere, for eksempel ved mistanke om P-bølge-dissosiasjon eller brede QRS-komplekser.

Manuell beregning av hjertefrekvens

Evnen til raskt å estimere hjertefrekvensen manuelt er en grunnleggende ferdighet i EKG-tolkning. Metoden avhenger av papirhastigheten, som standard er enten 25 mm/s eller 50 mm/s.

Ved 25 mm/s papirhastighet tilsvarer én stor rute (5 mm) 0,20 sekunder. Det går 300 store ruter på ett minutt (60 sekunder / 0,20 sekunder). Hjertefrekvensen er derfor lik 300 dividert med antall store ruter mellom to slag (R-R-intervallet). Som det fremgår av figur 2 (merk: eksempelet refererer her til avstanden, selv om figur 2 er strukket ut), hvis vi antar en standard situasjon med 5 store ruter mellom to R-bølger ved 25 mm/s, blir regnestykket:

300 / 5 = 60 slag/min

Ved en papirhastighet på 50 mm/s går papiret dobbelt så fort. Da tilsvarer én stor rute 0,10 sekunder, og det går 600 store ruter på ett minutt. Hjertefrekvensen er følgelig lik 600 dividert med antall store ruter mellom to slag. Som det fremgår av figur 2, er det 10 store ruter mellom to R-bølger ved denne hastigheten:

600 / 10 = 60 slag/min.

For høyere presisjon, spesielt ved takykardier, kan man bruke «1500-metoden» (ved 25 mm/s). Da teller man antall små ruter (1 mm) mellom to R-bølger og dividerer 1500 på dette tallet. Se figur 3 for en visuell avklaring av tellemetodene.

Kliniske varianter: Bradykardi og Takykardi

Selv om sinusrytmen er hjertets normale arbeidsform, varierer frekvensen betydelig basert på fysiologiske og patologiske forhold. Grensene for normalområdet (50–100 slag/min) er veiledende, og klinisk kontekst er avgjørende.

• Sinusbradykardi: Sinusrytme med frekvens < 50 slag/min. Dette er ofte fysiologisk hos godt trente idrettsutøvere eller under søvn (grunnet høy vagustonus). Det kan også være patologisk, for eksempel ved syk sinusknute-syndrom, hypotyreose eller ved bruk av frekvensreduserende medikamenter (betablokkere).
• Sinustakykardi: Sinusrytme med frekvens > 100 slag/min. Dette er en normal fysiologisk respons på fysisk anstrengelse, stress eller angst. Vedvarende sinustakykardi i hvile krever utredning for underliggende årsaker som feber, anemi, hypertyreose, hjertesvikt eller lungeemboli.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å skille sinusrytme fra ektopisk atrierytme. Ved ektopisk atrierytme starter impulsen fra et annet fokus i atriene enn sinusknuten. Dette gjenkjennes ved at P-bølgen har en annen morfologi (for eksempel negativ i avledning II eller positiv i aVR), noe som indikerer en unormal aktiveringsvektor. En annen viktig differensialdiagnose er atrieflimmer, hvor organiserte P-bølger mangler fullstendig og rytmen er «absolutt uregelmessig».