QT-intervallet, langt QT-syndrom (LQTS) og ventrikulære arytmier (torsade de pointes) som skyldes forlenget QT-intervall

QT-intervallet er tidsintervallet fra begynnelsen av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen. Dette intervallet representerer den totale tiden det tar å depolarisere og repolarisere ventriklene (figur 1). Lengden på QT-intervallet korrelerer sterkt med risikoen for potensielt livstruende ventrikulære arytmier. Derfor må QT-intervallet alltid vurderes når EKG tolkes. Langt QT-syndrom (LQTS) manifesterer seg når et langt QT-intervall induserer ventrikulære arytmier.

QT-intervallet er omvendt relatert til hjertefrekvensen. Når hjertefrekvensen øker, reduseres QT-intervallet og omvendt. Den fysiologiske hensikten med dette fenomenet er å muliggjøre raskere hjertesykluser under takykardi (f.eks. under fysisk anstrengelse). For å bedømme om QT-intervallet er normalt eller ikke, må man derfor justere for den aktuelle hjertefrekvensen. Dette gjøres ved å justere QT-intervallet for hjertefrekvensen, og det resulterende QT-intervallet kalles korrigert QT-intervall, eller bare QTc-intervall. Den primære faren ved lange QTc-intervaller er at de induserer en svært ustabil polymorf ventrikkeltakykardi, som kalles torsade de pointes. Unormalt kort QTc-intervall er også arytmogen, men det er en svært sjelden tilstand.

Det er foreslått flere formler for å beregne korrigerte QT-intervaller. Her følger noen av disse formlene:

Bazetts formel: QTc = QT-intervall / √ (RR-intervall)

Fridericia-formelen: QTc = QT-intervall / (RR-intervall^)1/3

Framingham-formelen: QTc = QT-intervall 154 x (1 – RR-intervall)

Hodges formel: QTc = QT-intervall 1,75 x [ (60 / RR-intervall) – 60]

RR-intervall = 60 / HR

Beregn korrigert QTc-intervall

Bazetts formel er den mest brukte formelen. Alle de ovennevnte formlene ble imidlertid utviklet for mange tiår siden, og de har flere ulemper. Bazetts formel er for eksempel bare egnet for voksne med en hjertefrekvens på mellom 60 og 90 slag per minutt. Bazetts formel overjusterer ved høyere hjertefrekvenser og underjusterer ved lavere hjertefrekvenser.

Det anbefales å bruke automatisk (maskinell) beregning av det korrigerte QT-intervallet. Slike QTc-intervaller avledes av alle moderne EKG-maskiner, og formlene som brukes, er mer presise enn de som er oppført ovenfor. Det anbefales at QTc-intervallet verifiseres manuelt når det er forlenget.

Hvordan måle QT-intervallet

Ekspertuttalelser tyder på at QT-intervaller bør måles på følgende måte (Anderson et al.):

• QT-intervallet bør måles manuelt, fra begynnelsen av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen.
• QT-intervallet bør måles i 3 til 5 påfølgende slag i avledning II, V5 og V6. Avledninger uten U-bølger er å foretrekke.
• Beregn gjennomsnittlig QT-intervall for hver avledning, og bruk det lengste QT-intervallet som er oppnådd.
• Store U-bølger som er smeltet sammen med T-bølgen, bør inkluderes i målingen. Dette kan føre til en overestimering av QT-intervallet.
• Hvis pasienten bruker legemidler som forlenger QT-intervallet, bør QT-intervallet måles under maksimal plasmakonsentrasjon av det aktuelle legemidlet.
• QT-intervallet bør justeres for hjertefrekvens.

Langt QT-intervall forårsaker langt QT-syndrom

Et unormalt forlenget QTc-intervall omtales som langt QT-intervall. Den øvre referansegrensen for QTc-intervall er 460 ms hos menn og 470 ms hos kvinner. QTc-intervaller som overskrider disse grensene kan forårsake torsade de pointes. Hvis dette skjer, dvs. hvis en person med langt QT-intervall opplever slike ventrikulære arytmier, omtales tilstanden som langt QT-syndrom (LQTS).

Årsaker til langt QT-intervall

Et langt QT-intervall kan enten være medfødt (genetisk) eller ervervet.

Medfødt langt QT-syndrom skyldes mutasjoner i hjertets ionekanaler. Det er oppdaget mer enn 10 typer medfødt forlengelse av QT-intervallet. Medfødt QT-forlengelse er en svært alvorlig tilstand med høy dødelighet. Blant ubehandlede pasienter som har opplevd én episode med synkope, dør 20 % i løpet av ett år. Heldigvis kan denne dødeligheten reduseres til 1 % i løpet av 15 års oppfølging ved bruk av evidensbasert behandling. Tre typer LQTS (LQT1, LQT2 og LQT3) representerer omtrent 90 % av alle tilfeller av medfødt LQTS. Det anslås at prevalensen av medfødt QT-forlengelse er 1 per 2000 individer i befolkningen (prevalenstall fra Italia). Det er viktig å merke seg at personer med medfødt QT-forlengelse ofte rapporterer om uforklarlige synkoper eller hjertestans i familien. Slik arvelig informasjon er en sterk prediktor for plutselig hjertedød.

Ervervet lang QT-syndrom forårsakes av medikamenter (amiodaron, sotalol, prokainamid), hypokalemi, hypomagnesemi og uttalt bradykardi. Fordi hver av disse faktorene (medikamenter, elektrolyttforstyrrelser og bradykardi) alle er vanlige, men bare ser ut til å forårsake QT-forlengelse hos noen individer, tror man at det må være en underliggende genetisk disposisjon for å utvikle ervervet lang QT-syndrom.

Risikoen for å utvikle torsade de pointes (polymorf ventrikkeltakykardi) er åpenbar både ved medfødt og ervervet QT-forlengelse. Jo lengre QT-intervallet er, desto større er risikoen for å utvikle torsade de pointes. Generelt utvikles torsade de pointes ved QTc-intervaller på mer enn 490 millisekunder.

Torsade de pointes utløses vanligvis av et prematurt ventrikkelslag som inntreffer tidlig i hjertesyklusen. Risikoen for torsade de pointes øker under bradykardi. Torsade de pointes forårsaker synkope (eller pre-synkope), men arytmien er vanligvis selvavsluttende (innen 30 sekunder). Et mindretall av tilfellene av torsade de pointes utvikler seg til ventrikkelflimmer, som er dødelig hvis det ikke gis behandling raskt. Figur 2 viser torsade de pointes.

Log in to view image, video, quiz, text

I tillegg til selve QT-intervallet kan T-bølgen gi verdifull informasjon om typen av langt QT-syndrom, særlig kan den skille mellom LQTS type 1, LQTS type 2 og LQTS type 3. T-bølgen bør vurderes i brystavledningene. Se figur 3. Noen ganger viser personer med LQTS T-bølge alternans, noe som betyr at amplituden eller retningen på T-bølgen veksler fra det ene slaget til det neste. T-bølge alternans er en indikator på svært høy risiko for torsade de pointes. Sinuspauser kan også forekomme ved medfødt LQTS.

EKG-kriterier for torsade de pointes

• Forlenget QTc-intervall før torsade de pointes opptrer.
• Vridning av QRS-kompleksene rundt den isoelektriske grunnlinjen (polymorf ventrikulær takykardi).

Log in to view image, video, quiz, text

Log in to view image, video, quiz, text

Medfødt lang QT-syndrom (LQTS)

Det er beskrevet minst 13 varianter av medfødt LQTS. Mutasjonene har autosomal nedarving med redusert penetrans. LQTS type 1, type 2 og type 3 (kalt LQT1, LQT2 og LQT3) representerer 90 % av alle tilfeller av langt QT-syndrom. LQT1 og LQT2 utgjør hver ca. 40 % av alle tilfellene.

Langt QT-syndrom type 1 (LQT1) skyldes en mutasjon i kaliumkanalen KCNQ1 (loss of function-mutasjon). Arytmiene oppstår vanligvis under fysisk aktivitet (av en eller annen grunn ser svømming ut til å være svært arytmogen) og andre situasjoner med høy sympatisk aktivitet. LQT1 kjennetegnes av T-bølge med bred base (figur 3). LQT1 er den vanligste formen for medfødt LQTS.

Lang QT-syndrom type 2 (LQT2) forårsakes av en mutasjon i kaliumkanalen KCNH2 (tap av funksjon-mutasjon). Arytmiene oppstår typisk ved plutselige overraskelser (plutselige lyder, frykt eller andre situasjoner med brå og plutselig påkjenning), stress, fysisk aktivitet eller under søvn. T-bølgen har lav amplitude med en ekstra pukkel eller hakk (figur 3). Kvinner med LQT2 som er i postpartumperioden, har svært høy risiko for å utvikle torsade de pointes.

Lang QT-syndrom type 3 (LQT3): forårsakes av en mutasjon i natriumkanalen SCN5A (fører til økt natriumstrøm). Risikoen for arytmi er høyest under søvn. Bradykardi er også svært arytmogen hos disse pasientene. ST-segmentet er forlenget, T-bølgen opptrer sent og er spiss (figur 3).

Lang QT-syndrom type 4 (LQT4): er sjelden og utgjør 1 % av alle tilfeller. Mutasjonen forekommer i ANKB-genet, som produserer et protein som forankrer membranproteiner til cytoskjelettet. LQT3 kan forårsake flere arytmier, som familiær katekolamin ventrikulær takykardi, atrieflimmer, ledningsdefekter, sinusknutedysfunksjon og bradykardi.

De andre variantene av LQTS er ekstremt sjeldne og vanligvis en del av mer alvorlige syndromer som involverer flere organsystemer. Disse typene omtales ikke her.

Schwartz-kriterier for diagnostisering av medfødt LQTS

Schwartz-kriteriene brukes til å diagnostisere medfødt LQTS. Disse kriteriene er presentert i tabell 1.

Tabell 1. Kriterier for diagnostisering av langt QT-syndrom (Schwartz et al.):

Evaluering av risiko

• ≤1 poeng: lav sannsynlighet for LQTS.
• 1.5 – 3 poeng: middels sannsynlighet for LQTS.
• ≥3,5 poeng: høy sannsynlighet.

Merknader

• EKG-funnene er kun gyldige i fravær av medikamenter eller lidelser som er kjent for å påvirke disse elektrokardiografiske trekkene.
• QTc beregnes ved hjelp av Bazetts formel der QTc = QT/√RR.
• Bare én av synkope og torsade de pointes kan telle med.
• Samme familiemedlem kan ikke telle med i begge kriteriene under Familiehistorie.

Lang QT-syndrom indusert av medisiner og legemidler

Lang QT-syndrom forårsaket av medikamenter er mye vanligere enn medfødte varianter. Medisiner som kan indusere eller forverre langt QT-syndrom, omfatter adrenalin, visse antihistaminer, erytromycin, trimetoprim, sulfa, pentamidin, kinidin, prokainamid, disopyramid, sotalol, probukol, bepridil, difetilid, ibutilid, cisaprid, ketokonazol, itrakonazol, trisykliske antidepressiva, fenotiaziner, haloperidol, indapimid, visse antivirale legemidler m.m. (tabell 2). Listen over legemidler som kan forårsake LQTS, er svært lang og oppdateres kontinuerlig. Den komplette listen finnes hos CredibleMeds (www.crediblemeds.com), som støttes av FDA.

Tabell 2. Legemidler som forårsaker eller forverrer lang QT-syndrom.

Behandling av langt QT-syndrom (LQTS)

Torsade de pointes med hemodynamisk kompromittering

Torsade de pointes som forårsaker synkope behandles med defibrillering. Start med 150 J (bifasisk sjokk) og øk med 50 J for hvert sjokk. Ventrikkelflimmer og hjertestans behandles med konvensjonell gjenopplivning.

Hemodynamisk stabil torsade de pointes

Behandlingen av torsade de pointes er lik ved medfødt og ervervet LQTS. Torsade de pointes er paroksysmal, noe som betyr at arytmien opptrer intermitterende og går over av seg selv. Den har en tendens til å komme tilbake, selv etter vellykket defibrillering. Det er alltid risiko for ventrikkelflimmer, og derfor må man ha en defibrillator i nærheten og være klar til å utføre gjenopplivning.

Behandlingsalgoritme

1. Alle medisiner/legemidler som kan forårsake eller forverre arytmien, må stoppes umiddelbart.
2. Magnesiuminfusjon (uavhengig av magnesiumnivået i blodet): 1 gram magnesium administreres intravenøst i 60 sekunder. Dette kan gjentas etter 5-10 minutter. Hvis kontinuerlig infusjon er nødvendig, er dosen 5-10 mg/min.
3. Kaliuminfusjon: kun nødvendig hvis pasienten har hypokalemi.
4. Bradykardi må korrigeres: Bradykardi kan indusere og forverre torsade de pointes. For å korrigere bradykardi finnes følgende alternativer:
   • atropin i.v. 1-2 ml 0,5 mg/ml.
   • isoprenalin (isoproterenol) 0,01 μg/kg/min, som titreres opp til bradykardien forsvinner. Vær oppmerksom på at isoprenalin må gis med forsiktighet fordi det aktiverer beta-adrenerge reseptorer og derfor kan forverre arytmien. Ved medfødt LQTS er isoprenalin kontraindisert fordi risikoen for ventrikkelflimmer er høy. Isoprenalin kan derfor bare brukes ved ervervet LQTS og kun midlertidig inntil en pacemaker kan etableres.
   • midlertidig transkutan/transvenøs pacemaker. Pacemakerelektroden plasseres i forkamrene, og frekvensen settes til 90 slag per minutt. Frekvensen kan økes gradvis inntil arytmien forsvinner.

Rasjonalet bak atropin, isoprenalin og pacemakerbehandling er enkelt: Alle disse tre tiltakene øker hjertefrekvensen, noe som reduserer QTc-intervallet og dermed avslutter torsade de pointes.

Langtidsbehandling av ervervet langt QT-syndrom

Ingen behandling er nødvendig etter at medikamentene som forårsaker syndromet, er fjernet.

Langtidsbehandling ved medfødt langt QT-syndrom

Betablokkere er svært effektive ved medfødt LQTS. Dødeligheten reduseres dramatisk hvis riktig medikament og riktig dose gis. Propranolol (vanligvis tilstrekkelig med 3 mg/kg/dag) og nadolol (vanligvis tilstrekkelig med 1 mg/kg/dag) er de mest effektive medikamentene. Metoprolol har dokumentert effekt, men er mindre effektivt enn propranolol og nadolol. Det finnes ingen studier på atenolol, som derfor ikke kan anbefales. Pasienter med uttalt bradykardi bør ikke få betablokkere på grunn av risiko for å fremprovosere torsade de pointes.

Kunstig pacemaker kan være nødvendig dersom maksimal dose betablokkere ikke er tilstrekkelig. Hvis pacemaker heller ikke er tilstrekkelig, kan sympatektomi vurderes. Sympatektomi betyr at sympatiske nerveganglier (thorakale) fjernes kirurgisk, noe som fører til eliminering av adrenerg stimulering til hjertet. Dette er en effektiv metode, men krever kirurgi.

ICD (Intracardial Cardiac Defibrillator) brukes i følgende tilfeller:

• Pasienter som har opplevd hjertestans.
• Pasienter som har opplevd synkope til tross for optimal behandling (maksimal dose betablokker, pacemaker og eventuelt sympatektomi).
• Hvis anamnesen er svært bekymringsfull og QTc-intervallet er >550 ms. T-bølge alternans og sinuspause underbygger dette ytterligere.

Kort QT-syndrom (SQTS)

Kort QT-syndrom er ekstremt sjeldent, men kan forårsake polymorf ventrikkeltakykardi. Det defineres som QTc-intervall < 0,35 s. Vær oppmerksom på at hyperkalsemi og digoksin også kan forkorte QTc-intervallet.