Bruk av EKG til å lokalisere hjerteinfarkt og koronar okklusjon

Presis lokalisering av hjerteinfarkt og iskemi, samt identifikasjon av den okkluderte koronararterien, er av stor klinisk og prognostisk betydning. Som diskutert nedenfor, bidrar denne informasjonen ikke bare til å diagnostisere iskemi og infarkt, men gir også avgjørende veiledning for valg av behandlingsstrategier. Et klassisk eksempel er administrasjon av nitroglyserin: Mens dette effektivt lindrer iskemiske brystsmerter ved venstresidige infarkter, kan det føre til alvorlig hypotensjon og hemodynamisk kollaps hos pasienter med infarkt i høyre ventrikkel på grunn av redusert preload. Det er derfor avgjørende å kunne gjenkjenne EKG-tegn på høyre ventrikkel-affeksjon.

For kardiologer – og særlig intervensjonskardiologer – er denne kunnskapen essensiell for å planlegge revaskularisering og estimere risiko. Begrepet culprit («synderen») brukes for å betegne den akutt okkluderte koronararterien. Mens ST-elevasjoner gir den mest presise lokaliseringen av culprit-arterien, finnes det også spesifikke EKG-syndromer ved NSTE-ACS (f.eks. Wellens’ syndrom, de Winters tegn, og utbredte ST-senkninger med ST-elevasjon i aVR) som sterkt indikerer kritisk stenose eller okklusjon i venstre arteria descendens anterior (LAD) eller venstre hovedstamme (LMCA).

Koronararteriene: en kort oversikt

Koronarsirkulasjonen utgår fra aortaroten, like over aortaklaffen (figur 1):

• Den høyre koronararterien (RCA – arteria coronaria dextra) har sitt utspring fra høyre coroncusp. Den forsyner primært høyre atrium, høyre ventrikkel, og hos de fleste (høyredominante) den inferiore veggen av venstre ventrikkel.
• Den venstre hovedkransarterien (LMCA – left main coronary artery) har sitt utspring fra venstre coroncusp. LMCA er vanligvis kort (typisk 1-2 cm) før den bifurkerer (deler seg) i to hovedgrener som forsyner fremre og venstre side av hjertet:
  • Venstre fremre descenderende koronararterie (LAD – ramus interventricularis anterior), som løper i den fremre interventrikulære furen.
  • Den venstre cirkumfleks koronararterie (LCX – ramus circumflexus), som løper i den atrioventrikulære furen mot venstre og bakover.

Figur 1 illustrerer koronararteriene og deres anatomiske relasjon til EKG-avledningene. Legg merke til at figur 1 viser et høyredominant system (dvs. at PDA avgår fra RCA), noe som er tilfelle hos ca. 90 % av befolkningen.

• LMCA = venstre hovedkransarterie (5)
• LAD = venstre fremre descenderende arterie:
  • proksimale segment (6)
  • mediale segment (7)
  • apikale segment (8)
  • første diagonale gren (D1) (9)
  • andre diagonale gren (D2) (10)
• LCX = venstre circumflex arterie
  • proksimale segment (11)
  • stump marginal gren (OM) (12) – også kalt ramus marginalis
  • distale segment (13)
  • venstre posterolaterale gren (PL) (14)
  • arteria posterior descendens (PDA) (15) – hvis venstredominans
• Høyre koronararterie (RCA)
  • proksimale segment (1)
  • mediale segment (2)
  • distale segment (3)
  • arteria descendens posterior (PDA) (4) – også kalt ramus interventricularis posterior

Ytterligere koronararteriesegmenter:

• RPLB: Posterolateral gren av høyre koronararterie (16)
• Intermediær arterie (17): Ramus intermedius, en variant der LMCA deler seg i tre grener (trifurkasjon).
• LPLB: Posterolateral gren av venstre cirkumfleksarterie (18)

Koronararteriedominans: venstredominans vs. høyredominans

Begrepet «dominans» i koronararteriesystemet defineres av hvilken arterie som avgir PDA (arteria coronaria posterior descendens / ramus interventricularis posterior), som forsyner den bakre delen av septum og den inferiore veggen av venstre ventrikkel (figur 1).

• Høyredominant system: PDA forsynes av høyre koronararterie (RCA). Dette er den klart vanligste anatomien og forekommer hos ca. 85–90 % av befolkningen.
• Venstredominant system: PDA forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie (LCX). Dette forekommer hos ca. 10 % av individer.
• Kodominant system: Forekommer sjelden; her bidrar både RCA og LCX til forsyningen av den inferiore veggen og septum.

Kunnskap om dominans er viktig for å forstå skadeomfanget. Ved venstredominans vil en proksimal okklusjon i LCX kunne gi et svært stort infarkt som omfatter både lateralveggen og den inferiore veggen.

Figur 2 er sentral for å forstå arytmirisiko ved infarkt, da den viser arterieforsyningen til ledningssystemet.

Lokalisering av hjerteinfarkt eller iskemi ved hjelp av EKG: betydningen av ST-elevasjon

Det er mulig å lokalisere det iskemiske området med høy presisjon ved hjelp av EKG hvis det foreligger ST-segmentforhøyninger (STEMI). Den underliggende mekanismen er basert på skadestrømsvektorer («injury vector»). ST-vektoren peker alltid mot det området av myokard som har transmural iskemi/infarkt. Følgelig vil de EKG-avledningene som «ser» mot dette området registrere ST-elevasjoner, mens avledninger som ser mot det motsatte området vil vise resiproke ST-senkninger.

Eksempelvis vil transmural iskemi i fremre vegg (anterior iskemi) generere en ST-vektor som peker fremover og mot venstre. Dette gir ST-elevasjoner i prekordialavledningene V3-V4. Motsatt vil iskemi i inferiorveggen (som hviler mot diafragma) generere en vektor som peker nedover, noe som gir ST-elevasjon i II, III og aVF. Tabell 1 gir en systematisk oversikt over sammenhengen mellom ST-elevasjoner i spesifikke avledninger og affisert myokard.

Tabell 1: Lokalisering av iskemisk område ved ST-elevasjonsinfarkt (STEMI/STE-ACS)

Avledninger med ST-elevasjoner	Berørt myokardområde	Okkludert koronararterie (culprit)
V1-V2	Septal	Proksimale LAD (før septalgrener)
V3-V4	Anterior	LAD
V5-V6	Apikalt / Lateralt	Distal LAD, LCx eller RCA (avhengig av dominans og anatomi).
I, aVL	Høylateral	LCx eller diagonal gren fra LAD.
II, aVF, III	Inferior	90 % RCA. 10 % LCx.
V7, V8, V9 (resiproke ST-senkninger er ofte tydelige i V1-V3)	Posterolateral (også referert til som inferobasal eller posterior)	LCx (oftest) eller RCA.
V3R, V4R	Høyre ventrikkel	Proksimal RCA.

Lokalisering av det iskemiske området ved NSTE-ACS/NSTEMI er betraktelig mer utfordrende enn ved STEMI, fordi avledninger med ST-segmentsenkninger ikke nødvendigvis reflekterer det primært iskemiske området direkte («skadestrømmen peker bort»). ST-segmentsenkninger i avledning V3-V4 betyr altså ikke nødvendigvis at iskemien sitter i bakveggen; det er ofte et uttrykk for subendokardial iskemi som er mer diffus.

Det finnes imidlertid viktige unntak fra regelen om at ST-senkninger er dårlige lokaliseringsmarkører. Noen mønstre er «STEMI-ekvivalenter» og peker mot okklusjon i LAD:

• Wellen’s syndrom: Karakteristiske bifasiske eller dypt inverterte T-bølger i V2-V3 i en smertefri periode, som indikerer kritisk stenose i proksimale LAD.
• De Winters tegn: Oppadgående ST-senkning ved J-punktet i V1-V6 som fortsetter i høye, symmetriske T-bølger. Dette indikerer akutt okklusjon av proksimale LAD.

Diskusjonen så langt fokuserer primært på venstre ventrikkel. Når vi snakker om infarktområder (anteriort, inferiort, lateralt), refererer vi til veggene i venstre ventrikkel. Høyre ventrikkelinfarkt er en egen entitet som nesten utelukkende oppstår ved proksimal okklusjon av RCA. Figur 3 viser veggene i venstre ventrikkel og EKG-avledningene som reflekterer disse.

Okklusjon i høyre koronararterie (RCA)

Områder som forsynes av høyre koronararterie

• Høyre koronararterie forsyner hele høyre ventrikkel via høyre arteria marginalis (r. marginalis dx).
• Hos 90 % av alle individer avgir RCA arteria posterior descendens (PDA), som forsyner den inferiore veggen av venstre ventrikkel. Dette definerer et høyredominant system.
• Hos pasienter med høyredominans forsyner RCA atrioventrikulærknuten (AV-knuten) via ramus nodi atrioventricularis. Dette forklarer hvorfor inferiorveggsinfarkt ofte kompliseres med ulike grader av AV-blokk (Wenckebach, totalblokk).
• Hos 60 % av pasientene avgir høyre koronararterie grener til sinusknuten (SA-knuten), noe som kan gi sinusbradykardi eller sinusarrest ved proksimal okklusjon.
• Den bakre tredjedelen av septum interventricularis forsynes av RCA (i høyredominante systemer).

Okklusjon i høyre koronararterie

Okklusjon i RCA forårsaker inferiorvegginfarkt hos individer med høyredominans. Den klassiske presentasjonen er ST-elevasjon i II, III og aVF. Fordi RCA løper nedover mot høyre, vil vektoren peke sterkest mot avledning III. Derfor ser man ofte at ST-elevasjonen i III > II ved RCA-okklusjon (i motsetning til LCx-okklusjon hvor II ofte er > III).

Infarkt i bakre vegg (Posterior/Inferobasal) – RCA kan også forsyne deler av bakveggen. Isolatert bakveggsinfarkt er sjeldent ved RCA-okklusjon alene, men opptrer ofte sammen med inferiort infarkt.

Inferiort infarkt og høyre ventrikkelinfarkt (RV-infarkt) – Dette er en kritisk diagnose å stille. Opptil 30-50 % av pasienter med inferiort infarkt har involvering av høyre ventrikkel. Det oppstår når okklusjonen er proksimal i RCA (før avgangen til høyre ventrikkelgrener). Standard 12-avlednings EKG ser primært venstre ventrikkel. V1 og V2 kan vise små ST-elevasjoner, men disse kan maskeres av resiproke endringer fra bakveggen.

For å diagnostisere RV-infarkt må man ta opp høyresidige avledninger (V3R-V6R). ST-elevasjon ≥ 0,5 mm (eller ≥ 1 mm hos menn < 30 år) i V4R har høy sensitivitet og spesifisitet for proksimal RCA-okklusjon og RV-infarkt. Klinisk presenterer disse pasientene seg ofte med hypotensjon, klare lunger og halsvenestuvning. De er ekstremt preload-sensitive; nitrater og diuretika er kontraindisert, og behandlingen er volum (væske).

Okklusjon i venstre fremre descenderende koronararterie (LAD)

Områder som forsynes av venstre fremre descenderende koronararterie

• LAD forsyner de fremre to tredjedelene av septum interventricularis (anteroseptalt område) via septale grener.
• LAD forsyner den store anterosuperiore veggen (fremre vegg) og ofte den apikale delen av den laterale veggen via diagonale grener.
• LAD kan strekke seg rundt apex (hjertespissen) og forsyne den apikale delen av den inferiore veggen. Dette kalles en wrap-around LAD (Type III LAD).

Okklusjon i venstre arteria anterior descendens

Okklusjon i LAD gir «fremre veggs infarkt» (anterior STEMI), som har den dårligste prognosen blant infarktlokalisasjonene på grunn av størrelsen på myokard som går tapt. EKG-forandringene korrelerer godt med okklusjonsnivået:

Proksimal okklusjon i LAD – Okklusjon før første septal (S1) og første diagonal (D1) gren er alvorlig. Dette rammer basale deler av fremre vegg, septum og lateralvegg.

EKG-tegn:

• ST-elevasjon i V1-V4 (ofte også V5-V6).
• ST-elevasjon i aVL og I (høylaterale avledninger).
• ST-elevasjon i aVR (som reflekterer basal septum/utløpstrakten).
• Resiproke ST-senkninger i II, III og aVF (inferiore avledninger).
• Nyoppstått høyre grenblokk (RBBB) er vanlig fordi proksimal LAD forsyner høyre gren av ledningssystemet. RBBB kombinert med LAFB (venstre fremre fascikkelblokk) er et illevarslende tegn på omfattende proksimal iskemisk skade.

Midtre/Distal okklusjon i LAD – Hvis okklusjonen skjer distalt for første diagonal og første septal, spares de basale delene.

EKG-tegn:

• ST-elevasjoner i V2-V6 (kan mangle i V1).
• Ingen ST-elevasjon i I eller aVL.
• Ingen resiproke ST-senkninger i II, III, aVF.

Okklusjon i et langt LAD («wrap around LAD») – Ved okklusjon av en LAD som vikler seg rundt apex, vil man se ST-elevasjoner i fremre vegg (V2-V4) samtidig med ST-elevasjoner i inferiore avledninger (II, III, aVF). Dette kan av og til feiltolkes som perikarditt på grunn av de utbredte ST-løftene, men resiproke senkninger (oftest i aVR) og klinikken vil som regel peke mot infarkt.

Okklusjon i venstre cirkumfleks koronararterie (LCx)

Områder som forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie

• Hos høyredominante (90 %) forsyner LCx «bare» lateralveggen (basalt og midtre del) og deler av venstre atrium. Dette området er ofte «stumt» på standard 12-avlednings EKG fordi det ligger langt bak på thorax.
• Hos venstredominante (10 %) forsyner LCx også hele den inferiore veggen (via PDA).

Okklusjon i venstre cirkumfleksarterie

LCx-okklusjoner er de som oftest overses («missed MI») fordi standard EKG har dårlig dekning av den posterolaterale veggen.

Isolert lateralt infarkt: ST-elevasjoner i I, aVL, V5 og V6. Ofte beskjedne elevasjoner.

Posteriort (inferobasalt) infarkt: Hvis LCX forsyner bakveggen, vil okklusjon gi et posteriort infarkt. Direkte tegn er ST-elevasjon i de bakre avledningene V7-V9.

På et standard 12-avlednings EKG må man se etter resiproke forandringer i V1-V3:

• Horisontale ST-senkninger i V1-V3.
• Høye, brede R-bølger i V1-V2 (R-bølge > S-bølge, eller R-bølge > 0.04s).
• Positive, høye T-bølger i V1-V2.

Tommelfingerregel: ST-senkning i V1-V3 skal betraktes som posteriort infarkt (STEMI) inntil det motsatte er bevist, spesielt hvis pasienten har brystsmerter. Man bør alltid koble opp V7-V9.

Okklusjon i venstre hovedkransarterie (LMCA)

Okklusjon eller kritisk stenose i venstre hovedstamme (LMCA) er en medisinsk krise med svært høy mortalitet («widow maker»), da det stopper blodtilførselen til ca. 75 % av venstre ventrikkel (både LAD- og LCx-territoriet).

EKG-kriterier for LMCA-okklusjon/stenose

En total okklusjon av LMCA fører ofte til brå hjertestans. Pasienter som når sykehuset har ofte en subtotal stenose eller god kollateral sirkulasjon. Det klassiske EKG-mønsteret er:

• Utbredte ST-senkninger i mange avledninger (typisk I, II, V4-V6).
• ST-elevasjon i aVR.

Viktig huskeregel: Hvis ST-elevasjonen i aVR er ≥ ST-elevasjonen i V1 (aVR ≥ V1), er dette sterkt suspekt på hovedstammestenose. Hvis ST-elevasjonen i aVR < V1, er det mer sannsynlig en proksimal LAD-okklusjon.

Avledning aVR er den eneste avledningen som «ser» direkte inn i hulrommet til venstre ventrikkel fra høyre skulder, og reflekterer iskemien i basale septum. Ved brystsmerter og diffus ST-senkning bør blikket alltid rettes mot aVR!