Bruk av EKG til å lokalisere hjerteinfarkt og koronar okklusjon

Det er klinisk viktig å lokalisere hjerteinfarkt og iskemi, samt å identifisere den okkluderte koronararterien og lokaliseringen av okklusjonen. Som diskutert nedenfor, kan denne informasjonen bidra til å diagnostisere iskemi og infarkt og gi veiledning om egnede behandlingsstrategier. For eksempel kan administrering av nitroglyserin for å lindre iskemiske brystsmerter føre til hemodynamisk kollaps hos pasienter med iskemi eller infarkt i høyre ventrikkel. Det er derfor viktig å kjenne igjen EKG-tegn på høyre ventrikkel. Slik kunnskap er verdifull for de fleste klinikere. For kardiologer – særlig intervensjonskardiologer – er denne kunnskapen av avgjørende betydning, ettersom de må være i stand til å lokalisere hvor koronararterieokklusjonen er lokalisert. Begrepet culprit – som betyr «den skyldige» – brukes for å betegne den okkluderte koronararterien. I de fleste tilfeller er det bare mulig å fastslå det iskemiske/infarktområdet (og dermed den skyldige) hvis EKG-et viser ST-elevasjoner. Det finnes imidlertid noen få karakteristiske EKG-syndromer (f.eks. Wellen’s syndrom, de Winters tegn, utbredte ST-senkninger) som peker mot venstre arteria anterior descendens (LAD) som den skyldige.

Koronararteriene: en kort oversikt

De to primære koronararteriene har sitt utspring fra aortakulen (figur 1):

• Den høyre koronararterien (RCA) har sitt utspring på høyre side av aortakulen.
• Den venstre hovedkransarterien (LMCA) har sitt utspring på venstre side av aortakulen. LMCA er kort og forgrener seg i de to arteriene som forsyner fremre og venstre side av hjertet, som følger:
  • Venstre fremre descenderende koronararterie (LAD).
  • Den venstre cirkumfleks koronararterie (LCX).

Figur 1 er viktig fordi den viser koronararteriene og deres forhold til EKG-avledningene. Legg merke til at figur 1 er et høyredominant system (dvs. at PDA forsynes fra RCA).

• LMCA = venstre hovedkransarterie (5)
• LAD = venstre fremre descenderende arterie:
  • proksimale segment (6)
  • mediale segment (7)
  • apikale segment (8)
  • første diagonale gren (D1) (9)
  • andre diagonale gren (D2) (10)
• LCX = venstre circumflex arterie
  • proksimale segment (11)
  • stump marginal gren (OM) (12)
  • distale segment (13)
  • venstre posterolaterale gren (PL) (14)
  • arteria posterior descendens (PDA) (15)
• Høyre koronararterie (RCA)
  • proksimale segment (1)
  • mediale segment (2)
  • distale segment (3)
  • arteria descendens posterior (PDA) (4)

Ytterligere koronararteriesegmenter:

• RPLB: Posterolateral gren av høyre koronararterie (16)
• Intermediær arterie (17)
• LPLB: Posterolateral gren av venstre cirkumfleksarterie (18)

Koronararteriedominans: venstredominans vs. høydedominans

Koronararterien som forsyner PDA (arteria coronaria posterior descendens), som forsyner venstre ventrikkels nedre vegg, bestemmer koronararteriedominansen (figur 1). Et høyredominant system innebærer at PDA forsynes av høyre koronararterie (RCA). Et venstredominant system innebærer at PDA forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie (LCX). Høyre-dominant system er den klart vanligste anatomien, og forekommer hos 90 % av alle individer.

Figur 2 er også viktig å studere, da den viser arterieforsyningen til ledningssystemet.

Log in to view image, video, quiz, text

Lokalisering av hjerteinfarkt eller iskemi ved hjelp av EKG: betydningen av ST-elevasjon

Det er mulig å lokalisere det iskemiske området ved hjelp av EKG hvis det er ST-segmentforhøyninger. Årsaken til at ST-segmentene er indikative for det iskemiske området, har blitt diskutert (les ST-T-forandringer ved iskemi). Kort fortalt gjenspeiler de EKG-avledningene som viser ST-segmentforhøyninger, det iskemiske området. ST-segmentforhøyninger i avledningene V3-V4 er derfor forårsaket av transmural iskemi lokalisert i venstre ventrikkels fremre vegg. ST-segmenthevninger i avledning II, aVF og III skyldes transmural iskemi lokalisert i venstre ventrikkels inferiore vegg. Tabell 1 viser en oversikt over forholdet mellom avledninger med ST-elevasjoner og iskemisk område. En uttømmende diskusjon følger nedenfor.

Tabell 1: Lokalisering av iskemisk område ved ST-elevasjonsinfarkt (STEMI/STE-ACS)

Lokalisering av det iskemiske området ved NSTE-ACS/NSTEMI er mye vanskeligere fordi avledninger med ST-segmentsenkninger ikke gjenspeiler det iskemiske området. Den elektrofysiologiske forklaringen på dette er diskutert tidligere (les ST-T-forandringer ved iskemi). ST-segmentdepresjoner i avledning V3-V4 betyr altså ikke nødvendigvis at iskemien er lokalisert til fremre vegg. Derfor er det vanlig å si at ST-segmentdepresjoner (så vel som T-bølgeinversjoner) ikke kan brukes til å lokalisere det iskemiske området. Det finnes to bemerkelsesverdige unntak fra denne regelen, nemlig Wellen’s syndrom og de Winters tegn, som begge er forårsaket av proksimale okklusjoner i LAD og dermed forårsaker iskemi/infarkt i fremre vegg.

Merk at diskusjonen så langt bare gjelder venstre ventrikkel. Spesifiseringen av iskemi-/infarktområdet refererer til veggene i venstre ventrikkel. Uttrykket anteriort in farkt innebærer for eksempel infarkt i venstre ventrikkels fremre vegg. Tilsvarende innebærer inferiort infarkt infarkt i venstre ventrikkels inferiore vegg. Høyre ventrikkelinfarkt er uvanlig (det forekommer hvis okklusjonen er lokalisert i den proksimale RCA). Figur 3 viser veggene i venstre ventrikkel og EKG-avledningene som reflekterer disse veggene.

Log in to view image, video, quiz, text

Okklusjon i høyre koronararterie (RCA)

Områder som forsynes av høyre koronararterie

• Høyre koronararterie forsyner hele høyre hjertekammer via høyre arteria marginalis (r. marginalis dx).
• Hos 90 % av alle individer avgir høyre koronararterie arteria posterior descendens (PDA), som forsyner den nedre veggen i venstre hjertekammer. Når RCA avgir PDA, kalles anatomien et høyredominant system (hvis Lcx avgir PDA, kalles det et venstredominant system).
• Hos pasienter med høyredominans forsyner RCA atrioventrikulærknuten (AV-knuten).
• Hos 60 % av pasientene avgir høyre koronararterie grener til sinoatrialknuten (SA).
• Den bakre tredjedelen av septum interventricularis forsynes av høyre koronararterie.
• Arterier til bakveggen (disse arteriene forgrener seg etter høyre arteria marginalis) kan avgis fra RCA (og ellers LCx).

Okklusjon i høyre koronararterie

Okklusjon i RCA forårsaker inferiorvegginfarkt hos individer med høyredominans (dvs. hvis RCA avgir PDA, noe som er tilfelle hos 90 % av alle individer). Hvis okklusjonen skjer proksimalt, kan den påvirke blodtilførselen til høyre ventrikkel og dermed forårsake infarkt i høyre ventrikkel (dette er uvanlig). Okklusjon i RCA kan også forårsake bakveggsinfarkt. Nærmere informasjon følger.

Infarkt ibakre vegg gir ST-elevasjon i avledning II, III og aVF. ST-elevasjonen er størst i avledning III, og i de fleste tilfellene er det reciprokke ST-segmentdepresjoner i avledning aVL og I.

Inferiort og posteriort (inferobasalt) infarkt – Bakveggsinfarkt oppstår hvis arteriene som forsyner bakveggen er affisert. Dette forårsaker ST-segmenthevninger i avledning II, III, aVF, V7, V8 og V9. Gjensidige ST-segmentsenkninger ses i V1-V3, aVL og I. Det er vanlig at V1-V3 viser uvanlig høye R-bølger og positive T-bølger ved bakveggsinfarkt (dette er gjensidige endringer til henholdsvis posteriore Q-bølger og T-bølgeinversjoner).

Log in to view image, video, quiz, text

Inferiort infarkt og høyre ventrikkelinfarkt – Ingen av standardavledningene i 12-avlednings-EKG-et er egnet til å fange opp skadestrømmene som oppstår i høyre ventrikkel. Det er en vanlig misforståelse at V1 og V2 registrerer aktiviteten i høyre ventrikkel (V1 og V2 observerer primært den elektriske aktiviteten i interventrikkelseptum). V1 og V2 kan imidlertid av og til vise ST-segmentforhøyninger under høyre ventrikkelinfarkt (forhøyningene skal være høyere i V1). For å verifisere et høyre ventrikkelinfarkt må man koble til de høyresidige brystavledningene (V3R, V4R, V5R og V6R, som viser ST-elevasjoner). Siden infarkt i høyre ventrikkel påvirker behandlingsalternativene, anbefales det at disse høyresidige thoraxavledningene brukes hvis det er mistanke om høyre ventrikkelinfarkt. Vær oppmerksom på at ST-elevasjonene ved høyre ventrikkelinfarkt har mye kortere varighet enn ved infarkt i venstre ventrikkel (fordi høyre ventrikkelvegg er mye tynnere enn den venstre, og infarktet derfor fullføres raskere).

Okklusjon i venstre fremre descenderende koronararterie (LAD)

Områder som forsynes av venstre fremre descenderende koronararterie

• LAD forsyner de fremre to tredjedelene av septum interventricularis (dette området kalles det anteroseptale området).
• LAD forsyner den store anterosuperiore veggen (ofte kalt den fremre veggen) og den apikale delen av den laterale veggen.
• LAD kan strekke seg til den inferiore veggen og forsyne dens mest apikale område (dette området kalles det inferoapikale området ). Av og til er LAD svært langt og forsyner en betydelig del av den nedre veggen; denne typen LAD kalles wrap-around L AD (fordi den vikler seg rundt apex).

Okklusjon i venstre arteria anterior descendens

Okklusjon i LAD forårsaker fremre infarkt. EKG-forandringer og infarktets utbredelse avhenger i stor grad av hvor okklusjonen er lokalisert. Jo mer proksimalt okklusjonen er, desto større er infarktet og desto mer uttalte EKG-forandringer. ST-elevasjoner kan være til stede i avledning V1-V6, og ofte aVL, I (de to sistnevnte kan være påvirket fordi diagonalene fra LAD forsyner den apikale delen av lateralveggen). Det er så godt som alltid reciprokke ST-senkninger i III og aVF.

Proksimalokklusjon i LAD – Proksimal okklusjon i LAD forårsaker massivt infarkt som involverer de basale delene, anterosuperiore vegg, lateralvegg og interventrikulær septum. Jo mer proksimal okklusjonen er, desto flere avledninger viser ST-segmentheving. Okklusjon proksimalt for den første septum- og diagonalgrenen forårsaker ST-segmenthevninger i V1-V4, aVL og I, samt reciprokke ST-segmentdepresjoner i II, III, aVF, -aVR og, ofte, V5 (av og til V6). Et nytt høyre grenblokk er vanlig. Okklusjon mellom første septal og første diagonal skåner vanligvis interventrikkelseptum (fravær av ST-segmentheving i V1).

Distal okklusjon i LAD –Okklusjon dist alt for første diagonal og første septal vil skåne de basale delene av den fremre veggen. ST-vektoren vil peke mer nedover. ST-segmentforhøyninger sees i V2-V6. Det er ingen ST-elevasjoner i V1, I eller aVL, og ingen reciprokke ST-segmentdepresjoner i II, III, aVF og -aVR.

Okklusjon i et langt LAD («wrap around L AD») – Hvis LAD er svært langt og forsyner en betydelig del av den inferiore veggen, kan okklusjon forårsake inferiore ST-segmenthevninger. Dermed kan en svært distal okklusjon i LAD være noe villedende.

Bemerkelsesverdig – Okklusjon i første diagonal kan forårsake ST-elevasjoner i aVL og I, uten andre bemerkelsesverdige ST-elevasjoner. Okklusjon i hovedseptumgrenen kan forårsake ST-segmenthevninger i V1-V2, og reciprokke ST-segmentsenkninger i V5, V6, II, III og aVF. Det bør også bemerkes at nyere studier med magnetisk resonanstomografi har avdekket at det man tidligere trodde var et septalinfarkt (dvs. ST-segmentheving i V1-V2), ser ut til å være et apikalt infarkt.

Okklusjon i venstre cirkumfleks koronararterie (LCx)

Områder som forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie

• Hos 90 % av alle individer er koronarsirkulasjonen høydedominant, noe som betyr at PDA forsynes av RCA. Hos disse personene forsyner LCx bare de basale og midtre delene av den posterolaterale veggen. Som vi har vært inne på tidligere, er denne delen av venstre ventrikkel vanskelig å fange opp med de konvensjonelle avledningene i 12-avlednings-EKG.
• Hos 10 % av pasientene er koronarsirkulasjonen venstredominant, noe som betyr at PDA avledes fra LCx. LCx forsyner dermed den nedre veggen hos 10 % av alle individer.
• LCx forsyner AV-knuten hos 10 % av alle individer.

Okklusjon i venstre cirkumfleksarterie

Posteriort (posterolateralt, inferobasalt ) infarkt – Hvis LCX bare forsyner den posterolaterale veggen, vil okklusjon føre til posterolateralt infarkt (også omtalt som posteriort eller inferobasalt infarkt). EKG-forandringene ligner dem man ser ved posteriort infarkt på grunn av okklusjon i RCA, nemlig ST-segmenthevninger i V7-V9 og reciprokke ST-segmentsenkninger i V1-V3, sammen med høye R-bølger og positive T-bølger i de samme avledningene (V1-V3).

Inferoposteriort infarkt – Hvis LCx avgir PDA, vil okklusjon også forårsakeinferiort infarkt, og dermed ST-segmenthevninger i II, III og aVF (av og til også i aVL, I, men sjelden V5-V6).

Okklusjon i venstre hovedkransarterie (LMCA)

Fordi LMCA er utspringet til LAD og LCX, vil okklusjon føre til et massivt infarkt, med svært dårlig prognose. Man bør mistenke okklusjon i LMCA hvis det er ST-elevasjoner i de fleste EKG-avledninger (hos personer med venstredominans vil det inkludere inferiore vegg).