Venstre grenblokk (LBBB)

Venstre grenblokk (LBBB) skyldes en anatomisk eller funksjonell svekkelse av venstre grenblokk (LBB), noe som fører til en blokkering av elektrisk impulsledning gjennom denne bunten. Følgelig oppnås depolarisering av venstre ventrikkel ved at impulser sprer seg fra høyre ventrikkel. Den elektriske impulsen vil forplante seg gjennom venstre ventrikkel helt eller delvis utenfor det spesialiserte ledningssystemet. Denne langsommere overledningen resulterer i en forlenget QRS-varighet. De definerende trekkene ved LBBB inkluderer en QRS-varighet på ≥0,12 sekunder, en dyp og bred S-bølge i avledning V1 og V2 og en bred, hakket R-bølge i avledning V5 og V6. Figur 1 (25 mm/s) illustrerer forskjellene mellom normal ledning, venstre grenblokk (LBBB) og høyre grenblokk (RBBB).

Figur 2 viser 12-avlednings-EKG som viser høyre og venstre grenblokk.

Log in to view image, video, quiz, text

Det kardiale ledningssystemet

Hjertets ledningssystem sørger for rask og synkronisert spredning av depolarisering, noe som er avgjørende for koordinert og effektiv atrie- og ventrikkelaktivitet. Overledningssystemet omfatter sinoatrialknuten (SA-knuten), atrioventrikulærknuten (AV-knuten), His-bunten, buntgrenene (venstre og høyre buntgren) og purkinjefibrene. Ledningssystemet sørger for rask spredning av depolariseringen til de kontraktile cellene. Figur 3 illustrerer komponentene i ledningssystemet og dets tidsmessige forhold til EKG-bølgeformene. Hjertesyklusen begynner i sinusknuten (sinoatrialknuten), der depolarisering skjer ved hjelp av automatikk (se Hjertets elektrofysiologi). Den elektriske impulsen forplanter seg gjennom atriene via de internodale banene og Bachmanns bunt, og når til slutt atrioventrikulærknuten (AV-knuten). Her forsinkes overledningen en kort stund for å tillate tilstrekkelig ventrikkelfylling. Impulsen går deretter gjennom His-bunten, som deler seg i en venstre buntgren (LBB) og en høyre buntgren (RBB). Den venstre buntgrenen deler seg videre i anteriore og posteriore fascikler. Buntgrenene og fasciklene spiller en avgjørende rolle i spredningen av impulsen gjennom ventriklene. Dysfunksjon i buntgrenene eller fasciklene vil resultere i karakteristiske EKG-forandringer.

EKG-kriterier for venstre grenblokk (LBBB)

Diagnosen venstre grenblokk er relativt enkel å stille. Kjennetegnet på LBBB er forlenget QRS-varighet. En QRS-varighet på 120 ms (0,12 s) eller mer er nødvendig for å diagnostisere et komplett venstre grenblokk. I tillegg til forlenget QRS-varighet kjennetegnes LBBB av dype og brede S-bølger i avledning V1 og V2 og brede, ofte hakkede, R-bølger i V5 og V6. Sekundære ST-T-forandringer forekommer alltid ved LBBB. Følgende EKG-kriterier og -karakteristika brukes for å diagnostisere LBBB:

• QRS-varighet ≥0,12 sekunder.
• Avledning V1-V2: dyp og bred S-bølge. Den lille r-bølgen mangler eller er mindre enn normalt; hvis den mangler, vises et QS-kompleks i V1 og av og til V2, men sjelden i V3. S-bølgen i V1 kan være hakket og ligne bokstaven W.
• Avledning V5-V6: Bred, fullstendig positiv og ofte hakket R-bølge.
• Avledning I og aVL: Likner på V5 og V6.
• ST-T-forandringer: Venstresidige avledninger (V5, V6, I og aVL) viser T-bølgeinversjoner og ST-segmentsenkninger. V1-V3 viser ST-segmentheving og positive T-bølger. ST-segmenthevingen overstiger sjelden 5 mm.

Figur 4 illustrerer de karakteristiske trekkene ved RBBB og LBBB.

Log in to view image, video, quiz, text

Elektrofysiologi ved venstre grenblokk (LBBB)

Ventrikulær depolarisering begynner normalt i septum interventricularis, som mottar Purkinje-fibre fra venstre grenbunt. Derfor begynner depolariseringen av septum i venstre side og utvikler seg mot høyre side. Depolarisering av septum genererer de små r-bølgene som observeres i avledning V1 og V2, samt de små q-bølgene som observeres i avledning V5 og V6, ofte omtalt som «septale q-bølger». Disse normale mønstrene er illustrert i figur 5.

Ved venstre grenblokk skjer depolarisering av septum via impulser som sprer seg fra høyre ventrikkel. Følgelig blir de små r-bølgene i V1-V2 og de små q-bølgene i V5-V6 enten redusert eller forsvinner. Depolariseringen fortsetter langsomt mot venstre ventrikkels frie vegg, og vektoren er kontinuerlig rettet mot venstre. Dette forårsaker en bred S-bølge i V1-V2 (referert til som QS-kompleks hvis r-bølgen er fraværende) og en bred og hakket R-bølge i V5-V6.

På grunn av den unormale depolarisasjonssekvensen i venstre ventrikkel ved LBBB er repolariseringsprosessen også unormal, noe som fører til sekundære ST-T-forandringer som blir tydelige. Ved LBBB forventes det at ST-segmentdepresjoner og T-bølgeinversjoner finnes i venstresidige avledninger (V5, V6, I og aVL). Samtidig viser V1-V3 typisk ST-segmentheving og store S-bølger.

Elektrisk akse ved venstre grenblokk (LBBB)

Den elektriske aksen kan være uforandret eller avvike til venstre eller (sjelden) til høyre. Avvik mot venstre akse tyder på et uttalt venstre grenblokk.

Kliniske implikasjoner av venstre grenblokk (LBBB)

Venstre grenblokk er alltid et patologisk funn. Det påvirker venstre ventrikkels kontraktilitet (systolisk funksjon) og er assosiert med ugunstige kardiovaskulære utfall. LBBB er sterkt assosiert med hypertensjon, venstre ventrikkelhypertrofi, aortastenose, aortaregurgitasjon, myokarditt, iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt og kardiomyopati. Framingham Heart Study viste at venstre grenblokk var forbundet med syv ganger så stor risiko for hjertesvikt, to ganger så stor risiko for koronarsykdom og en betydelig høyere risiko for å utvikle høyre ventrikkelhypertrofi (Schneider et al.). Venstre grenblokk er sjelden hos yngre personer.

Diagnostisering av akutt myokardiskemi og infarkt hos pasienter med venstre grenblokk (LBBB)

Ved LBBB er aktiveringen av venstre ventrikkel avhengig av elektriske impulser som sprer seg fra høyre ventrikkel, noe som fører til langsom og unormal depolarisering av venstre ventrikkel. Denne unormale depolariseringen gir et atypisk QRS-kompleks (omtalt tidligere). I tillegg resulterer den unormale repolariseringen i sekundære ST-T-forandringer, inkludert ST-elevasjoner i avledningene V1-V3, ST-depresjoner i avledningene V4, V5, V6, aVL og I, samt inverterte T-bølger i avledninger som viser ST-depresjoner. Disse ST-T-forandringene er normale og forventede funn ved LBBB. Den underliggende elektriske forstyrrelsen og de tilhørende sekundære ST-T-forandringene utgjør imidlertid en betydelig utfordring når det gjelder å diagnostisere akutt iskemi. Gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) og American College of Cardiology (ACC) fraråder bruk av standard EKG-kriterier for diagnostisering av akutt hjerteinfarkt i nærvær av LBBB. Figur 6 viser typiske ST-segmenthevninger og ST-segmentsenkninger observert hos en asymptomatisk pasient med LBBB.

Log in to view image, video, quiz, text

Det er tre grunner til at LBBB kompliserer vurderingen av pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt:

1. Venstre grenblokk (LBBB) kan etterligne akutt STEMI, da det ofte viser seg med lignende EKG-forandringer, inkludert ST-segmenthevninger, ST-segmentsenkninger og T-bølgeinversjoner. Disse overlappende trekkene fører ofte til forveksling mellom LBBB og akutt STEMI.
2. LBBB kan maskere (skjule) pågående myokardiskemi: LBBB forårsaker en uttalt forstyrrelse av ventrikulær repolarisering, noe som vanligvis hindrer andre ST-T-forandringer (for eksempel de som skyldes iskemi) i å komme til uttrykk på EKG. Derfor er iskemiske ST-T-forandringer (ST-elevasjoner, ST-sænkninger, T-bølgeforandringer) vanligvis skjult i forbindelse med LBBB. En pasient med akutt STEMI kan derfor vise et normalt LBBB-mønster.
3. LBBB kan være forårsaket av iskemi/infarkt: Et akutt hjerteinfarkt (særlig fremre STEMI) kan forårsake LBBB. Et akutt hjerteinfarkt kan derfor resultere i LBBB, som da skjuler de iskemiske ST-T-forandringene på EKG.

Oppsummert kan LBBB oppstå som følge av, etterligne eller skjule akutt myokardiskemi og -infarkt, noe som byr på betydelige diagnostiske utfordringer. Dette fikk forskere til å undersøke pasienter med LBBB og mistanke om akutt hjerteinfarkt (AMI) ved å henvise dem til akutt reperfusjonsbehandling, som på den tiden tilsvarte fibrinolyse (Wilner et al.). Funnene deres viste at en betydelig andel av disse pasientene hadde komplette koronararterieokklusjoner og opplevde bedre resultater når de ble behandlet som akutte STEMI-tilfeller.

I nesten to tiår anbefalte europeiske og nordamerikanske retningslinjer at pasienter med symptomer på myokardiskemi og ny (eller antatt ny) LBBB skulle behandles som pasienter med akutt STEMI. Stadig mer dokumentasjon viste imidlertid at denne tilnærmingen resulterte i et uakseptabelt høyt antall unødvendige angiografier. Derfor anbefaler retningslinjene nå at ny (eller antatt ny) LBBB ikke bør brukes isolert som et diagnostisk kriterium for akutt hjerteinfarkt (O’Gara et al.). I stedet bør pasienter med sterk klinisk mistanke om pågående myokardiskemi – uavhengig av EKG – behandles på samme måte som pasienter med klart STEMI. Denne tilnærmingen gjelder særlig for pasienter som forblir symptomatiske til tross for initial medisinsk behandling, er hemodynamisk ustabile eller utvikler vedvarende ventrikulære arytmier. På samme måte anbefaler retningslinjene fra 2023 fra European Society of Cardiology (ESC) å behandle pasienter med LBBB eller RBBB og tegn eller symptomer som sterkt tyder på pågående myokardiskemi, som pasienter med definitiv STEMI, uavhengig av om grenblokk var dokumentert tidligere (Byrne et al.).

Sgarbossa-kriterier for diagnostisering av akutt iskemi ved LBBB

Det er foreslått flere EKG-kriterier for å diagnostisere akutt myokardiskemi og infarkt i forbindelse med LBBB. De mest nyttige kriteriene er Sgarbossa-kriteriene (Neeland et al.). Disse kriteriene er oppsummert i figur 7. For en detaljert diskusjon, se LBBB og akutt hjerteinfarkt. Oppsummert kan man si at ingen av de eksisterende kriteriene har tilstrekkelig sensitivitet til å påvise akutt hjerteinfarkt på en pålitelig måte. Evaluering av symptomer, hemodynamisk status og andre tegn på iskemi er av betydelig større verdi når det gjelder å ta behandlingsbeslutninger.

Log in to view image, video, quiz, text

Venstre ventrikkelhypertrofi og venstre grenblokk

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) kjennetegnes av en økning i venstre ventrikkels masse. Denne økte muskelmassen kan resultere i noe forlenget depolarisering og repolarisering, noe som fører til en mildt økt QRS-varighet, men den når vanligvis ikke opp i eller overstiger 0,12 sekunder. QRS-morfologien ved venstre ventrikkelhypertrofi kan også ligne på den ved venstre grenblokk (særlig inkomplett venstre grenblokk). Det er vanligvis lett å skille de to fra hverandre. Ved hypertrofi er de septale q-bølgene (V5, V6, aVL og I) bevart (eller forsterket), og QRS-komplekset har en svært stor amplitude. Ved venstre grenblokk er QRS-varigheten minst 0,12 sekunder. LBBB og LVH kan selvfølgelig følge hverandre.

Log in to view image, video, quiz, text

Inkomplett venstre grenblokk (LBBB)

Inkomplett venstre grenblokk er mindre vanlig enn den komplette formen. Ved denne tilstanden er overledningen gjennom venstre grenbunt bevart, men skjer med redusert kapasitet sammenlignet med en normal grenbunt. Dermed skjer den initiale depolariseringen av venstre ventrikkel via impulser som sprer seg fra høyre ventrikkel, men etter en stund passerer impulsen blokkeringen i venstre grenblokk og utfører den gjenværende ventrikulære depolariseringen normalt. Derfor ligner det initiale QRS-komplekset på venstre grenblokk, men QRS-varigheten er < 0,12 sekunder. Inkomplette venstre grenblokk har en tendens til å utvikle seg til komplette grenblokk.

• QRS-varighet >0,10 og <0,12 sekunder.
• R-bølgetopptid ≥0,06 sekunder i V5, V6.
• Fravær av normal septal q-bølge i V5, V6, I og aVL.
• Hakket oppadstigende del av R-bølgen i V5, V6, aVL og I.