Ledningsforstyrrelser forårsaket av myokardiskemi og -infarkt

Bradykardi og ledningsforstyrrelser, som grenblokk, fascikulært blokk og AV-blokk, er vanlige ved myokardiskemi og hjerteinfarkt. Disse tilstandene kan ses som tegn på iskemi, og det er derfor viktig å kjenne til dem. For å forstå de ulike komplikasjonene i forbindelse med iskemi/infarkt i ledningssystemet fullt ut, må man kjenne til den vaskulære forsyningen til disse komponentene. Figur 1 viser alle relevante deler av ledningssystemet og deres blodforsyningskilde.

Arteriell blodforsyning av ledningssystemet

Figur 1 viser komponentene i ledningssystemet og den arterielle blodforsyningen. Den første tredjedelen av den høyre grenbunten løper i endokardiet, nær ventrikkelhulen, og den kan til en viss grad motta oksygen fra blodet i ventrikkelhulen. Deretter går den høyre grenbunten dypere inn i myokardiet, hvor omtrent en tredjedel av dens lengde ligger. Deretter løper den nærmere endokardiet, igjen i den siste tredjedelen. Den høyre buntgrenen avgir ingen purkinjefibre i løpet av sitt løp gjennom interventrikulærseptum. Den begynner å forgrene seg ved den fremre papillarmuskelens utspring. Interventrikulærseptum får purkinjefibre fra den venstre buntgrenen.

Koronararteriedominans

Koronararterien som forsyner PDA (arteria coronaria posterior descendens), som forsyner venstre hjertekammers nedre vegg, bestemmer koronararteriedominansen. Et høyredominant system innebærer at PDA forsynes av høyre koronararterie (RCA). Et venstredominant system innebærer at PDA forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie (LCX). Høyredominant system er den klart vanligste anatomien, og forekommer hos 90 % av alle individer.

Log in to view image, video, quiz, text

Forgreningsblokk

Forgreningsblokk kan være forårsaket av iskemi/infarkt. Et nytt grenblokk hos en pasient med ubehag i brystet er en sterk indikasjon på pågående iskemi/infarkt. Blant alle pasienter med akutt hjerteinfarkt er forekomsten av høyre og venstre grenblokk på ankomst-EKG henholdsvis 6 % og 7 %. En del av disse pasientene har et nytt grenblokk, noe som i tilfelle av venstre grenblokk bør føre til at klinikeren aktiverer kateteriseringslaboratoriet (omtalt i Venstre grenblokk og iskemi/infarkt). Studier viser at personer med akutt hjerteinfarkt som ikke viser grenblokk på ankomst-EKG-et, i de fleste tilfeller ikke vil utvikle grenblokk i løpet av sykehusoppholdet.

Som vi har diskutert tidligere, gjør tilstedeværelsen av grenblokk det vanskeligere å tolke iskemi, noe som forklarer hvorfor personer med grenblokk behandles suboptimalt (med hensyn til evidensbaserte medikamenter og bruk av PCI), sammenlignet med personer uten grenblokk. Personer med grenblokk har dessuten dårligere overlevelse enn personer med intakte grenblokk.

Personer med iskemisk hjertesykdom (eller hjerteinfarkt) som har høyre grenblokk, har vanligvis også et fascikulært blokk. Denne tilstanden omtales som bifascikulært blokk. Det er mest sannsynlig at den fremre fascikkelen er defekt fordi den er mest følsom for myokardiskemi. Merk at isolerte fascikulære blokker er uvanlige ved akutt hjerteinfarkt.

Venstre grenblokk (LBBB)

Venstre grenblokk og iskemi/infarkt har blitt diskutert tidligere.

Høyre grenblokk (RBBB)

Høyre grenblokk påvirker hovedsakelig den terminale delen av QRS-komplekset, noe som resulterer i en andre R-bølge (referert til som R’) i V1-V3 og en bred og dyp S-bølge i V5-V6. Høyre grenblokk påvirker imidlertid bare depolariseringen av høyre ventrikkel; venstre ventrikkel vil bli depolarisert, og derfor kan infarktkriterier for QRS-komplekset (patologiske Q-bølger) anvendes ved tilstedeværelse av høyre grenblokk.

Høyre grenblokk vil også forårsake sekundære ST-T-forandringer i avledning V1-V3, men disse kreftene er ikke sterke nok til å maskere iskemiske ST-T-forandringer som stammer fra venstre ventrikkel (fordi den har sterkere elektriske potensialer). De klassiske EKG-forandringene (og EKG-kriteriene) som ses ved STE-ACS/STEMI og NSTE-ACS/NSTEMI, gjelder også ved tilstedeværelse av høyre grenblokk. EKG-tolkning av iskemi kan derfor foregå som vanlig ved tilstedeværelse av høyre grenblokk.

Man bør også være oppmerksom på pseudonormalisering av T-bølgeinversjoner (dvs. at kjente T-bølgeinversjoner er blitt «normale»). Dette er et tegn på iskemi hvis det forekommer i V1-V3.

Som nevnt ovenfor er høyre grenblokk ofte ledsaget av et fascikulært blokk. I de aller fleste tilfeller er det den fremre fascikkelen som er defekt ved iskemi/infarkt. Dette gir Q-bølger i V2-V3, men disse Q-bølgene er vanligvis små og når ikke opp til kriteriene for patologiske Q-bølger.

Interessant nok rapporterte Widimsky et al (European Heart Journal, 2014) at nytt høyre grenblokk (med eller uten fascikulært blokk) kan være en like sterk prediktor for akutt okklusjon som venstre grenblokk. De påviste også at dødeligheten på sykehus for pasienter med nytt høyre grenblokk var minst like høy som for pasienter med nytt venstre grenblokk. Forfatterne foreslo at nytt høyre grenblokk bør tillegges samme betydning som nytt venstre grenblokk.

Atrioventrikulære (AV) blokker og bradykardi (bradyarytmi)

Disse ledningsdefektene oppstår ved iskemi/infarkt på grunn av ubalanse i det autonome nervesystemet (midlertidig autonom dysfunksjon er vanlig ved hjerteinfarkt) eller som en direkte følge av iskemi/infarkt. Det er viktig å merke seg at ledningsdefekter forårsaket av iskemi/infarkt i inferiorveggen i de aller fleste tilfeller er forbigående, mens ledningsdefekter forårsaket av infarkt i anteriorveggen har en tendens til å bli permanente. Det finnes ingen data om forskjeller i forekomsten av disse ledningsdefektene ved NSTE-ACS/NSTEMI og STE-ACS/STEMI. Omtrent 7 % av pasientene med NSTE-ACS/NSTEMI utvikler imidlertid høygradig AV-blokk (andregrads AV-blokk eller høyere).

Ledningsforstyrrelser forårsaket av iskemi/infarkt i inferiorveggen

Ledningsforstyrrelser kan oppstå hvor som helst mellom iskemiutbruddet og noen dager etter at infarktet er avsluttet. Sinusbradykardi forekommer hos opptil 40 % av pasientene med iskemi/infarkt i inferiorveggen. AV-blokk er også vanlig. Både sinusbradykardi og AV-blokk skyldes vanligvis autonom ubalanse, nærmere bestemt økt vagal tonus. Dette fenomenet forekommer bare ved iskemi/infarkt i inferiorveggen. Det er viktig å merke seg at sinusbradykardi og AV-blokk som skyldes økt vagal tonus, er reversible og vanligvis forsvinner i løpet av en uke. Administrering av atropin vil øke hjertefrekvensen (dvs. iskemi/infarkt i underveggen er følsom for atropin).

AV-blokk kan også være forårsaket av ødem eller akkumulering av adenosin i AV-systemet. Denne typen AV-blokk oppstår vanligvis subakutt (etter 24 timer) og forsvinner også spontant. Det er typisk at denne typen AV-blokk viser en gradvis normalisering fra tredjegrads AV-blokk til annengrads til førstegrads og til slutt til normal AV-ledning. Denne typen AV-blokk er imidlertid ikke følsom for atropin.

Høygrads AV-blokk (andregrads AV-blokk type 2 eller tredjegrads AV-blokk) forekommer hos 10 % av pasientene med inferior iskemi/infarkt. Ledningsdefekten er vanligvis lokalisert i AV-knuten, noe som betyr at det vanligvis oppstår en fluktrytme distalt for defekten. Escape-rytmer som genereres proksimalt for forgreningen av His-bunten, vil ha normalt QRS-kompleks (QRS-varighet < 0,12 s), mens de som oppstår distalt for forgreningen, vil ha brede QRS-komplekser.

AV-blokk ved iskemi/infarkt i inferiorveggen fører sjelden til sirkulasjonsforstyrrelser (med mindre ejeksjonsfraksjonen ikke er betydelig redusert). Dessuten forsvinner de aller fleste AV-blokk som skyldes iskemi/infarkt i underveggen spontant i løpet av en uke.

Tabell 1. Ledningsdefekter ved iskemi/infarkt i inferiorveggen

Ledningsforstyrrelser forårsaket av iskemi/infarkt i fremre vegg

Ledningsforstyrrelser forårsaket av fremre vegginfarkt skyldes nekrose og er dermed ikke reversible. Årsaken er nesten alltid okklusjon i LAD (venstre fremre descenderende koronararterie), noe som resulterer i nekrose av interventrikulær septum. AV-blokk ved anteriort infarkt skyldes nekrose i His-bunten, og derfor har en eventuell fluktrytme som regel brede QRS-komplekser (oftest med høyre grenbuntmønster). Forlenget PR-intervall er svært vanlig.

Andregrads AV-blokk ved anteriort infarkt er vanligvis Mobitz type II. Omfattende septumnekrose kan resultere i tredjegrads AV-blokk. Utvikling av tredjegrads AV-blokk innledes vanligvis med et nytt høyre grenblokk med venstre- eller høyreakseavvik. Dette bør varsle klinikeren om risikoen for tredjegrads AV-blokk. Høyre grenblokk forårsaket av septalinfarkt er vanligvis forbundet med Q-bølge i V1 (QR-kompleks). Fordi både høyre grenbunt og fremre fascikel får blodforsyning fra de proksimale septalgrenene av LAD, er det vanlig med en kombinasjon av høyre grenbuntblokk og fremre fascikelblokk (dvs. bifascikulært blokk) ved fremre vegginfarkt. Kombinasjonen av høyre grenblokk og bakre fascikulærblokk er mye mindre vanlig. Spesielt bifascikulært blokk øker risikoen for tredjegrads AV-blokk markant. Risikoen er spesielt høy hvis det samtidig foreligger et førstegrads AV-blokk (dette omtales ofte som trifascikulært blokk); i slike tilfeller vil det som oftest være behov for en permanent pacemaker.

Forveggsinfarkter med tredjegrads AV-blokk er forbundet med svært høy dødelighet. Noen studier har rapportert opptil 80 % dødelighet.