Kronotrop inkompetanse: manglende evne til å øke hjertefrekvensen tilstrekkelig

Kronotrop inkompetanse (CI) defineres som hjertets manglende evne til å øke frekvensen i samsvar med økt metabolsk behov, og er en uavhengig prediktor for total dødelighet og kardiovaskulær dødelighet. Tilstanden medfører ofte betydelig redusert funksjonskapasitet og er svært vanlig blant pasienter med hjertesvikt. Mekanismene ved hjertesvikt er sammensatte; paradoksalt nok kan betablokkere øke den kronotrope kompetansen (bedre utnyttelse av pulsreserven) hos pasienter med hjertesvikt over tid gjennom oppregulering av beta-reseptorer og bedret hemodynamikk, til tross for at medikamentet akutt har en negativ kronotrop effekt.

Hos personer som ikke lider av hjertesvikt, kan iatrogen kronotrop inkompetanse være forårsaket av negativt kronotrope medikamenter som betablokkere, kalsiumblokkere (verapamil/diltiazem), amiodaron eller digitalis. Utover medikamentelle årsaker er sinusknutedysfunksjon (SND) og autonom dysfunksjon de vanligste årsakene. Det er viktig å skille mellom ekte CI og fysiologisk tilpasning hos godt trente individer.

Definisjon av kronotrop inkompetanse: forventet alder for maksimal hjertefrekvens

Kronotrop inkompetanse defineres tradisjonelt som manglende evne til å nå 80 % av forventet maksimal hjertefrekvens (aldersjustert) ved maksimal belastning. Det finnes imidlertid flere definisjoner, og for spesialister er det viktig å være klar over begrensningene ved den enkle «220 minus alder»-formelen, som har et betydelig standardavvik (+/- 10–12 slag/min). En mer presis vurdering oppnås ved å beregne kronotrop indeks (CRI), som tar hensyn til pasientens hvilepuls og dermed pulsreserven.

For å fastslå diagnosen er det nødvendig å utføre en arbeidsbelastningstest (AKG eller CPET), der det er grunnleggende viktig at pasienten yter maksimalt (respirasjonsutvekslingsratio, RER > 1,10 ved ergospirometri styrker validiteten). For å avgjøre om det foreligger kronotrop inkompetanse ved bruk av pulsreserve-metoden, trenger man alder, hvilepuls og oppnådd makspuls. Følgende ligning brukes for å beregne utnyttelsen av pulsreserven:

Telleren representerer den oppnådde økningen i hjertefrekvens (peak HR minus hvilepuls), mens nevneren representerer den potensielle maksimale økningen (forventet maks puls minus hvilepuls). Dette gir et forholdstall som beskriver hvor stor andel av pulsreserven pasienten faktisk utnytter. En kronotrop indeks < 0,80 (80 %) indikerer kronotrop inkompetanse.

Det er viktig å merke seg at hos pasienter som behandles med betablokkere, er de tradisjonelle grensene ikke direkte anvendbare. Hos disse pasientene kan en øvre grense for hjertefrekvens på < 100 slag/minutt eller en kronotrop indeks < 0,62 (Wilkoff-modellen) indikere inkompetanse, avhengig av dosering og etterlevelse.

Patofysiologi og kliniske korrelater

Patofysiologien bak kronotrop inkompetanse er ofte multifaktoriell. Hos pasienter med sinusknutedysfunksjon (Sick Sinus Syndrome) skyldes det ofte degenerative endringer i sinusknuten eller atriet. Ved hjertesvikt ser man ofte en nedregulering av beta-1-reseptorer og en frakobling av reseptorene fra intracellulære signalveier, kombinert med økt sympatisk aktivitet i hvile som reduserer den tilgjengelige pulsreserven.

Autonom nevropati, særlig hos pasienter med diabetes mellitus, er en annen viktig mekanisme som hindrer normal vagal tilbaketrekning og sympatisk aktivering under belastning. Klinisk manifesterer dette seg som dyspne ved anstrengelse (dyspnea d’effort) og uttalt fatigue, symptomer som ofte feilaktig tilskrives lungesykdom, alderdom eller manglende fysisk form.

Behandling av kronotrop inkompetanse

Behandlingen retter seg først mot å korrigere reversible årsaker, spesielt justering av medikamenter som demper sinusknutens funksjon. Dersom tilstanden er symptomgivende og irreversibel, er pacemakerbehandling ofte indisert.

Ved implantering av pacemaker er det avgjørende å aktivere og optimalisere frekvensrespons (Rate Response, R-funksjon). Moderne pacemakere bruker sensorer (akselerometer, minuttventilasjon (MV) eller Closed Loop Stimulation (CLS)) for å detektere fysisk eller metabolsk aktivitet og øke stimuleringsfrekvensen deretter. Optimalisering av sensorens terskelverdi og «slope» (stigningstall) er nødvendig for å gjenskape en fysiologisk pulsrespons.

Ytterligere detaljer om indikasjoner og programmering er omtalt i kapittelet Behandling av bradyarytmier.