Nevroner er svært sårbare for hypoksi og anoksi (Casas et al.). Ved hjertestans uten brystkompresjoner (dvs. hvis cerebral perfusjon opphører), starter irreversibel nevronal celledød i løpet av 5-6 minutter. Biologisk død inntreffer vanligvis i løpet av minutter etter dette; overlevelse er svært usannsynlig etter 8-10 minutter uten blodstrøm (dvs. hjertestans uten sirkulasjon). Disse estimatene bør betraktes som omtrentlige på grunn av følgende:
- Registerdata tyder på at overlevelse er mulig ved lengre perioder uten blodstrøm (Rawshani et al., Lippert et al., Gräsner et al.). Dette kan skyldes usikkerhet i registreringen av no-flow- og low-flow-tider i registrene. Usikkerheten er ofte åpenbar når man forhører vitner, tilskuere og helsepersonell.
- Personen kan ha en viss sirkulasjon til tross for sirkulasjonskollaps (f.eks. ved vedvarende ventrikkeltakykardi).
- Eksperimentell og klinisk forståelse av hypoksisk nevroncelledød stammer i stor grad fra studier av hjerneslag, som patofysiologisk sett skiller seg fra hjertestans. Ved hjerneslag begynner nevroncelledøden i den sentrale iskemiske sonen, der iskemien er mest uttalt, og strekker seg mot penumbra-sonen (det ytterste og mindre iskemiske området), som kan få oksygen fra kollaterale kar. Ved hjertestans er det ingen cerebral perfusjon, og alle nevronene er like hypoksiske.
Det er en grunnleggende forskjell mellom nevroner og myokard ved hypoksi. Myokardiet slutter å trekke seg sammen umiddelbart når det blir hypoksisk, et fenomen som kalles myokardial stunning. Dette er en beskyttende mekanisme, siden opphør av sammentrekningene fører til en markant reduksjon i cellenes metabolisme og dermed forlenger overlevelsen. Myokardial stunning begynner å normalisere seg i løpet av minutter etter at hypoksien er lindret. Det kan imidlertid ta timer eller dager før myokardets kontraktilitet er fullstendig gjenopprettet. Det er vanlig å si at hjertemuskelen motstår 20 minutter med alvorlig hypoksi før celledøden begynner. Det ser ut til at nevroner ikke er i stand til å gå over i en lignende tilstand med nedregulert metabolisme, noe som antas å forklare hvorfor nevroncelledøden begynner i løpet av 5-6 minutter (Lipton et al.).
Overlevelse ved hjertestans er svært avhengig av den initiale rytmen (første registrerte rytme). Initialrytmen er en markør for flere avgjørende hendelser og faktorer:
- Årsaken til hjertestansen:
- Støtbare rytmer (ventrikkelflimmer, pulsløs ventrikkeltakykardi) skyldes for det meste akutt myokardiskemi eller hjerteinfarkt, og i disse tilfellene er sannsynligheten for ROSC høyere sammenlignet med andre etiologier og presentasjonsformer.
- Asystole og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) har ofte andre årsaker, men ses også ved iskemi eller infarkt når tiden uten strøm eller med lav strøm er forlenget. Overlevelsen er flere ganger lavere, uavhengig av etiologi, hvis den initiale rytmen er asystole eller PEA. De fleste gjeldende protokoller for ECMO ekskluderer pasienter med asystoli eller PEA.
- Varighet av hjertestans: I tilfeller der hjertestansen skyldes myokardiskemi, hjerteinfarkt eller primære arytmier, indikerer sjokkbar rytme at hjertestansens varighet er relativt kort (eller at det er HLR av høy kvalitet). Jo lenger hjertestansen varer, desto større er sannsynligheten for at en sjokkbar rytme degenererer til asystoli eller PEA.
Nevrologisk funksjon etter hjertestans
Nevrologisk funksjon etter ROSC kan vurderes ved hjelp av flere ulike skåringssystemer. De mest brukte systemene per dags dato er CPC-score (cerebral performance category) og mRS-score (modified Ranking Score).
Cerebral prestasjonskategori (CPC-score)
Cerebral funksjon blant overlevende kan vurderes ved hjelp av den kvalitative CPC-skåren (Cerebral Performance Category). Skalaen er vist i tabell 1.
| CPC 1 | Ingen nevrologisk funksjonsnedsettelse. God cerebral funksjon uten vesentlige problemer med å håndtere dagligliv, arbeid osv. |
| CPC 2 | Moderat nevrologisk funksjonsnedsettelse. Tilstrekkelig hjernefunksjon til å klare dagliglivet. Arbeid kan kreve tilpasninger på arbeidsplassen. |
| CPC 3 | Alvorlig nevrologisk funksjonsnedsettelse. Dagliglivets aktiviteter krever støtte fra andre. Funksjonsnedsettelsen spenner fra gangvansker til lammelser og alvorlig kognitiv svikt. |
| CPC 4 | Koma eller vegetativ tilstand Vegetative pasienter kan virke våkne, men reagerer ikke på cerebrale stimuli. Spontan øyeåpning og døgnrytme kan være til stede, men det er ingen andre interaksjoner. |
| CPC 5 | Hjernedød |
Modifisert rangeringsscore
Modifisert Ranking Score (mRS) ble introdusert i 1957 av John Ranking, og modifikasjonen ble gjort i 1988 for å studere pasienter med hjerneslag/TIA (van Swieten et al.). Interratervariabiliteten er generelt god for den modifiserte rangeringsscoren, og den brukes derfor ofte i hjertestansstudier.
Den modifiserte rangeringsscoren er en 6-punkts invaliditetsskala som går fra 0 til 5 poeng (tabell 2). En pasient kan bare oppnå én poengsum i løpet av en vurdering.
| Spørsmål | Poengsum hvis svaret er Ja |
|---|---|
| Ingen gjenværende symptomer. | 0 |
| Ingen betydelig funksjonsnedsettelse. Kan utføre alle vanlige aktiviteter, til tross for noen symptomer. | 1 |
| Lett funksjonsnedsettelse. Kan ta vare på egne ting uten hjelp, men er ute av stand til å utføre alle tidligere aktiviteter. | 2 |
| Moderat funksjonsnedsettelse. Trenger noe hjelp, men kan gå uten assistanse. | 3 |
| Moderat alvorlig funksjonsnedsettelse. Kan ikke ivareta egne kroppslige behov uten hjelp, og kan ikke gå uten hjelp. | 4 |
| Alvorlig funksjonsnedsettelse. Krever konstant pleie og omsorg, sengeliggende, inkontinent. | 5 |
| Død | 6 |
Enkle prediktorer for 30-dagers overlevelse
Overlevelse etter hjertestans vurderes vanligvis ved innleggelse på sykehus, ved utskrivning fra sykehus og etter 30 dager. Det absolutte flertallet av dødsfallene skjer i løpet av én eller noen få dager, og deretter er overlevelsen høy med mindre det foreligger alvorlig komorbiditet. Overlevelse etter 30 dager korrelerer sterkt med langtidsoverlevelse. Som nevnt ovenfor er den initiale rytmen en sterk prediktor for overlevelse:
- Overlevelse etter 30 dager er 34 % hvis den initiale rytmen er ventrikkelflimmer (VF) eller pulsløs ventrikkeltakykardi.
- Overlevelse etter 30 dager er 1,5 % ved asystoli.
- Overlevelse etter 30 dager er 5,7 % ved PEA.
- Den totale overlevelsen er 11 %.
Overlevelsen avhenger også av alder, hvor hjertestansen inntreffer (overlevelsen er omtrent to ganger høyere når hjertestansen inntreffer på offentlige steder, der det er flere vitner og tilskuere), når det er et vitne til hjertestansen (overlevelsen er to til tre ganger høyere ved hjertestans der vitner er til stede), no-flow-tid, HLR-tid (low-flow-tid), responstid for ambulanse (EMS) og årsak til hjertestans.
Blant dem som overlever, har 90 % god nevrologisk funksjon (CPC-skår 1 eller 2). De resterende 10 % har moderate til alvorlige nevrologiske skader. Den lille andelen med moderate til alvorlige skader skyldes den høye dødeligheten etter ROSC når CPC-score er 3 eller høyere; bare en liten andel av disse overlever. Dette forklares med at ROSC ofte kan oppnås selv etter at fatale hjerneskader har manifestert seg, fordi myokardiet tåler lengre perioder med hypoksi.
Omtrent 50 % av pasientene som oppnår ROSC og overføres til intensivavdelingen, blir utskrevet fra sykehuset i live (Carr et al., Elliot et al., McCarthy et al.). Av dem som kommer til bevissthet igjen, kommer 70 % til bevissthet i løpet av den første dagen og 90 % i løpet av to dager. Spontan pust, motorisk aktivitet, pupillreaksjon og spontane øyebevegelser er gode prediktorer for å gjenvinne bevisstheten.
Referanser
Casas et al. NOx4-avhengig nevronal autotoksisitet og nedbrytning av BBB forklarer hjernens overlegne følsomhet for iskemisk skade. PNAS. 2017.
Carr BG, Kahn JM, Merchant RM, et al. Variabilitet mellom sykehus i dødelighet etter hjertestans. Resuscitation 2009; 80:30 -4. 27.
Elliott VJ, Rodgers DL, Brett SJ. Systematisk gjennomgang av livskvalitet og andre pasientsentrerte utfall etter overlevelse etter hjertestans. Resuscitation 2011; 82:247-56. 29.
McCarthy JJ, Carr Basson C, et al. Gjenopplivningssystemer for hjertestans utenfor sykehus: en vitenskapelig uttalelse fra American Heart Association. Sirkulasjon 2018; 137:e645-60.
Lipton P. Iskemisk celledød i hjernenevroner. Fysiologiske vurderinger 1999; 79: 1431-568.