Koronararteriesykdom (iskemisk hjertesykdom)

Koronararteriesykdom, som er synonymt med iskemisk hjertesykdom, er den vanligste formen for hjerte- og karsykdom. Den har vært den hyppigste dødsårsaken i vestlige land og høyinntektsland i mer enn et halvt århundre, og forårsaker omtrent 20 % av alle dødsfall i disse regionene. Sykeligheten og dødeligheten av koronarsykdom nådde en topp på 1970-tallet og har sunket jevnt og trutt siden da. Den markante nedgangen i mortalitet kan sannsynligvis forklares med vellykkede primærforebyggende strategier, som redusert røyking, aggressiv reduksjon av blodlipider med statiner og sofistikert behandling av høyt blodtrykk. Bedre akuttbehandling ved sykehusene, inkludert rask revaskularisering med PCI, har også bidratt betydelig. Likevel er koronarsykdom fortsatt den største dødsårsaken i de fleste regioner i verden (Tsao et al.).

The New England Journal of Medicine, 1812. Bemerkninger om angina pectoris av John Warren

Det bemerkelsesverdige faktum at paroksysmene, eller sykdommen i seg selv, utløses spesielt når man går i oppoverbakke og etter et måltid; at når de utløses, ledsages de av en følelse som truer med øyeblikkelig død hvis man fortsetter å bevege seg; og at når man stopper, avtar plagene umiddelbart eller forsvinner helt; har … … utgjort en vesentlig del av karakteren til angina pectoris.

Aterosklerose: årsaken til koronararteriesykdom

Den underliggende årsaken er aterosklerose, som er en kronisk, progressiv betennelsessykdom i arteriene. Prosessen starter ofte med dysfunksjon i endotelet (cellelaget som kler innsiden av blodårene), noe som tillater kolesterolpartikler å trenge inn i karveggen. I løpet av de siste tiårene har det blitt stadig tydeligere at aterosklerose ikke skyldes passiv avleiring av lipider i kransarterieveggene, men at det er en sykdom der immunsystemet fremkaller en aktiv betennelse i arterieveggen som respons på lipidakkumulering (særlig LDL-kolesterol). Etter hvert som betennelsen og avleiringen av lipider utvikler seg, dannes det et aterosklerotisk plakk. I senere stadier kan disse plakkene forkalkes (kalsifiseres), noe som gjør karveggen stivere.

Slike aterosklerotiske plakk begynner å bygge seg opp tidlig i barndommen, og i middelalderen har de fleste mennesker en eller annen grad av aterosklerose i kransarteriene. Avanserte aterosklerotiske plakk inneholder betennelsesceller (makrofager, T-celler), glatte muskelceller, ekstracellulær matriks, lipider og acellulært debris (nekrotisk kjerne). Samspillet mellom inflammasjon og risikofaktorer (røyking, høyt blodtrykk, hyperlipidemi, diabetes, genetikk) endrer progresjonshastigheten i det aterosklerotiske plakket. Jo mer inflammasjon og jo flere risikofaktorer, desto mer aggressiv aterosklerose. Dessuten endrer inflammasjon og risikofaktorer også risikoen for destabilisering av plakket. Aterosklerotiske plakk er sårbare og kan gå i oppløsning, noe som i siste instans kan føre til hjerteinfarkt eller død (Stone, Libby et al.).

Etter hvert som det aterosklerotiske plakket øker i størrelse, buler det ut i arterielumen og forårsaker stenose (reduksjon av arterielumen). Reduksjonen av arterielumen fører til begrensninger i blodstrømmen. Dette kan gi symptomer i situasjoner med økt arbeidsbelastning på hjertet (fysisk trening) fordi den økte arbeidsbelastningen fører til økt oksygenbehov, men stenosen begrenser volumet som kan leveres til hjertemuskelen som forsynes av den aterosklerotiske arterien. Når oksygenbehovet overstiger oksygentilførselen (blodtilførselen), oppstår det iskemi. Dette gir seg utslag i ubehag i brystet som kalles angina pectoris, men kan også manifestere seg som stum iskemi (iskemi uten smerter), spesielt hos diabetikere. Hvis den fysiske aktiviteten opphører, vil myokardets oksygenbehov gradvis avta, og symptomene forsvinner i løpet av få minutter. Stabile koronarplakk gir symptomer ved samme nivå av myokardial arbeidsbelastning (stabil angina), og symptomene forsvinner i løpet av minutter etter at aktiviteten er avsluttet. Jo større stenosen er, desto lavere myokardial arbeidsbelastning kreves for å fremkalle iskemi og symptomer.

Angina pectoris: kjennetegnet på koronarsykdom

Angina pectoris er kardinalsymptomet ved koronarsykdom. Det oppstår når myokardiet blir iskemisk på grunn av ubalanse mellom oksygentilbud og -etterspørsel. Det beskrives vanligvis som en diffus smerte over den fremre brystveggen (retrosternalt). Smerten kan oppleves som et trykk, en krampe, en brennende følelse eller en knusende tyngde. Smertene kan stråle ut i venstre arm, begge armer, nakke, kjeve, rygg eller skulder. Angina pectoris ledsages ofte av kortpustethet (dyspné), kvalme eller kaldsvette.

Klassifisering og atypiske symptomer

Hvis symptomene er forutsigbare og stabile over tid, klassifiseres tilstanden som stabil angina pectoris (kronisk koronart syndrom). Dette innebærer at koronarsykdommen er betydelig, men at plakket ikke har rupturert. Pasienter med stabil angina pectoris opplever kun angina (brystsmerter) i situasjoner med økt arbeidsbelastning på hjertemuskelen, og symptomene avtar når arbeidsbelastningen blir normal igjen. Det mest typiske scenariet er angina pectoris utløst av fysisk trening, kulde eller psykisk stress. Begge disse scenariene øker hjertefrekvensen, kontraktiliteten og dermed myokardets oksygenforbruk. Det er viktig å merke seg at ved stabil angina pectoris avtar symptomene i løpet av minutter etter hvile eller etter administrering av nitroglyserin (sublingualt).

Kjønnsforskjeller: Det er avgjørende å være klar over at kvinner, eldre og pasienter med diabetes oftere presenterer med atypiske symptomer. Hos kvinner kan angina oppleves mer som tungpust, utmattelse, kvalme eller ubehag i epigastriet, snarere enn de klassiske brystsmertene. Dette kan føre til underdiagnostisering og forsinket behandling.

Det fysiske aktivitetsnivået som utløser angina, må også ha vært stabilt i løpet av de siste ukene for å kalles stabil angina. Se Tilnærming til pasienter med brystsmerter for mer informasjon om evaluering av pasienter med brystsmerter.

Aterosklerotiske plakk er sårbare: Skader forårsaker akutt koronarsyndrom og hjerteinfarkt

Det mest alvorlige scenariet oppstår hvis det aterosklerotiske plakket skades, enten ved at det brister (ruptur) eller ved at endotelet som dekker plakket, eroderes. Dette er som regel et resultat av en intensiv betennelse i plakket («vulnerable plakk»). Som nevnt ovenfor huser plakket betennelsesceller (immunceller) som opprettholder en kronisk betennelse og skiller ut enzymer (f.eks. metalloproteinaser) som svekker den fibrøse kappen over plakket. Kronisk betennelse destabiliserer plakket og resulterer til slutt i ruptur eller erosjon.

Et skadet plakk eksponerer trombogene stoffer som befinner seg i arterieveggen (f.eks. kollagen og vevsfaktor). Slike trombogene stoffer vil umiddelbart aktivere trombocytter (blodplater) og koagulasjonsfaktorer som passerer forbi, og dette fører til dannelse av en trombe (aterotrombose; dannelse av en blodpropp i en arterie). Denne prosessen tar bare noen få minutter, eller enda kortere. Tromben okkluderer arterien enten helt eller delvis. I begge tilfeller vil den plutselige reduksjonen i arteriell blodstrøm føre til akutt myokardiskemi. Denne typen iskemi er vanligvis svært alvorlig og forårsaker vedvarende ubehag i brystet som ikke lindres av hvile, og nitroglyserin lindrer knapt smertene. Dette scenariet, der et rupturert/erodert aterosklerotisk plakk forårsaker aterotrombose med påfølgende alvorlig myokardiskemi, omtales som akutt koronarsyndrom (ACS). Se figur 1.

Akutt koronarsyndrom og hjerteinfarkt

Som nevnt ovenfor oppstår et akutt koronarsyndrom når koronar blodgjennomstrømning reduseres plutselig og alvorlig på grunn av aterotrombose. Hjertemuskelen som forsynes av den okkluderte arterien, vil umiddelbart bli iskemisk. Hvis blodstrømmen ikke gjenopprettes raskt, vil det iskemiske området gjennomgå et infarkt (nekrose) som fører til irreversibel celledød.

Diagnosen hjerteinfarkt stilles ved hjelp av symptomer, EKG-forandringer og stigning i hjertespesifikke biomarkører, primært troponiner. Troponiner lekker ut av døde hjerteceller og kan måles i blodet. Høysensitive troponin-analyser gjør det mulig å oppdage selv små skader svært tidlig.

Infarktet begynner i det mest iskemiske området (subendokard), og derfra vil det gradvis utvide seg utover mot epikard. Hvis arterien er fullstendig okkludert (dvs. ingen gjennomstrømning gjennom arterien), vil alt iskemisk myokard være dødt i løpet av 2 til 12 timer («time is muscle»). Størrelsen på det iskemiske/nekrotiske området korrelerer sterkt med risikoen for hjertesvikt, maligne ventrikulære arytmier og andre komplikasjoner. Risikoen for maligne ventrikulære arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer) er høyest i den hyperakutte fasen (den første timen) og er hovedårsaken til plutselig hjertedød før ankomst til sykehus. Fordi de fleste pasienter venter med å oppsøke legehjelp, dør de som dør av akutt hjerteinfarkt, som regel utenfor sykehuset. Dette betyr også at bare det å komme til sykehuset i live indikerer en betraktelig bedre prognose.

Risikofaktorer for koronarsykdom og akutt hjerteinfarkt

Risikofaktorer for koronarsykdom er et av de områdene det forskes mest intensivt på innen medisin. Tusenvis av studier, fra genomforskning til landsomfattende epidemiologiske studier, har belyst risikofaktorer for koronarsykdom. INTERHEART-studien fortjener spesiell omtale fordi den ble gjennomført i 52 land, inkludert alle verdensdeler. INTERHEART-studien viste at mer enn 90 % av den totale risikoen for å utvikle akutt hjerteinfarkt kunne forklares av ni enkle, modifiserbare risikofaktorer. Dette gjaldt for menn og kvinner i alle 52 land. Av dette følger at det store flertallet av alle hjerteinfarkt potensielt kan forebygges ved å sette inn tiltak mot disse risikofaktorene. INTERHEART-studien kom med ganske oppsiktsvekkende nyheter, ettersom man tidligere hadde trodd at bare 50 % av risikoen kunne endres. Så godt som alle studier har vist at de viktigste risikofaktorene er høye blodlipider (hyperlipidemi), røyking, høyt blodtrykk og diabetes. Andre viktige risikofaktorer er bukfedme, psykososialt stress, lavt fysisk aktivitetsnivå, lavt inntak av frukt og grønnsaker osv. Det er viktig å merke seg at hyperlipidemi (noen ganger kalt dyslipidemi) og røyking alene utgjør ca. 66 % av den tilskrivbare risikoen for hjerteinfarkt.

Tabell 1: Risikofaktorer for akutt hjerteinfarkt (INTERHEART-studien)

RISIKOFAKTOR	RELATIV RISIKO
Høye blodlipider	3.25
Nåværende røyking	2.87
Diabetes	2.37
Hypertensjon	1.91
Abdominal fedme	1.62
Psykososialt stress	2.67
Daglig inntak av grønnsaker og frukt	0.7
Fysisk trening	0.86
Inntak av alkohol	0.91

Hvordan tallene skal tolkes: F.eks. er høye blodlipider forbundet med en relativ risiko på 3,25, noe som innebærer at det å ha høye blodlipider, sammenlignet med å ha normale blodlipider, er forbundet med 3,25 ganger så stor risiko for akutt hjerteinfarkt.

Høye blodlipider (hyperlipidemi) fortjener spesiell omtale siden tilstanden er svært vanlig og lett å behandle. Som det fremgår av tabell 1, er hyperlipidemi forbundet med 3,25 ganger så stor risiko for akutt hjerteinfarkt. Faktisk er alle nivåer av blodlipider forbundet med risiko for hjerteinfarkt; det finnes ingen nedre «trygg» grense for LDL. Jo lavere lipidnivåene er, desto lavere er risikoen for hjerteinfarkt. Merk at blodlipider faktisk transporteres i lipoproteinkomplekser, som er store sfæriske komplekser bestående av lipider og proteiner. Lipoproteiner måles for å evaluere blodlipidnivåene. Det finnes mange typer lipoproteiner, for eksempel LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, VLDL-kolesterol osv. LDL-kolesterol (lipoprotein med lav tetthet) er det viktigste lipoproteinet; jo høyere LDL-kolesterol, desto mer aggressiv er den aterosklerotiske prosessen. Nyere retningslinjer vektlegger også Lipoprotein(a) [Lp(a)], som er en genetisk bestemt risikofaktor som bør måles minst én gang i livet hos alle voksne.

Kroppsmasseindeks (BMI) er ikke like sterkt forbundet med risikoen for akutt hjerteinfarkt, sammenlignet med bukfedme (midjeomkrets). Psykososialt stress (økonomisk stress, stress på arbeidsplassen, depresjon, stress i hjemmet) kan sammenlignes med hypertensjon og abdominal fedme i risiko. Røykere har 2,87 ganger så stor risiko for hjerteinfarkt sammenlignet med ikke-røykere. Røyking av én til fem sigaretter per dag øker risikoen for infarkt med 40 %. Røyking av 20 sigaretter per dag øker risikoen med 400 % (dvs. 4 ganger så stor risiko sammenlignet med ikke-røykere).

Konklusjonen er at de aller fleste hjerteinfarkt kan forebygges. Mer enn 90 % av risikoen kan forklares med modifiserbare risikofaktorer. Så godt som alle risikofaktorer kan behandles med evidensbaserte, billige og lett tilgjengelige medikamenter samt livsstilsendringer.

EKG ved iskemisk hjertesykdom

EKG er et uvurderlig verktøy ved akutt og kronisk myokardiskemi. Optimal bruk av EKG vil gi informasjon om diagnose, prognose og egnet behandling. Ved akutt iskemi vil EKG også gi informasjon om iskemiens utbredelse, lokalisering og tidsforløp. Dette er ganske oppsiktsvekkende med tanke på at en EKG-registrering er svært rimelig og tilgjengelig overalt.

Fordi iskemi først og fremst påvirker myokardets repolarisering, vil det føre til endringer i ST-segmentet og T-bølgen (samlet omtalt som ST-T-forandringer). De klassiske ST-T-forandringene er ST-segmentdepresjon (senkning), ST-segmentheving (elevasjon), T-bølgeinversjon (dvs. negative T-bølger) og utflating av T-bølgene eller T-bølger med økt amplitude (hyperakutte T-bølger). Merk at ST-senkninger, ST-elevasjoner og T-bølgeinversjoner absolutt ikke er spesifikke for myokardiskemi (de kan sees ved venstre ventrikkelhypertrofi, grenblokk m.m.). I forbindelse med akutt ubehag i brystet tyder imidlertid disse ST-T-forandringene sterkt på myokardiskemi. Nøye undersøkelse av morfologien til ST-T-forandringene fører vanligvis til en definitiv diagnose. Vær også oppmerksom på at EKG-et kan vise én eller flere av disse ST-T-forandringene samtidig.

Infarkt påvirker derimot myokardets depolarisering (døde myokardceller depolariserer ikke), noe som påvirker QRS-komplekset. Det mest karakteristiske funnet ved et gjennomgått, større infarkt er unormalt store Q-bølger (såkalte patologiske Q-bølger). Andre vanlige funn er redusert R-bølgeamplitude (på grunn av tap av levedyktig myokard) og fragmenterte eller hakkede QRS-komplekser.

EKG-forandringer ved myokardiskemi og -infarkt vil bli diskutert i detalj i egne artikler.

Bruk av EKG for å klassifisere stadier av koronarsykdom

EKG brukes i alle faser av koronarsykdom for å klassifisere tilstanden. EKG brukes særlig til å veilede behandlingen av pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS). EKG-karakteristika (ST-T-forandringer, QRS-forandringer, kriterier osv. ) ved iskemi og infarkt er avgjørende for om pasienten skal sendes direkte til akutt invasiv behandling eller ikke. Foreløpig vil vi bare nevne følgende:

1. Stabil koronarsykdom (stabil angina pectoris) gir ofte ingen ST-T-forandringer i hvile. Et normalt hvile-EKG utelukker derfor ikke alvorlig koronarsykdom. For å avdekke iskemiske ST-T-forandringer må pasienten ofte gjennomgå en belastningstest (Arbeids-EKG). Hensikten med anstrengelsestesten er å fremprovosere iskemi (ST-T-forandringer) mens EKG-et utføres, selv om bildediagnostikk i dag ofte foretrekkes fremfor arbeids-EKG alene.
2. Hvis en person med stabil koronarsykdom viser QRS-forandringer (patologiske Q-bølger, fragmentert QRS, redusert R-bølgeamplitude), tyder det sterkt på et tidligere gjennomgått hjerteinfarkt (som kanskje var stumt/asymptomatisk).
3. Ved akutt koronarsyndrom brukes EKG-et til å klassifisere syndromet i STE-ACS og NSTE-ACS. Denne inndelingen er grunnleggende fordi den påvirker håndteringen og den umiddelbare behandlingen.
   • STE-ACS (akutt koronarsyndrom med ST-elevasjon): Akutt koronarsyndrom med vedvarende ST-elevasjon på EKG klassifiseres som STE-ACS. Dette indikerer en total okklusjon av en kransarterie som krever umiddelbar åpning (revaskularisering). Så godt som alle disse pasientene vil utvikle hjerteinfarkt, som da klassifiseres som STEMI (ST-elevasjonsinfarkt).
   • NSTE-ACS ( akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon): Akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon på EKG (kan vise ST-senkning eller T-inversjon) klassifiseres som NSTE-ACS. Hvis pasienten utvikler celleskade (troponinstigning), klassifiseres tilstanden som NSTEMI (myokardinfarkt uten ST-elevasjon). Hvis pasienten ikke utvikler infarkt (ingen troponinstigning), klassifiseres tilstanden som ustabil angina.

Diagnostisk utredning og behandling

Ved mistanke om koronarsykdom er det ikke nok med kun symptombeskrivelse og EKG. Moderne kardiologi benytter avanserte billeddannende metoder for å stille en nøyaktig diagnose og planlegge behandling.

Utredning av stabil koronarsykdom

I henhold til gjeldende europeiske retningslinjer (ESC) er billeddiagnostikk sentralt:

• CT Koronarangiografi (CT-koronar): Dette er nå ofte førstevalget ved utredning av stabil angina hos pasienter med lav til moderat sannsynlighet for sykdom. Det er en ikke-invasiv røntgenundersøkelse som gir en detaljert fremstilling av kransarteriene og eventuelle stenoser.
• Invasiv koronarangiografi: Gjøres ved høy sannsynlighet for alvorlig sykdom, eller hvis CT viser betydelige innsnevringer. Her føres et kateter inn via håndleddet (arteria radialis) til hjertet, og kontrastvæske sprøytes direkte inn i kransarteriene. Dette gir «gullstandard»-bilder og mulighet for umiddelbar behandling (PCI).
• Funksjonstesting: Stress-ekkokardiografi eller myokardscintigrafi kan brukes for å se om stenoser faktisk gir iskemi under belastning.

Behandlingsprinsipper

Behandlingen av koronarsykdom hviler på tre pilarer:

1. Livsstilsintervensjon: Røykeslutt, hjertevennlig kosthold (Middelhavskost), regelmessig fysisk aktivitet og vektreduksjon.
2. Medikamentell behandling:
   • Platedempende behandling: Acetylsalisylsyre (Albyl-E) forhindrer blodproppdannelse.
   • Statiner: Senker LDL-kolesterol aggressivt for å stabilisere plakk og forhindre progresjon.
   • Antianginøse midler: Betablokkere, kalsiumblokkere og nitrater brukes for å redusere symptomer og hjertets arbeidsbelastning.
3. Revaskularisering (Utblokking eller operasjon):
   • PCI (Percutan Coronary Intervention): Utblokking av trange partier med ballong og innsetting av metallnett (stent) for å holde åren åpen.
   • CABG (Coronary Artery Bypass Grafting): Åpen hjertekirurgi der man lager omkjøringsveier (bypass) forbi de tette partiene ved hjelp av vener fra benet eller arterier fra brystveggen.

Det perfekte stormscenarioet: Hvorfor skjer infarkt akkurat nå?

Selv om de fleste voksne i høyinntektsland har en viss grad av aterosklerose, er den årlige forekomsten av akutt koronarsyndrom bare 0,2 til 1,0 % hos personer som er 40 år eller eldre. Den årlige risikoen for å utvikle akutt koronarsyndrom er derfor svært liten for den enkelte. Studier viser at de fleste plakkskader (rupturer, erosjoner) faktisk ikke fører til akutt koronarsyndrom, selv om de forårsaker lokal trombose. Det er interessant å merke seg at plakkskader og påfølgende trombose ser ut til å være ganske vanlige hendelser som for det meste forløper asymptomatisk (uten symptomer). Disse små, klinisk stumme hendelsene bidrar til at plakket vokser trinnvis over tid.

Mye forskning tyder på at et klinisk akutt koronarsyndrom bare oppstår hvis plakkskadene sammenfaller med et tidspunkt der blodet er «høy-koagulabelt» – det vil si at de pro-trombogene faktorene dominerer over de blodproppløsende (fibrinolytiske) systemene. Eksempler på faktorer som tipper denne balansen er høye nivåer av sirkulerende katekolaminer (stresshormoner), høy trombocyttreaktivitet, systemisk inflammasjon (f.eks. ved influensa eller annen infeksjon), og økt viskositet i blodet. Disse faktorene varierer i løpet av døgnet. Studier viser at det er en døgnvariasjon i aktiviteten til koagulasjonsfaktorene og trombocyttene, slik at blodets tendens til å levre seg er høyere om morgenen. Man antar at dette forklarer hvorfor forekomsten av akutt hjerteinfarkt er høyest i morgentimene. Balansen mellom protrombogene og protrombolytiske faktorer varierer altså fra minutt til minutt («det perfekte stormscenario»).

Man kan spørre seg om graden av stenose er en risikofaktor for akutt koronarsyndrom. Paradoksalt nok oppstår mange hjerteinfarkt i områder der det tidligere bare var moderat stenose (mindre enn 50-70 % obstruksjon). Dette skyldes at de mindre plakkene ofte er mykere, mer lipidrike og mer utsatt for ruptur enn de harde, forkalkede og trange stenosene som gir stabil angina. Det er imidlertid helt klart at inflammasjonsnivået i plakket er avgjørende. Jo større inflammasjon (uavhengig av plakkvolum), desto større er risikoen for ruptur og utvikling av akutt koronarsyndrom.

Av alle akutte koronarsyndromer er plakkruptur årsak til 60-75 %, mens plakkerosjon er årsak til 35-40 %. Graden av aterosklerose varierer sterkt blant personer som utvikler akutt koronarsyndrom. Omtrent 5-10 % har sykdom i venstre hovedkransarterie (LMCA) (dvs. stenose), 20 % har sykdom i ett kar, 30 % har sykdom i to kar og 40 % har sykdom i tre kar.

---

Referanser

Arbab-Zadeh et al: Acute Coronary Events; Circulation 2012

Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI , et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Sirkulasjon 2022; 145: e153-639.

Stone PH, Libby P, Boden WE. Grunnleggende patobiologi ved koronar aterosklerose og kliniske implikasjoner for behandling av kronisk iskemisk hjertesykdom – The Plaque Hypothesis: En narrativ gjennomgang. JAMA Cardiol 2023; 8: 192.

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41:407-477.