Rytmer som oppstår i nærheten av atrioventrikulærknuten: junksjonal rytme (fluktrytme) og junksjonal takykardi

I denne artikkelen vil du lære om rytmer som oppstår i, eller i nærheten av, atrioventrikulærknuten (AV-knuten). Den vanligste rytmen som oppstår i AV-knuten, er junksjonal rytme, som også kan kalles junksjonal escape-rytme. Junksjonal takykardi er mindre vanlig. Grunnleggende kunnskap om arytmier og hjertets automatikk vil lette forståelsen av denne artikkelen.

Som omtalt i kapittel 1 har atrioventrikulærknuten ingen automatikk, det vil si at den ikke utløser spontane aksjonspotensialer, i hvert fall ikke under normale omstendigheter. Det hender imidlertid at det utløses impulser i atrioventrikulærknuten eller i celler i nærheten av knuten. Følgende må bemerkes:

• Det finnes celler med ren automatikk rundt atrioventrikulærknuten. Disse cellene er i stand til å depolarisere spontant (dvs. de har automatikk) og kan derfor fungere som latente pacemakere (som blir aktive når atrielle impulser ikke når frem til atrioventrikulærknuten).
• Cellene i selve atrioventrikulærknuten kan begynne å sende ut impulser under patologiske omstendigheter, som for eksempel ved iskemi.

I begge tilfellene som er nevnt ovenfor, vil impulsen ha sitt utspring i overgangen mellom forkamrene og hjertekamrene, og det er grunnen til at ektopiske slag og ektopiske rytmer som har sitt utspring der, omtales som junksjonsslag og junksjonsrytmer. Atriene vil aktiveres i motsatt retning, og derfor vil P-bølgen være retrograd. I de fleste tilfeller er P-bølgen ikke synlig fordi atriene og ventriklene depolariseres samtidig når impulsene sendes ut fra junksjonsområdet, og ventrikkeldepolariseringen (QRS) dominerer EKG-et. Hvis atriene aktiveres før ventriklene, vil en retrograd P-bølge være synlig i avledning II, III og aVF før QRS-komplekset. Hvis ventriklene aktiveres før atriene, vil en retrograd P-bølge (avledning II, III og aVF) sees etter QRS-komplekset.

Junksjonsslag og junksjonsrytme

Junksjonalrytme kan oppstå i følgende situasjoner:

• Hvis den normale sinusimpulsen forsvinner (f.eks. sinusarrest), kan celler rundt atrioventrikulærknuten avgi impulser. Færre enn tre påfølgende slag omtales som junksjonsslag (også kalt junksjonsfluktslag). Tre eller flere sammenhengende junksjonsslag omtales som junksjonsrytme (også kalt junksjonsfluktrytme). Junksjonal escape-rytme er en regelmessig rytme med en frekvens på rundt 40-60 slag per minutt. Ved sinusarrest (eller andre situasjoner der atrielle impulser ikke når frem til atrioventrikulærknuten), kan junctional escape-rytme være livreddende.
• Ved komplett hjerteblokk (tredjegrads AV-blokk) kan blokkeringen være lokalisert hvor som helst mellom atrioventrikulærknuten og forgreningen av His-bunten. Hvis det finnes celler (med automatikk) distalt for blokkeringen, kan det oppstå en fluktrytme i disse cellene. Tenk for eksempel på et komplett blokk lokalisert i atrioventrikulærknuten. I et slikt scenario vil celler i His-bunten (som har automatikk) ikke nås av atrieimpulsen og dermed begynne å utlede aksjonspotensialer og en fluktrytme. Dette vil også manifestere seg som en junctional escape-rytme på EKG-et. Overflate-EKG-frekvensen kan ikke skille mellom fluktrytmer som har sitt utspring nær atrioventrikulærknuten, og de som har sitt utspring i His-bunten.
• Veltrente idrettsutøvere kan ha svært høy vagal tonus, noe som senker automatikken i sinusknuten til et punkt der celler i AV-overgangen etablerer en escape-rytme. Dette er asymptomatisk og godartet.

EKG-kriterier for junksjonal rytme

• Regelmessig ventrikulær rytme med frekvens 40-60 slag per minutt.
• Retrograd P-bølge før eller etter QRS, eller ingen synlig P-bølge.
• QRS-komplekset er vanligvis normalt, med mindre det samtidig foreligger intraventrikulære ledningsforstyrrelser.

Figur 1 (nedenfor) viser to EKG-er med en junctional escape-rytme.

Log in to view image, video, quiz, text

Behandling av junksjonelle slag og rytme

Symptomatisk junksjonsrytme behandles med atropin. Doser og alternativer er de samme som ved behandling av bradykardi generelt.

Junksjonell takykardi

Junksjonal takykardi skyldes unormal automatikk i atrioventrikulærknuten, celler i nærheten av atrioventrikulærknuten eller celler i His-bunten. Det er svært sjeldent hos voksne og eldre, men er relativt vanlig hos barn. Når det forekommer hos voksne og eldre, kalles det nonparoksysmal junksjonal takykardi (NPJT), mens det kalles junksjonal ektopisk takykardi (JET) hos barn.

NPJT forårsakes av iskemi, overdosering av digoksin, overdosering av teofyllin, katekolaminer, elektrolyttforstyrrelser og perimyokarditt.

Som for de andre junksjonsslagene og -rytmene er P-bølgen retrograd (eller usynlig). Hvis junksjonsimpulsen ikke ledes retrogradt, kan atriene imidlertid kjøre en uavhengig rytme; dette kalles atrioventrikulær dissosiasjon (AV-dissosiasjon) fordi atrie- og ventrikkelrytmen er dissosiert fra hverandre. Denne typen AV-dissosiasjon er lett å skille fra AV-dissosiasjon på grunn av tredjegrads AV-blokk, fordi atrierytmen er høyere enn ventrikkelrytmen ved tredjegrads AV-blokk, mens det motsatte er tilfelle i dette scenariet.

Det kan være svært vanskelig å skille junksjonal takykardi fra AVNRT.

Behandling av junksjonal takykardi

Det primære målet er å behandle den underliggende årsaken og/eller eliminere provokative medikamenter. Elektrisk kardioversjon er ineffektivt og bør unngås (elektrisk kardioversjon kan være proarytmogen hos pasienter som står på digoksin). Hvis arytmiens genese er ukjent, eller hvis arytmien vedvarer etter fjerning av medikamenter, anbefales det at amiodaron, betablokkere eller kalsiumkanalblokkere forsøkes, i den rekkefølgen.