Hjerter for gode til å dø
I 1961 publiserte Journal of the American Medical Association (JAMA) en artikkel med tittelen Hearts too good todie (JAMA, 1961). Til sammen 500 tilfeller av dødelig hjerteinfarkt ble undersøkt. Forfatterne rapporterte at 60-70 % av alle tilfellene ikke hadde noen hjerteinfarktsykdom eller akutt koronarsyndrom. Flertallet av ofrene var faktisk friske og døde på tragisk vis av en plutselig og tilfeldig elektrisk hendelse. Her følger et utdrag fra artikkelen:
[…] Av hver tiende av disse ofrene viste hjertet hos seks eller syv ingen nylig sykdom i kransarteriene eller i hjertemuskelen. Med andre ord er hjertet i dag anatomisk sett det samme som det var i går, bortsett fra at det utviklet seg en elektrisk ladning som fikk hjertet til å fibrillere. Denne elektriske faktoren kom og drepte og forsvant og ble ikke funnet i det døde hjertet. Dødsårsaken hos disse ofrene kan ikke forklares ut fra sykelig anatomi. Dette er ikke en ny erfaring verken for patologen eller indremedisineren. At det er noe som mangler i vår forståelse av denne problematikken, viser seg når døden inntreffer etter at offeret er «friskmeldt» og uten dødsårsaksforklaring […]
Å redde hjerter som er for gode til å dø, er målet med hjerte-lungeredning (HLR).
Plutselig hjertestans og død
Hjertestans er dødsmekanismen for de fleste sykdommer og tilstander, også for tilstander som ikke er kardiovaskulære. En hjertestans kan være forventet eller uventet. Den vanligste årsaken til hjertestans er hjerte- og karsykdommer. Plutselig, uventet hjertestans er årsak til 50 % av alle dødsfall som skyldes hjerte- og karsykdommer. Omtrent 50 % av disse dødsfallene er den første manifestasjonen av hjerte- og karsykdom. Plutselig hjertestans står dessuten for 50 % av alle tapte leveår på grunn av hjerte- og karsykdommer (Myerburg et al.). Plutselig, uventet hjertestans er dødsmekanismen for omtrent halvparten av alle personer med hjertesvikt (Packer et al.) og 30 % av personer med diabetes (Cavallari et al.).
Organisatoriske utfordringer ved hjertestans
Optimal håndtering av plutselig hjertestans krever omfattende innsats og ressurser, alt fra kontinuerlig opplæring av lekfolk i lokalsamfunnet til etablering av avansert postresuscitasjonsbehandling. Siden majoriteten av alle plutselige hjertestanstilfeller inntreffer utenfor sykehus, omfatter behandlingskjeden lekfolk, nødsentral, ambulanse, ambulansepersonell (politi, brannvesen, redningstjeneste), akuttmottak, intensivavdeling (ICU), koronaravdeling (CCU), vanlige avdelinger og rehabiliteringsinstitusjoner. Avhengig av årsaken til hjertestansen kan andre enheter være kritiske (f.eks. traumeenhet). Nøye og evidensbasert planlegging på samfunnsnivå (f.eks. HLR-opplæringsprogrammer) og lokalt nivå (f.eks. ambulanseprotokoller, sykehusprotokoller osv.) er nødvendig for å forbedre resultatene ved hjertestans utenfor sykehus (OHCA) og hjertestans på sykehus (IHCA).
Igangsetting eller avbrytelse av HLR
Ved uventet hjertestans hos en person som har en viss sannsynlighet for å overleve, bør hjerte-lungeredning (HLR) startes. Hvis hjertestans er en forventet konsekvens av et sykdomsforløp (f.eks. uhelbredelig kreft, terminal hjertesvikt osv.), skal HLR ikke startes. HLR skal heller ikke startes hvis det er åpenbart at overlevelse er umulig. Begrepet «ikke forsøk HLR» (DNA-HLR) beskriver omstendigheter og tilstander der HLR bør avstås for å unngå nytteløse forsøk eller å utsette personen (og de pårørende) for uønskede inngrep. Under de stressende omstendighetene rundt en plutselig hjertestans kan det dessverre oppstå usikkerhet med hensyn til no-flow-tid, low-flow-tid, pasientpreferanser og pasientbakgrunn, og beslutningen om å starte HLR er ofte tvetydig. Siden risikoen ved å forsøke HLR er ekstremt lav og de potensielt katastrofale konsekvensene av å unnlate å forsøke HLR er så store, blir HLR ofte igangsatt hos personer som er biologisk døde eller som ikke bør forsøkes gjenopplivet. Slike HLR-forsøk avbrytes ofte tidlig, og igangsetting av HLR gir ekstra tid til overveielse. Fordi myokardnekrose (hjerteinfarkt) inntreffer senere enn hjerneinfarkt (20 minutter vs. 4 minutter), kan forgjeves gjenopplivningsforsøk indusere elektrisk hjerteaktivitet til tross for manifest biologisk død (hjernedød). Slik hjerteaktivitet opphører i løpet av minutter etter avsluttet ventilasjon.
Tid er nevroner
Betydningen av tid kan ikke overvurderes ved hjertestans. Umiddelbar HLR er avgjørende for å redde personen. HLR bør startes så snart det er mistanke om hjertestans. Personer med hjertestans utenfor sykehus skal transporteres umiddelbart til sykehus med uavbrutt HLR. Overlevelsen ved OHCA varierer fra 3 % til 20 %; de store regionale forskjellene forklares med variasjoner i kriteriene for å starte HLR, forskjeller i inklusjonskriterier i ulike studier/registre og usikkerhet på grunn av små utvalg i enkelte land. Medianalderen ved OHCA er 66 år, og 66 % av alle tilfeller er menn (Gräsner et al.). Median tid til HLR er 1 minutt ved IHCA, mens forsinkelsen til ambulanse/EMS ankommer ved OHCA har doblet seg fra 5 minutter til 11 minutter mellom 1990 og 2021 (Jerkeman et al.).
Ventrikulære arytmier
Ventrikulær takykardi (VT) er relativt vanlig hos personer med strukturell hjertesykdom (f.eks. hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom osv.). Selv om de fleste VT-er avsluttes spontant, kan raske VT-er (særlig hos personer med dysfunksjon i venstre ventrikkel) føre til synkope og kardiovaskulær kollaps. Koronarperfusjonen vil da bli betydelig redusert, noe som fører til at VT-en utvikler seg til ventrikkelflimmer (VF) og hjertestans. Det er svært usannsynlig at denne tilstanden forsvinner spontant.
Paroksysmal ventrikkelflimmer (VF) kan også forekomme i ulike situasjoner (f.eks. ved avansert hjertesvikt, ved akutt myokardiskemi osv.). Selv om noen få sekunders VF kan være asymptomatisk, er risikoen for hjertestans svært høy, og det er svært usannsynlig at VF som resulterer i hjertestans, går over av seg selv.
Døden (biologisk død) inntreffer i løpet av minutter (5-6 minutter) etter hjertestans med mindre HLR startes umiddelbart. Øyeblikkelig og effektiv HLR kan generere 20-25 % av normal hjerteminuttvolum, noe som er nok til å utsette fatale hjerneskader i flere minutter inntil ROSC kan oppnås.
Nye behandlingsmetoder: ECMO
ECMO kan potensielt være livreddende for en svært selektert undergruppe av pasienter. ECMO-alarmer aktiveres med protokoller prehospitalt eller på sykehuset. Det er foreslått og evaluert flere litt forskjellige ECMO-kriterier, som varierer noe med hensyn til grenser for alder, no-flow-tid, low-flow-tid, initial rytme, tid til ECMO-kanylering osv. Kjerneprinsippene er imidlertid om tilstanden er potensielt reversibel, og om langtidsprognosen er god. Hensikten med ECMO er å skape tid til at definitive tiltak kan tre i kraft eller igangsettes. Det vitenskapelige grunnlaget for bruk av ECMO ved hjertestans er tvetydig (Suverein et al.). Omtrent 20 % av pasientene som får ECMO, overlever hjertestans utenfor sykehus (Nolan et al.).
Kontinuerlig opplæring og forberedelse
Alle fagpersoner og helsesystemer som håndterer pasienter med hjertestans, bør gjennomgå kontinuerlig HLR-opplæring og evaluering av hjertestansprotokoller og -prestasjoner. Resultatene bør evalueres ved hjelp av validerte resultatmål, for eksempel 30-dagers overlevelse, cerebral ytelse blant overlevende, overlevelse til utskrivning fra sykehus, tid til HLR startes, tid til ambulansepersonell ankommer og tid til første defibrillering.
Referanser
Araz Rawshani, Johan Herlitz. Årsrapport fra det svenske hjerte-lungeredningsregisteret (SCRR).