Intraventrikulær ledningsforsinkelse: grenblokker og fascikulære blokker

Leksjon Progress

0% Complete

Intraventrikulær ledningsforsinkelse (defekt): konstellasjoner av grenblokker og fascikulære blokker (hemiblokker)

Dette kapittelet omhandler intraventrikulære ledningsforsinkelser (defekter), som er forårsaket av funksjonelle eller anatomiske defekter i komponentene i det intraventrikulære ledningssystemet. Fordi ledningssystemet er avgjørende for rask og synkronisert aktivering av ventriklene, vil ledningsdefekter vanligvis føre til unormal ventrikkelaktivering (dvs. sammentrekning). Betydningen av dette vil avhenge av hvor alvorlig ledningsdefekten er og hvilken ventrikkel som er rammet. Generelt er en ledningsfeil i venstre ventrikkel mer betydningsfull sammenlignet med en defekt som påvirker høyre ventrikkel. Dette skyldes at venstre ventrikkel pumper mot større motstand, og enhver forstyrrelse i ventrikkelaktiveringen vil redusere effektiviteten av pumpefunksjonen. De primære EKG-manifestasjonene av ledningsdefekter er forlengede QRS-komplekser og endret QRS-utseende. Disse begrepene vil bli diskutert i detalj i denne og de påfølgende artiklene. Merk at begrepene intraventrikulær ledningsforsinkelse og intraventrikulær ledningsdefekt brukes om hverandre.

Normal og unormal intraventrikulær impulsledning

Det intraventrikulære ledningssystemet består av His-Purkinje-systemet. Mer presist består dette systemet av His-bunten, venstre og høyre buntgren og fasciklene i venstre buntgren (figur 1). Interventrikulærseptum får Purkinje-fibre fra venstre grenbunt. Den høyre buntgrenen avgir ingen purkinjefibre under passasjen gjennom septum. Purkinjefibrene forgrener seg fra den høyre buntgrenen på nivå med utspringet til den fremre papillarmuskelen. Et nettverk av purkinjefibre springer ut fra buntgrenene og fasciklene og sprer seg gjennom ventrikkelendokardiet. Impulsledningen gjennom Purkinje-nettverket er svært rask (4 m/s), noe som gjør at størstedelen av ventrikkelens myokard depolariseres omtrent samtidig.

Figur 1 viser komponentene i ledningssystemet. Legg merke til at ledningsdefekter i atrioventrikulærknuten (AV-knuten) og His-bunten er omtalt i forrige kapittel. I dette kapittelet diskuteres ledningsdefekter i grenbuntene og i fasciklene.

Figure 1. Components of the ventricular conduction system and the temporal association between the ECG and impulse transmission through the heart. An intranventricular conduction delay may occur whenever any of the main components of the conduction system is dysfunctional. — Figur 1. Komponenter i det ventrikulære overledningssystemet og den tidsmessige sammenhengen mellom EKG og impulsoverføring gjennom hjertet. En intraventrikulær ledningsforsinkelse kan oppstå når noen av hovedkomponentene i ledningssystemet er dysfunksjonelle.

Ledningsdefekter i grenbuntene og/eller fasciklene forårsaker karakteristiske EKG-forandringer. Følgende typer EKG-forandringer forekommer:

Utvidelse av QRS-komplekset – Anatomiske eller funksjonelle blokkeringer i grenbunter eller fascikler kan blokkere impulsen fullstendig. En slik blokkering i venstre grenbunt kalles ganske enkelt venstre grenbuntblokk . Konsekvensen av venstre grenblokk er at venstre ventrikkel depolariseres av impulser som sprer seg fra høyre ventrikkel. Disse impulsene vil spre seg gjennom høyre ventrikkel helt eller delvis utenfor ledningssystemet, noe som vil være langsomt og derfor forårsake et bredt QRS-kompleks. På samme måte vil et blokk i høyre grenblokk forårsake et høyre grenblokk, der høyre ventrikkel depolariseres av impulser som sprer seg fra venstre ventrikkel. Dette vil også gi et bredt QRS-kompleks.
Endret QRS-morfologi – Fordi den normale depolarisasjonssekvensen er endret ved grenblokk og fascikulært blokk, vil også QRS-morfologien være endret. QRS-morfologien vil ha et karakteristisk utseende ved hvert av disse blokkene, noe som gjør det relativt enkelt å diagnostisere dem.
Endretelektrisk akse – Endringer i depolarisasjonssekvensen kan også endre de elektriske vektorene og dermed den elektriske aksen.

Oversikt over grenblokker og fascikulære blokker

Grenblokk (høyre og venstre grenblokk)

En anatomisk eller funksjonell blokkering i venstre grenbunt forårsaker venstre grenbuntblokk (LBBB). På samme måte forårsaker et blokk i høyre grenblokk høyre grenblokk (RBBB). Ventriklene som har en defekt gren vil bli depolarisert av impulser som sprer seg fra det motsatte ventrikelet. Dette resulterer i de karakteristiske EKG-forandringene som er avbildet i figur 2.

Figure 2. Characteristics of bundle branch blocks. (A): ECG features of right bundle branch block (RBBB). (B): ECG features of left bundle branch block (LBBB). — Figur 2. Karakteristiske trekk ved grenblokk. (A): EKG-karakteristika ved høyre grenblokk (RBBB). (B): EKG-kjennetegn ved venstre grenblokk (LBBB).

EKG-forandringer ved høyre grenblokk (RBBB) og venstre grenblokk (LBBB)

Høyre grenblokk (figur 2, panel A) kjennetegnes av en andre R-bølge (betegnet R’) i V1, noe som gir avledning V1 et rSR’-kompleks. I avledning V6 ses en bred og dyp S-bølge. Ved venstre grenblokk viser avledning V1 en dyp S-bølge, og i V6 ses en bred og klumpete R-bølge (figur 2, panel B). Det er viktig å merke seg at QRS-varigheten er minst 0,12 sekunder ved begge grenblokkene. Dessuten er det alltid sekundære ST-T-forandringer i disse avledningene, slik at ST-T-segmentet er diskordant i forhold til QRS-komplekset (QRS og ST-T har motsatt retning). Følgelig forventes det ST-segmenthevninger og ST-segmentsenkninger ved grenblokk.

Komplette vs. inkomplette grenblokker

Komplette grenblokker har QRS-varighet ≥0,12 sekunder, mens inkomplette grenblokker har QRS-varighet <0,12 sekunder. Inkomplette grenblokker er imidlertid av betydning fordi de har en tendens til å utvikle seg til komplette blokker.

Prognose for grenblokk

Høyre grenblokk hos asymptomatiske personer er ikke korrelert med negative utfall. På den annen side kan nyoppstått høyre grenblokk hos pasienter med brystsmerter tyde på okklusjon i venstre arteria anterior descendens. Endelig kan et nytt høyre grenblokk hos pasienter med dyspné (særlig hvis det er akutt) tyde på lungeemboli. I de aller fleste tilfeller er imidlertid høyre grenblokk et godartet funn med liten eller ingen innvirkning på den kardiovaskulære prognosen.

Venstre grenblokk er alltid patologisk og vanligvis en konsekvens av iskemi eller strukturell hjertesykdom.

Figur 3 viser en detaljert EKG-sammenligning av grenblokk og fascikulært blokk. Dette bildet bør læres utenat.

Figure 3. Overview of criteria and ECG changes in bundle branch blocks and fascicular blocks. All these intraventricular conduction delays are common and therefore important to recognize. — Figur 3. Oversikt over kriterier og EKG-forandringer ved grenblokk og fascikulært blokk. Alle disse intraventrikulære ledningsforsinkelsene er vanlige og derfor viktige å kjenne igjen.

Fascikulært blokk (hemiblokk)

Et anatomisk eller funksjonelt blokk i en fascikel forårsaker et fascikulært blokk. Dette ble tidligere kalt hemiblokk . Blokkering i fremre fascikel kalles venstre fremre fascikelblokk (LAFB), og blokkering i bakre fascikel kalles venstre bakre fascikelblokk (LPFB).

Fascikulære blokker kan foreligge isolert eller samtidig med høyre grenblokk. Isolert LAFB er vanlig, mens isolert LPFB er svært uvanlig.

I motsetning til grenblokk forårsaker fascikulære blokker bare en liten forlengelse av QRS-varigheten; den når imidlertid ikke ≥0,12 sekunder. Med andre ord er QRS-varigheten ved fascikulære blokker alltid < 0,12 s, med mindre det samtidig foreligger et grenblokk.

Bifascikulært blokk

Som nevnt ovenfor kan et fascikulært blokk være ledsaget av et høyre grenblokk. Denne kombinasjonen kalles bifascikulært blokk. Det vanligste bifascikulære blokket er høyre grenblokk med venstre fremre fascikulærblokk (RBBB LAFB). Venstre grenblokk med samtidig venstre bakre fascikulærblokk (RBBB LPFB) er uvanlig. Samtidig blokkering i begge fascikler (LPFB LAFB) er lik venstre grenblokk (LBBB).

RBBB LAFB

Denne kombinasjonen er ganske vanlig og gjenkjennes gjennom typisk RBBB-mønster i V1 og V6, sammen med LAFB-mønster i avledning II, III og aVF. QRS-varighet er ≥0,12 sekunder. Den elektriske aksen er -45° til -120° (venstre akseavvik).

RBBB LPFB

Denne kombinasjonen er uvanlig. Den kan bare diagnostiseres i fravær av høyre ventrikkelhypertrofi.

Avledning V1 viser RBBB-mønster, mens avledning aVL og I viser LPFB-mønster.
QRS-varighet er ≥0,12 sekunder.
Det er avvik fra høyre akse.

Trifascikulært blokk

Et trifascikulært blokk er definert som tilstedeværelsen av et bifascikulært blokk med et samtidig første- eller annengrads AV-blokk. Begrepet trifascikulært blokk kan imidlertid skape forvirring, og det anbefales derfor at hver defekt angis separat.

Bilateralt grenblokk

Begrepet bilateralt grenblokk har også skapt en del forvirring i litteraturen. Begrepet brukes oftest for å beskrive et komplett grenblokk (RBBB eller LBBB) med samtidig første- eller annengrads AV-blokk. Når det gjelder trifascikulært blokk, bør dette begrepet unngås. I stedet bør hver defekt beskrives separat.

Alternerende grenblokk

EKG-et kan veksle mellom LBBB og RBBB. Dette gir en dårlig prognose fordi risikoen for å utvikle et tredjegrads AV-blokk er høy, særlig hvis det samtidig foreligger et førstegrads AV-blokk.

Intermitterende grenblokk

Sporadisk forekommende grenblokk er vanlig, særlig under takykardi (se Abberant ventrikulær overledning).

Dette var en kort oversikt over de intraventrikulære ledningsforsinkelsene. Hver av disse vil bli diskutert i separate kapitler:

Venstre grenblokk (LBBB) ved diagnostisering av akutt hjerteinfarkt er omtalt i et eget kapittel:

Venstre grenblokk (LBBB) og akutt hjerteinfarkt (AMI).