Intraventrikulær ledningsforsinkelse (defekt): konstellasjoner av grenblokker og fascikulære blokker (hemiblokker)

Dette kapittelet omhandler intraventrikulære ledningsforsinkelser (også omtalt som ledningsdefekter), som skyldes funksjonelle eller anatomiske forstyrrelser i komponentene av det intraventrikulære ledningssystemet. Siden His-Purkinje-systemet er avgjørende for en rask, synkronisert og effektiv aktivering av ventriklene, vil ledningsdefekter uunngåelig føre til unormal ventrikkelaktivering. Konsekvensen er ofte en dyssynkron kontraksjon. Den kliniske og hemodynamiske betydningen avhenger av defektens alvorlighetsgrad, lokalisasjon og eventuell underliggende hjertesykdom.

Generelt har en ledningsforstyrrelse i venstre grenbunt større klinisk og prognostisk betydning enn en defekt som affiserer høyre grenbunt. Dette skyldes at venstre ventrikkel pumper mot systemisk motstand (afterload), og dyssynkroni her vil redusere minuttvolumet og effektiviteten av pumpefunksjonen betraktelig mer enn tilsvarende i høyre ventrikkel. Langvarig dyssynkroni kan også indusere kardiomyopati. De primære EKG-manifestasjonene av ledningsdefekter er forlenget QRS-varighet (breddeøket QRS) og endret QRS-morfologi. Merk at begrepene intraventrikulær ledningsforsinkelse (IVCD) og intraventrikulær ledningsdefekt ofte brukes om hverandre i klinisk praksis.

Normal og unormal intraventrikulær impulsledning

Det intraventrikulære ledningssystemet utgjøres av His-Purkinje-systemet. Anatomisk starter dette ved His-bunten, som deler seg i venstre og høyre grenbunt (buntgrener). Venstre grenbunt deler seg videre raskt i en fremre (anterior) og en bakre (posterior) fascikkel, og hos mange også en intermediær septal fascikkel (figur 1). Interventrikulærseptum mottar Purkinje-fibre primært fra venstre grenbunt, noe som sikrer at normal septal aktivering skjer fra venstre mot høyre.

Den høyre grenbunten er en tynn, diskret struktur som forløper subendokardialt langs høyre side av septum uten å avgi grener før den når nivået med utspringet til den fremre papillarmuskelen. Her forgrener Purkinje-fibrene seg. Et diffust nettverk av Purkinje-fibre sprer seg deretter fra endokard mot epikard i begge ventrikler. Impulsledningen gjennom Purkinje-nettverket er svært rask (ca. 4 m/s), vesentlig raskere enn i arbeidsmyokard (0,3–0,5 m/s), noe som muliggjør en nesten momentan depolarisering av hele ventrikkelmyokardiet.

Klinisk relevant anatomi: Det er viktig å merke seg blodforsyningen til ledningssystemet for å forstå iskemiske blokkeringer. His-bunten og proksimale deler av begge grenbunter forsynes ofte av AV-nodearterien (fra RCA) og septale grener fra LAD. Høyre grenbunt og venstre fremre fascikkel forsynes primært av septale grener fra LAD. Dette gjør dem sårbare ved fremreveggsinfarkter. Venstre bakre fascikkel er derimot bredere og har dobbel blodforsyning (både fra RCA og LCx/LAD), noe som gjør den mer robust mot iskemisk skade. Isolert blokk i denne fascikkelen er derfor sjelden.

Figur 1 illustrerer komponentene i ledningssystemet. Legg merke til at ledningsdefekter i atrioventrikulærknuten (AV-knuten) og His-bunten, som gir AV-blokk, er omtalt i forrige kapittel. Dette kapittelet fokuserer på forstyrrelser distalt for bifurkasjonen av His-bunten.

Ledningsdefekter i grenbuntene og/eller fasciklene forårsaker karakteristiske EKG-forandringer som må gjenkjennes av klinikeren. Følgende patofysiologiske endringer manifesteres i EKG:

• Utvidelse av QRS-komplekset (økt varighet) – Anatomiske eller funksjonelle hindringer i grenbunter eller fascikler tvinger impulsen til å ta «omveier» gjennom arbeidsmyokard i stedet for det raske ledningssystemet. Ved komplett blokkering i venstre grenbunt (venstre grenblokk, LBBB) må hele venstre ventrikkel aktiveres via impulser fra høyre ventrikkel som sprer seg gjennom septum. Denne celle-til-celle ledningen er langsom, noe som gir et bredt QRS-kompleks (≥0,12 s). Tilsvarende vil et blokk i høyre grenbunt (høyre grenblokk, RBBB) medføre at høyre ventrikkel aktiveres forsinket fra venstre side, som også gir bredt QRS-kompleks.
• Endret QRS-morfologi og repolarisering – Fordi den normale depolarisasjonssekvensen er endret, endres også vektorene for QRS-komplekset dramatisk. Hver blokktype har en «signatur» i prekordialavledningene. I tillegg endres repolariseringen (ST-ledd og T-bølge) sekundært til den endrede depolariseringen. Dette kalles diskordans; ST-segmentet og T-bølgen vil normalt peke i motsatt retning av QRS-kompleksets hovedutslag.
• Endret elektrisk akse – Spesielt ved fascikulære blokker (hemiblokker) er hovedfunnet en markant endring i hjertets elektriske akse i frontalplanet, da aktiveringsbølgen styres mot de delene av ventrikkelen som aktiveres sist.

Oversikt over grenblokker og fascikulære blokker

Grenblokk (høyre og venstre grenblokk)

En anatomisk lesjon eller funksjonell svikt i venstre grenbunt forårsaker venstre grenblokk (LBBB). Tilsvarende gir brudd i ledningen i høyre grenbunt et høyre grenblokk (RBBB). Ved grenblokk fungerer ventrikkelen med intakt ledningssystem som «pacemaker» for den blokkerte ventrikkelen. Dette resulterer i de karakteristiske EKG-forandringene som er avbildet i figur 2.

EKG-forandringer ved høyre grenblokk (RBBB) og venstre grenblokk (LBBB)

Høyre grenblokk (figur 2, panel A) kjennetegnes av at den initielle ventrikkelaktiveringen (septumaktivering fra venstre mot høyre) er bevart. Derfor er den første delen av QRS-komplekset normal. Forsinkelsen ligger i den terminale delen, da høyre ventrikkel aktiveres sent. Dette gir en sekundær R-bølge (betegnet R’) i høyre prekordialavledninger (V1-V2), noe som gir et rSR’-mønster (ofte kalt «M-form»). I laterale avledninger (I, aVL, V5-V6) ses en bred og dyp S-bølge («slurred S-wave»).

Venstre grenblokk (figur 2, panel B) endrer aktiveringen fundamentalt fra start. Normal septal q-bølge i laterale avledninger forsvinner. Avledning V1 viser et rS- eller QS-mønster med dyp, bred S-bølge. I V6 ses en bred, ofte hakkete («notched») eller klumpete R-bølge uten Q-bølge. Hakket i R-bølgen (ofte >0,04 s) er et tegn på intraventrikulær ledningsforsinkelse og er typisk for LBBB.

Sekundære ST-T-forandringer: Et viktig konsept er diskordans. Ved grenblokk skal ST-segmentet og T-bølgen gå i motsatt retning av QRS-kompleksets hovedvektor. I V1 ved RBBB (positiv QRS) forventes ST-senkning og negativ T-bølge. I V1 ved LBBB (negativ QRS) forventes ST-segmenthevning og positiv T-bølge. Dette er fysiologisk ved grenblokk. Konkordans (at ST-T går samme vei som QRS) er derimot sterkt patologisk og kan indikere akutt iskemi (se Sgarbossa-kriterier).

Komplette vs. inkomplette grenblokker

Definisjonen skiller på varigheten av QRS-komplekset:

• Komplette grenblokker: QRS-varighet ≥0,12 sekunder (120 ms).
• Inkomplette grenblokker: QRS-varighet mellom 0,10 og <0,12 sekunder, men med morfologien til et grenblokk.

Inkomplett RBBB er et relativt vanlig funn hos friske, unge idrettsutøvere, men kan også ses ved høyre ventrikkelbelastning (f.eks. ved atrieseptumdefekt). Inkomplett LBBB er sjeldnere og oftere assosiert med underliggende venstre ventrikkelhypertrofi eller annen strukturell hjertesykdom. Inkomplette blokker kan progrediere til komplette blokker over tid.

Prognose og klinisk betydning

Prognosen avhenger sterkt av tilstedeværelsen av underliggende hjertesykdom.

Høyre grenblokk: Hos asymptomatiske personer uten annen hjertesykdom er isolert RBBB benign og krever ingen spesifikk behandling. Imidlertid kan nyoppstått RBBB være tegn på akutt belastning av høyre ventrikkel, som ved stor lungeemboli (sammen med sinus takykardi og S1Q3T3-mønster). Nyoppstått RBBB ved brystsmerter kan også indikere okklusjon proksimalt i LAD (før septalgrenene), som innebærer et stort infarkt.

Venstre grenblokk: LBBB er nesten alltid patologisk. Det er assosiert med hypertensiv hjertesykdom, koronarsykdom, kardiomyopati og valvulær sykdom (f.eks. aortastenose). Pasienter med hjertesvikt (HFrEF) og LBBB har dårligere prognose enn de med smalt QRS, på grunn av dyssynkroni. Denne dyssynkronien kan behandles med kardial resynkroniseringsterapi (CRT-P/CRT-D), som er indisert ved symptomatisk hjertesvikt, EF ≤35 % og QRS ≥130–150 ms med LBBB-morfologi (i henhold til gjeldende ESC-retningslinjer).

Figur 3 gir en utmerket oversikt over EKG-kriteriene for de ulike blokkene. Kunnskap om disse mønstrene er essensielt for differensialdiagnostikk ved breddeøket QRS.

Fascikulært blokk (hemiblokk)

Et fascikulært blokk (tidligere kalt hemiblokk, en terminologi som nå anses som foreldet men fortsatt brukes) oppstår ved lesjon i en av de to hovedfasciklene til venstre grenbunt. Dette endrer aktiveringsrekkefølgen i venstre ventrikkel og dermed den elektriske aksen.

Venstre fremre fascikkelblokk (LAFB): Impulsen blokkeres i den fremre fascikkelen. Venstre ventrikkel aktiveres via den bakre fascikkelen (inferiort) og sprer seg deretter oppover og mot venstre (superiort og anteriort). Dette gir venstreaksedeviasjon (typisk -45° til -90°). EKG viser qR-mønster i laterale avledninger (I, aVL) og rS-mønster i inferiore avledninger (II, III, aVF). LAFB er den vanligste intraventrikulære ledningsforstyrrelsen.

Venstre bakre fascikkelblokk (LPFB): Impulsen blokkeres i den bakre fascikkelen. Aktiveringen starter anteriort/superiort og sprer seg inferiort og mot høyre. Dette gir høyreaksedeviasjon (typisk > +90° til +180°). EKG viser rS-mønster i I og aVL, og qR-mønster i II, III og aVF. Diagnosen krever utelukkelse av andre årsaker til høyreaksedeviasjon, som høyre ventrikkelhypertrofi (RVH), lungeemboli eller lateralt infarkt. LPFB er sjelden isolert.

Viktig: Fascikulære blokker gir kun en minimal forlengelse av QRS-varigheten (typisk 10-20 ms). QRS-bredden forblir < 0,12 sekunder med mindre det foreligger samtidig grenblokk eller annen patologi.

Bifascikulært blokk

Begrepet bifascikulært blokk refererer til en kombinasjon av blokkeringer i to av de tre hovedgrenene (høyre grenbunt, venstre fremre fascikkel, venstre bakre fascikkel). Den klassiske definisjonen er høyre grenblokk (RBBB) kombinert med enten LAFB eller LPFB.

RBBB + LAFB

Dette er den vanligste formen for bifascikulært blokk. Årsaken er ofte sklerose i ledningssystemet (Lenègres eller Levs sykdom) eller iskemisk hjertesykdom.

Diagnostiske kriterier:

• RBBB-morfologi i V1 (rSR’) og V6.
• Ekstrem venstreaksedeviasjon (≤ -45°).
• qR-mønster i I og aVL, rS-mønster i II, III og aVF.
• QRS-varighet ≥0,12 sekunder.

RBBB + LPFB

Denne kombinasjonen er langt sjeldnere og mer alvorlig, da den indikerer utbredt sykdom i ledningssystemet.

Diagnostiske kriterier:

• RBBB-morfologi i V1 og V6.
• Høyreaksedeviasjon (> +90°).
• rS-mønster i I og aVL, qR-mønster i II, III og aVF.
• QRS-varighet ≥0,12 sekunder.
• Viktig: Høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) må utelukkes klinisk eller ved ekkokardiografi før diagnosen stilles.

Trifascikulært blokk

Begrepet trifascikulært blokk brukes ofte noe upresist, men innebærer sykdom i alle tre fasciklene. En vanlig klinisk definisjon er bifascikulært blokk (f.eks. RBBB + LAFB) med samtidig forlenget PQ-tid (AV-blokk grad I). Alternativt kan det være vekslende grenblokk (se under).

Selv om tilstanden antyder utbredt sykdom, er risikoen for progresjon til totalt AV-blokk (AV-blokk grad III) relativt lav hos asymptomatiske pasienter (ca. 1 % per år). Hos pasienter med synkope og trifascikulært blokk er imidlertid mistanken om intermitterende totalblokk høy, og utredning med langtids-EKG eller pacemaker-implantasjon vurderes ofte raskt.

Bilateralt og alternerende grenblokk

Bilateralt grenblokk: Dette begrepet bør brukes med forsiktighet, men refererer ofte til situasjoner der begge hovedgrenene er affisert. I praksis manifesterer dette seg ofte som et RBBB i kombinasjon med LAFB eller LPFB, pluss en forsinkelse i den gjenværende fascikkelen (som gir AV-blokk grad I).

Alternerende grenblokk: Dette er et alvorlig funn der EKG-et veksler mellom LBBB og RBBB (enten i samme registrering eller mellom ulike tidspunkter). Dette indikerer at ledningsevnen svikter i begge hovedgrenene vekselsvis. Prognosen er dårlig med svært høy risiko for utvikling av totalt AV-blokk. Ifølge retningslinjer er dette en klasse I-indikasjon for permanent pacemaker, selv hos asymptomatiske pasienter.

Intermitterende og frekvensavhengig grenblokk

Grenblokk kan opptre forbigående. Dette skjer oftest når hjertefrekvensen øker over en viss kritisk grense (frekvensavhengig blokk eller «rate-dependent block»). Dette skyldes at impulsen treffer grenbunten mens den fortsatt er i sin refraktærperiode (repolariseringsfase). Dette fenomenet kalles også aberrant ventrikulær overledning og er en vanlig årsak til breddeøket QRS ved supraventrikulære takykardier (som atrieflimmer). Det kan også (sjeldnere) oppstå ved langsomme frekvenser (bradykardi-avhengig blokk).

Klinisk utredning og håndtering

Ved funn av nyoppdaget grenblokk eller fascikulært blokk bør følgende vurderes:

• Anamnese: Har pasienten hatt synkope, presynkope eller brystsmerter? Synkope hos en pasient med bifascikulært blokk skal betraktes som intermitterende totalblokk inntil det motsatte er bevist.
• Sammenligning: Sammenlign alltid med gamle EKG. Er blokket nytt? Et nyoppstått LBBB hos en pasient med dyspné kan være en «LBBB-ekvivalent» til STEMI eller tegn på hjertesvikt.
• Ekkokardiografi: Indisert ved nyoppdaget LBBB for å vurdere venstre ventrikkelfunksjon (EF) og se etter strukturell sykdom. Også relevant ved RBBB for å vurdere høyre ventrikkel og pulmonaltrykk.
• Laboratorieprøver: Elektrolytter (kalium, magnesium) og troponiner ved mistanke om iskemi.

Dette var en kort oversikt over de intraventrikulære ledningsforsinkelsene. For fordypning i de spesifikke tilstandene, se følgende kapitler:

• Venstre grenblokk (LBBB)
• Høyre grenblokk (RBBB)
• Fascikulære blokker (hemiblokker)
• Ikke-spesifikk intraventrikulær ledningsdefekt

Venstre grenblokk (LBBB) utgjør en spesiell utfordring ved diagnostisering av hjerteinfarkt. Dette er omtalt i detalj i et eget kapittel:

• Venstre grenblokk (LBBB) og akutt hjerteinfarkt (AMI).