Tamponade og hjertestans

Hjertestans assosiert med tamponade representerer en form for obstruktivt sjokk og har historisk sett hatt en usedvanlig dårlig prognose. I de aller fleste av disse tilfellene utvikler tamponaden seg akutt eller subakutt, noe som ikke gir perikardiet tid til å strekke seg. Det er uvanlig at kroniske perikardeffusjoner (f.eks. ved malignitet eller uremi) fører til plutselig hjertestans, siden disse tilfellene som regel oppdages og behandles før fullstendig sirkulasjonskollaps inntreffer, takket være perikardiets evne til langsom dilatasjon. De viktigste årsakene til akutt hjertetamponade som kulminerer i hjertestans, er blant annet:

• Aortadisseksjon (Type A): De proksimale 4-5 cm av aortaroten er dekket av hjerteposen. En proksimal disseksjon kan derfor føre til ruptur eller sivblødning ut i hjertesekken (hemoperikard). Dette er en kirurgisk nødsituasjon hvor perikardpunksjon kan være kontraindisert eller kun brukes som bro til kirurgi.
• Ventrikulær ruptur: Et transmuralt hjerteinfarkt kan forårsake ruptur i venstre ventrikkels frie vegg, typisk 3–7 dager etter infarktet. Dette fører til rask trykkstigning i perikard og elektromekanisk dissosiasjon (PEA).
• Mediastinalt traume: Både penetrerende (knivstikk, skuddskader) og stumpe skader på mediastinum kan forårsake tamponade. Ved penetrerende skader er mortaliteten svært høy uten umiddelbar intervensjon.
• Postoperative komplikasjoner: Blødning etter thoraxkirurgi (f.eks. bypass eller klaffekirurgi) kan forårsake tamponade, ofte med lokalisert hematom som komprimerer atriene.
• Iatrogene årsaker: Komplikasjoner ved invasive prosedyrer som ablasjon, pacemakerimplantasjon eller PCI (perkutan koronar intervensjon) kan medføre perforasjon og tamponade.

Diagnostikk ved hjertestans

Tamponade er en av de reversible årsakene til hjertestans (de «4 T-er»: Tamponade, Trykkpneumothorax, Trombose, Toksiner). Det er mulig å stille en rask diagnose av hjertetamponade ved hjelp av bedside ekkokardiografi (POCUS/FATE-protokoll) under pågående HLR. Undersøkelsen bør gjøres i pausen for pulssjekk for å minimere avbrudd i kompresjoner.

Ekkokardiografi avslører perikardvæske, noe som i en stanssituasjon sterkt tyder på hemoperikard som årsak til sirkulasjonskollapsen. Funn av diastolisk kollaps av høyre ventrikkel og/eller høyre atrium er klassiske tegn. Ved hjertestans vil man ofte se et sammenklemt hjerte med lite fylning. Sterkt ekkogen væske eller organiserte masser i perikardvæsken indikerer at blodet har koagulert (hematom), noe som gjør det svært vanskelig å drenere ved hjelp av enkel perikardpunksjon (perikardiocentes).

Patofysiologi og HLR-utfordringer

Ved hjertetamponade er konvensjonelle brystkompresjoner ofte ineffektive, og tilstanden krever umiddelbar avlastning. Ineffektiviteten skyldes det forhøyede intraperikardiale trykket som utligner det diastoliske fyllingstrykket i hjertekamrene. Det økte trykket fører til ekstern kompresjon av atriene og ventriklene (særlig førstnevnte og høyre side). Selv små trykkforhøyninger i perikardiet kan kompromittere venøs retur til høyre ventrikkel fullstendig.

Derfor har brystkompresjoner begrenset effekt ved tilstedeværelse av tamponade; hjertet fylles ikke med blod i diastolen, og det er dermed intet volum å pumpe ut i systolen (eller ved kompresjon). Videre kan administrering av store tidalvolumer (overtrykksventilasjon) utilsiktet øke det intrathorakale trykket ytterligere, noe som reduserer preload og svekker venøs tilbakestrømning enda mer. Tømming av hjertesekken (dekompresjon) har derfor absolutt forrang fremfor medikamenter og kompresjoner alene. Uten drenasje er gjenopplivning nytteløst.

Behandlingsstrategier

Valg av behandlingsmetode avhenger av etiologi (traume vs. medisinsk), tilgjengelig kompetanse og utstyr.

Resuscitativ torakotomi

Ved traumatiske tamponader (spesielt penetrerende skader) er akutt torakotomi fortsatt det primære terapeutiske inngrepet. Dette innebærer å åpne brystkassen kirurgisk for å avlaste tamponaden direkte, stanse blødning og utføre intern hjertemassasje. Ideelt sett bør det utføres innen 15 minutter etter at kollapsen har inntrådt for å ha håp om overlevelse. Dette gjøres primært i akuttmottak med traumekompetanse.

Perikardiocentes (Perikardpunksjon)

Perikardiozentese er førstevalg ved ikke-traumatiske (medisinske) tamponader som forårsaker hjertestans (f.eks. post-prosedyre eller ruptur, med unntak av aortadisseksjon hvor kirurgi foretrekkes). Inngrepet bør om mulig utføres ultralydveiledet. En stor nål/pigtail-kateter føres inn, vanligvis via det subxiphoide vinduet (under brystbenet) eller apikalt, rettet mot væskelommen.

Perikardiocentes anses generelt som mindre effektivt enn torakotomi ved traumatisk stans eller ved koagulert blod. Dette skyldes at en nål ikke sikrer fullstendig drenasje av et organisert hematom i perikardiet, og at blødningskilden ikke kan kontrolleres. Det er også en risiko for at nåler eller katetre bøyes, disloseres eller skader myokard/koronararterier under pågående brystkompresjoner. Likevel kan det være livreddende som en midlertidig løsning for å oppnå spontan sirkulasjon (ROSC) frem til definitiv kirurgi kan utføres.

Referanser

DeBehnke DJ, Hilander SJ, Doubles DW, Wickman LL, Swart GL. Hemodynamisk respons og arteriell blodgassrespons på kvelning: en hundemodell for pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995; 30:16975.

Safar P, Paradise NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. I: Paradis NA, Halperin HR: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014; 4:E006462.

Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengeassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013; 30:3842.

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989; 29:1430-3 .

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:27-33 .

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019; 140:37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020; 24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019; 123:e3849.

Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012; 83:120611.

Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016; 98:10511.

Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012; 83:81922.

Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020; 58:10912.

Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith W.W. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961; 22:87381.

Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019; 137:418.

Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991; 53:7185.

Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall av pasienter som lider av hypotermisk hjertestans uten vitner, og som varmes opp igjen med ekstrakorporal livsstøtte: en systematisk gjennomgang. Artif Organs 2020.