Hjertestans ved hypotermi (utilsiktet hypotermi)

Utilsiktet hypotermi

Utilsiktet hypotermi defineres som et ufrivillig fall i kjernetemperaturen til under 35 °C. Tilstanden inndeles gjerne i mild (35–32 °C), moderat (32–28 °C) og alvorlig (< 28 °C) hypotermi, der risikoen for maligne arytmier og hjertestans øker betydelig ved temperaturer under 28–30 °C. De laveste registrerte kroppstemperaturene som det har lyktes å gjenopplive pasienter fra med intakt nevrologisk funksjon, er 11,8 °C for utilsiktet hypotermi og 4,2 °C for kontrollert, medisinsk indusert dyp hypotermi (Mroczek et al., Stephen et al.).

Figur 1 illustrerer nedgangen i hjerte- og lungefunksjon samt bevissthetsnivå som korrelerer med synkende kroppstemperatur. Det foreligger en tilnærmet lineær sammenheng mellom kjernetemperatur og fysiologiske parametere som minuttvolum, respirasjonsfrekvens og metabolisme. Hjertestans oppstår sjelden spontant når kjernetemperaturen er over 28 °C, med mindre det foreligger annen komorbiditet eller hypoksi. Temperaturer under 24 °C er derimot oftest inkompatible med opprettholdelse av spontan sirkulasjon, og vil klinisk fremstå uten livstegn (Frei et al.).

Patofysiologisk beskytter hypotermi hjernen mot iskemisk skade. Når nedkjølingen går forut for hjertestans (primær hypotermi), reduseres det cellulære oksygenbehovet før oksygentilførselen opphører. Dette øker sannsynligheten for overlevelse betraktelig sammenlignet med normoterm hjertestans. I slike tilfeller er det mulig å oppnå gode nevrologiske resultater (CPC 1–2) selv etter lengre perioder med hjertestans (no-flow/low-flow), grunnet den reduserte metabolske raten. For hver 1 °C reduksjon i kroppstemperaturen reduseres det cerebrale oksygenforbruket (CMRO2) med ca. 6–7 % (Wood et al.).

Det kan være klinisk utfordrende å vurdere vitaliteten til en dypt hypoterm pasient. Pasientens uttalte perifere vasokonstriksjon, bradykardi og bradypné kan gjøre det vanskelig å skille mellom hypotermisk «suspended animation» og faktisk død. Palpasjon av puls bør derfor utføres i inntil 60 sekunder (fortrinnsvis i a. carotis) før man konkluderer med fravær av livstegn. EKG kan vise klassiske Osborn-bølger (J-bølger), forlenget PR-, QRS- og QT-intervall, samt atriearytmier, før progresjon til ventrikkelflimmer (VF) eller asystoli.

Det er dokumentert eksepsjonelt høy overlevelse i tilfeller av utilsiktet hypotermi etterfulgt av hjertestans, forutsatt korrekt håndtering og transport til rett destinasjon (ECMO-senter). For hjertestans uten vitner under disse forholdene er overlevelsesraten ved ankomst til sykehus registrert til 27 %, mens overlevelsesraten for bevitnet hjertestans er hele 73 % (Podsiadlo et al.). Et betydelig flertall av disse pasientene har tilfredsstillende nevrologisk funksjon ved utskrivning, noe som understreker viktigheten av aggressiv gjenoppliving.

Tiltak ved utilsiktet hypotermi med hjertestans eller hjerte-lungesvikt

Håndtering av hypoterm hjertestans krever modifisering av standard HLR-algoritmer. Fokus er å opprettholde sirkulasjon mens man transporterer pasienten til et sykehus med kapasitet for ekstrakorporal oppvarming (ECMO), samt å forhindre ytterligere varmetap.

• Bruk HOPE Score for å vurdere prognosen og indikajson for ECMO. En HOPE-score på ≥10 % indikerer vanligvis at oppvarming med ECMO bør forsøkes.
• Kriterier for HLR: Lang tid uten sirkulasjon (no-flow) kan ved hypotermi være forenlig med overlevelse og god nevrologisk funksjon. Derfor bør HLR iverksettes og opprettholdes selv ved lengre perioder med hjertestans, ved hjertestans uten vitner, samt hvis den opprinnelige rytmen var asystoli, gitt at hypotermi er sannsynlig årsak (Podsiadlo et al.).
• Vurder livstegn nøye (bruk inntil 1 minutt på pulssjekk):
  • Vitale parametere (RF, Puls, BT).
  • EKG (Se etter bradykardi, atrieflimmer, Osborn-bølger, VF/VT).
  • Kapnometri (_ETCO2) – lave verdier kan skyldes lav metabolisme, ikke bare dårlig HLR-kvalitet.
  • Ekkokardiografi ved sengen (POCUS) for å se etter hjerteaktivitet som ikke genererer palpabel puls.
• Oppvarmingsstrategi: Aktiv intern oppvarming oppnås optimalt ved hjelp av ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO) eller hjerte-lungemaskin (HLM). Dette er «gullstandarden» for ustabile pasienter eller pasienter i hjertestans (Swiss stage III og IV). Hvis ECMO ikke er tilgjengelig, eller ved mild/moderat hypotermi med stabil sirkulasjon, bør både ikke-invasive og invasive oppvarmingsteknikker benyttes:
  • Oppvarmede intravenøse væsker (krystalloider) – 38–42 °C.
  • Oppvarmet og fuktet oksygen.
  • Kjemiske varmepakninger (husk hudbeskyttelse) på truncus.
  • Varme overtrekk (bobleplast, dampsperre, tepper).
  • Varmluft (f.eks. Bair Hugger).
• Fjern forsiktig eventuelle kalde eller fuktige tekstiler. Unngå unødvendig bevegelse av pasienten («rescue collapse»), da dette kan utløse ventrikkelflimmer i et irritabelt myokard.
• Administrer hjerte-lungeredning (HLR) i henhold til standardprotokoller, men vær oppmerksom på brystveggens stivhet (compliance). Mekaniske brystkompresjonsmaskiner er sterkt anbefalt under transport for å sikre kontinuerlig sirkulasjon.
• Medikamenter og defibrillering (ERC Guidelines 2021):
  • Temp < 30 °C: Utsett all administrering av adrenalin og amiodaron. Maksimalt 3 defibrilleringsforsøk. Hvis VF persisterer etter 3 støt, utsett videre defibrillering til temperatur > 30 °C.
  • Temp 30–35 °C: Doble doseringsintervallet for medikamenter (f.eks. adrenalin hvert 6.–10. minutt). Fortsett defibrillering som ved normotermi.
  • Temp > 35 °C: Følg standard ALS-algoritme.

  Dette skyldes at legemiddelmetabolismen er sterkt nedsatt, noe som kan føre til toksiske plasmakonsentrasjoner ved oppvarming, samt at myokard ofte er refraktært mot behandling ved svært lave temperaturer.

Samtidig hypotermi og asfyksi i snøskredulykker

Hypotermi kombinert med asfyksi utgjør en kompleks klinisk situasjon hos ofre for snøskredulykker. Den kritiske faktoren er om pasienten har hatt frie luftveier og mulighet til å puste (luftlomme) eller ikke. Uten luftlomme inntreffer asfyksi raskt, og hypotermi rekker ikke å virke protektivt på hjernen.

Når nødetatene kommer til stedet, må man raskt avklare begravelsestid og luftveissituasjon. Generelle retningslinjer tilsier:

• Begravd < 35 minutter (eller < 60 minutter i enkelte protokoller): Rask gjenoppliving er avgjørende. Hvis pasienten er i hjertestans ved utgraving, er årsaken sannsynligvis asfyksi. Standard HLR med vekt på oksygenering (5 innblåsninger initialt) iverksettes umiddelbart.
• Begravd > 35 minutter:
  • Dersom luftveiene er blokkert (ingen luftlomme): Asfyksi er dødsårsak før nedkjøling. Prognosen er svært dårlig. HLR er ofte ikke indisert med mindre spesielle forhold tilsier det.
  • Dersom luftveiene er frie (luftlomme): Hypotermi er sannsynlig årsak til hjertestans. Pasienten kan ha overlevd lenge nok til å bli nedkjølt. Start HLR og transporter til ECMO-senter.

På grunn av nedkjølingseffekten som er forbundet med snøskred, er det tilrådelig å ha lav terskel for å forsøke hjerte- og lungeredning (HLR), selv i forbindelse med lengre perioder uten sirkulasjon, gitt at luftveiene kan ha vært frie. Den første behandlingen bør omfatte fem innblåsninger for å reversere hypoksi, etterfulgt av standard HLR i minst 20 minutter før man vurderer å avslutte behandlingen dersom det ikke er tegn til liv og kriterier for hypoterm overlevelse ikke er oppfylt.

Post-resuscitering og prognose

For pasienter som varmes opp på ECMO, er overlevelsen betydelig høyere enn ved konvensjonell oppvarming ved hjertestans. Etter vellykket oppvarming og etablering av spontan sirkulasjon (ROSC), kreves intensiv overvåkning. «Rewarming shock» (vasodilatasjon og hypotensjon) og lungeødem er kjente komplikasjoner. Elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi må korrigeres løpende. Prognosen ved utilsiktet hypotermi er generelt bedre enn ved andre årsaker til hjertestans, forutsatt at hypotermien inntraff før hypoksi/asfyksi.

Referanser

DeBehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. Hemodynamisk respons og arteriell blodgassrespons på kvelning: en hundemodell for pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995;30:16975.

Safar P, Paradis NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014;4:e006462.

Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengingsassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013;30:3842.

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019;140: 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjerte-lungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.

Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012;83:120611.

Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016;98:10511.

Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012;83:81922.

Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020;58:10912.

Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961;22:87381.

Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019;137:418.

Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991;53:7185.

Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall av pasienter som lider av hypotermisk hjertestans uten vitner, og som varmes opp igjen med ekstrakorporal livsstøtte: en systematisk oversikt. Artif Organs 2020.