Hjertestans ved hypertermi og malign hypertermi

Hypertermi og malign hypertermi

Hypertermi kjennetegnes av en kroppstemperatur som overskrider det fysiologiske området, typisk definert som >37,5–38,3 °C, avhengig av målemetode. Tilstanden oppstår når kroppens varmeproduksjon eller varmeopptak fra omgivelsene overgår kapasiteten til termoregulering og varmeeliminasjon. Det er klinisk viktig å skille hypertermi fra feber (pyreksi); ved hypertermi er det termoregulatoriske settpunktet i hypothalamus uendret, mens det ved feber er oppjustert som respons på pyrogener.

Alvorlig hypertermi kan indusere en systemisk betennelsestilstand som ligner på systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS), med frigjøring av cytokiner og endotelskade. Kroppstemperaturer over 40 °C (104 °F) er definert som heteslag (heat stroke) når det ledsages av sentralnervøs dysfunksjon. Dette er en medisinsk akuttsituasjon som kan utløse multiorgansvikt, rabdomyolyse, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og hjertestans. Klassifiseringen av hypertermi og klinisk tilnærming er beskrevet i tabell 1 nedenfor.

Kardiovaskulære effekter og patofysiologi

For kardiologen er det vesentlig å forstå den hemodynamiske responsen på hypertermi. Initielt oppstår en uttalt perifer vasodilatasjon for å øke varmeavgivelsen, noe som reduserer systemisk vaskulær motstand (SVR). Dette fører til en kompensatorisk økning i hjertefrekvens og slagvolum for å opprettholde blodtrykket.

Hos pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom kan denne økte metabolske etterspørselen og takykardien utløse iskemi eller hjertesvikt. Ved alvorlig heteslag kan dehydrering og redistribusjon av blodvolum til hud føre til redusert sentralt venøst trykk (preload), hypotensjon og til slutt sirkulatorisk kollaps.

Målet med behandlingen er rask reduksjon av kjernetemperaturen. Kroppstemperaturen bør synke raskt, men kontrollert. Nedkjøling bør ideelt sett stanses når kjernetemperaturen når ca. 38–39 °C for å unngå «afterdrop» som kan føre til utilsiktet hypotermi.

Malign hypertermi

Malign hypertermi (MH) er en sjelden, livstruende farmakogenetisk tilstand som skiller seg fra miljøbetinget hypertermi. Tilstanden utløses primært under to omstendigheter:

• Genetisk disposisjon: Hos individer med en mutasjon i ryanodinreseptoren (RYR1) i skjelettmuskulatur. Eksponering for potente inhalasjonsanestetika (som sevofluran, desfluran) eller muskelrelaksantiumet suksametonium (Curacit) utløser en ukontrollert frisetting av kalsium fra sarkoplasmatisk retikulum.
• Lignende kliniske bilder: En tilstand som ligner klinisk på MH kan oppstå som en idiosynkratisk respons på sympatomimetiske stoffer som MDMA (ecstasy), amfetamin eller ved serotonergt syndrom. Selv om patofysiologien skiller seg fra klassisk MH, er sluttresultatet med hypermetabolisme og hypertermi sammenfallende.

Klinisk kjennetegnes malign hypertermi av en eksplosiv økning i oksygenforbruk og CO2-produksjon. Stigende ETCO2 (endemikroskopisk CO2) til tross for økt minuttvolum er ofte det tidligste tegnet under anestesi. Dette etterfølges av takykardi, muskelrigiditet (spesielt i massetermuskuatur), blandet metabolsk og respiratorisk acidose, og rask temperaturstigning (kan overstige 1 °C per 5 minutter).

I begge tilfeller (klassisk MH og alvorlig legemiddelindusert hypertermi) skjer det en vedvarende muskelaktivering, noe som fører til kraftig varmeutvikling, rabdomyolyse og påfølgende utvikling av livstruende hyperkalemi. Ubehandlet fører tilstanden til myoglobinurisk nyresvikt, hjertearytmier og død.

Behandling av malign hypertermi

Denne tilstanden er potensielt dødelig og krever umiddelbar intervensjon:

• Seponering: Stopp umiddelbart tilførsel av utløsende gass/agens. Hyperventiler med 100 % oksygen.
• Dantrolen: Administrering av Dantrolen er den eneste spesifikke behandlingen for klassisk MH. Startdosen er 2,5 mg/kg intravenøst, som gjentas til symptomkontroll (maks 10 mg/kg). Dantrolen hemmer frigjøring av kalsium fra sarkoplasmatisk retikulum.
• Nedkjøling: Start aggressiv ekstern og intern kjøling (kalde væsker).
• Metabolsk kontroll: Behandle hyperkalemi og acidose aggressivt. Vurder insulin/glukose og bikarbonat.

Hjertestans ved hypertermi

Ved hjertestans indusert av hypertermi følges standard HLR-retningslinjer (AHLR), men med noen viktige modifikasjoner. Medikamenter og defibrillering kan være ineffektive så lenge myokardtemperaturen er forhøyet. Nedkjøling har derfor høyeste prioritet og må pågå parallelt med resuscitering. Det er ingen definert øvre temperaturgrense for når gjenoppliving skal avsluttes, men prognosen forverres betydelig ved langvarig asystole og temperaturer >42 °C.

Referanser

DeBehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. Hemodynamisk respons og arteriell blodgassrespons på kvelning: en hundemodell for pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995;30:16975.

Safar P, Paradis NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014;4:e006462.

Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengingsassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013;30:3842.

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019;140: 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjerte-lungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.

Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012;83:120611.

Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016;98:10511.

Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012;83:81922.

Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020;58:10912.

Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961;22:87381.

Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019;137:418.

Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991;53:7185.

Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall av pasienter som lider av hypotermisk hjertestans uten vitner, og som varmes opp igjen med ekstrakorporal livsstøtte: en systematisk oversikt. Artif Organs 2020.