Hjertestans ved forgiftning (intoksikasjon)

Forgiftning og rusmiddeltoksisitet

Forgiftningshendelser som fører til hjertestans hos ungdom og unge voksne er særlig utbredt, og representerer en betydelig utfordring i akuttmedisinen. Etiologien er ofte sammensatt, men dominert av misbruk av reseptbelagte legemidler (f.eks. opioider, benzodiazepiner) og illegale rusmidler. For øyeblikket er opioidoverdoser den ledende årsaken til toksisk indusert hjertestans i denne demografiske gruppen globalt, ofte komplisert av samtidig inntak av andre substanser (blandingsrus). En rekke farmakologiske stoffer har proarytmiske egenskaper som kan indusere maligne arytmier, eller forårsake dyp myokarddepresjon og vasoplegi.

Kunnskap om spesifikke toksidromer og EKG-forandringer er avgjørende for rask identifisering og målrettet behandling. Tabell 1 gir en oversikt over substanser der det finnes spesifikke antidoter. De hemodynamiske og metabolske konsekvensene av disse stoffene kan ofte reverseres dersom adekvat antidotbehandling og organstøttende tiltak iverksettes tidlig. I tilfeller der spesifikk motgift mangler, hviler overlevelsen på aggressiv understøttende intensivbehandling (luftveissikring, vasopressorer, væskebehandling) og eventuelt ekstrakorporal sirkulasjon (eCPR) inntil toksinet er eliminert.

Kardiologiske manifestasjoner og EKG-tolkning

Ved uavklart hjertestans eller sjokk hos yngre pasienter bør EKG nøye granskes for toksiske signaturer. Mange kardiotoksiske stoffer påvirker ionekanaler i myokard, noe som gir karakteristiske utslag:

• Natriumkanalblokade: Typisk for trisykliske antidepressiva (TCA), kokain, klasse Ia/Ic antiarytmika og visse antihistaminer.
  • Funn: Breddeøkt QRS-kompleks, høyre akseavvik, og en prominent R-bølge i aVR (R > 3mm).
  • Behandling: Natriumbikarbonat for å overkomme blokaden og korrigere acidose.
• Kaliumkanalblokade: Sees ved bruk av sotalol, amiodaron, metadon, makrolider og visse antipsykotika.
  • Funn: Forlenget QT-tid (QTc), som disponerer for Torsades de Pointes (TdP).
  • Behandling: Magnesiumsulfat iv, korrigering av hypokalemi, og «overdrive pacing» ved bradykardi-utløst TdP.
• Kalsiumkanalblokade og betablokkade:
  • Funn: Sinusbradykardi, AV-blokk av varierende grad, og junksjonal erstatningsrytme. Ved alvorlig forgiftning sees ofte elektromekanisk dissosiasjon (PEA).

Tiltak ved mistanke om forgiftning og hjertestans

Håndtering av forgiftningspasienter krever en strukturert tilnærming etter ABCDE-prinsippet, med spesiell vekt på sikkerhet for personell og rask identifikasjon av reversible årsaker. Kontakt omgående Giftinformasjonen og nærmeste intensivavdeling med ekspertise innen toksikologisk behandling. Alvorlige forgiftninger krever ofte avansert organstøtte, inkludert invasiv ventilasjon, hemodialyse og i økende grad ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO). I påvente av transport eller spesialisert behandling, gjelder følgende:

• Sikkerhet og HLR
  • Sørg for egen sikkerhet. Ved mistanke om eksponering for gasser (f.eks. hydrogensulfid, cyanid) eller potente hudabsorberbare stoffer (f.eks. organofosfater), må egnet verneutstyr benyttes før pasientkontakt.
  • Start HLR i henhold til standard retningslinjer (AHLR). Ved mistanke om cyanid eller plantevernmidler bør man avstå fra munn-til-munn-metoden for å beskytte redningsmannen. Bruk bag/maske eller sikre luftveiene med endotrakealtube tidlig, da hypoksi ofte er den drivende mekanismen ved toksisk stans.
• Kontakt ekspertise
  • Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00 i Norge) for spesifikk rådgivning.
  • Kontakt AMK (113) for øyeblikkelig hjelp.
  • Konferer med vakthavende anestesilege/intensivist ved nærmeste sykehus tidlig i forløpet.
• Spesifikk behandling og Antidot
  • Administrer spesifikk motgift umiddelbart basert på klinisk mistanke (toksidrom) eller bekreftet inntak (se Tabell 1).
  • Ved sirkulasjonssvikt indusert av lipofile legemidler (f.eks. lokalanestetika, trisykliske antidepressiva, kalsiumblokkere, betablokkere), vurder Lipidredning (Intralipid 20%). Bolusdose 1,5 ml/kg over 1 minutt, etterfulgt av infusjon. Dette fungerer som en «lipidsluk» som trekker toksinet ut av vevet.
• Dekontaminering
  • Fjern pasienten fra eksponeringskilden.
  • Kle av pasienten alle klær som kan være forurenset med kjemikalier eller giftstoffer for å hindre videre absorpsjon.
  • Skyll hud og øyne grundig med rikelige mengder temperert vann eller saltvannsløsning (NaCl) ved mistanke om kjemisk eksponering.
  • Ventrikkeltømming: Rutinemessig skylling anbefales ikke lenger på grunn av risiko for aspirasjon og spiserørsskade. Det kan vurderes ved nylig inntak (< 1 time) av svært toksiske stoffer, men kun etter at luftveiene er sikret med intubasjon.
  • Aktivt kull: Hvis pasienten er våken og samarbeidende, eller intubert, kan medisinsk kull administreres (0,5–1 g/kg). Dette binder mange medikamenter i tarmen. Kull er kontraindisert ved inntak av etsende stoffer, og er ineffektivt mot alkoholer, litium og jern.
• Forbedre eliminering
  • Alkalisering av urin: Kan øke utskillelsen av svake syrer som salisylater (aspirin), fenobarbital og metotreksat. Målet er en urin-pH > 7,5 ved hjelp av natriumbikarbonat-infusjon.
  • Sørg for adekvat hydrering for å opprettholde nyregjennomblødning.
• Avansert eliminering og støttebehandling
  • Hemodialyse: Effektivt for stoffer med lavt distribusjonsvolum og lav proteinbinding, slik som metanol, etylenglykol, litium, salisylater og teofyllin.
  • ECMO / eCPR: Ved hjertestans eller refraktær sjokk forårsaket av kardiotoksiske legemidler, bør pasienten raskt evalueres for veno-arteriell ECMO (VA-ECMO). Siden toksisiteten ofte er reversibel og pasientene ofte er unge uten komorbiditet, er overlevelsesraten ved eCPR i denne gruppen betydelig høyere enn ved andre årsaker til hjertestans.

Referanser

DeBehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. Den hemodynamiske og arterielle blodgassresponsen på kvelning: en hundemodell av pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995;30:16975.

Safar P, Paradis NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014;4:e006462.

Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengingsassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013;30:3842.

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019;140: 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.

Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012;83:120611.

Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016;98:10511.

Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012;83:81922.

Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020;58:10912.

Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961;22:87381.

Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019;137:418.

Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991;53:7185.

Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall av pasienter som lider av hypotermisk hjertestans uten vitner, og som varmes opp igjen med ekstrakorporal livsstøtte: en systematisk oversikt. Artif Organs 2020.