Elektrolyttubalanse og hjertestans

Betydelige elektrolyttforstyrrelser kan utløse hjertestans og er potensielt reversible når de behandles raskt og på riktig måte. Både venøse og arterielle blodgasser kan brukes til analyse av elektrolyttnivåer. Elektrokardiografi (EKG) er et verdifullt verktøy for å oppdage og vurdere alvorlighetsgraden av elektrolyttforstyrrelser, særlig før laboratorieresultater er tilgjengelige. Det er viktig å merke seg:

• Både hyperkalemi og hypokalemi kan forårsake livstruende arytmier og hjertestans, og hyperkalemi er den vanligste elektrolyttforstyrrelsen som observeres ved hjertestans.
• Hypokalsemi kan forårsake hjertestans, men forekommer sjelden.
• Hyperkalsemi, hyponatremi, hypernatremi, hypomagnesemi og hypermagnesemi er svært sjeldne årsaker til hjertestans.

Ubalanse i natrium

Verken hyponatremi eller hypernatremi forårsaker vanligvis merkbare EKG-forandringer.

Hyponatremi

Effektiv behandling av hyponatremi krever nøye identifisering av etiologi, alvorlighetsgrad (tabell 2) og tidsmessig debut. Det er svært viktig å skille mellom akutt og kronisk hyponatremi, basert på hvor raskt den debuterer. Det viktigste ved korrigering av hyponatremi er å forebygge osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS), tidligere kjent som sentral pontin myelinolyse. En for rask korreksjon av natriuminnholdet kan føre til katastrofal demyelinisering av pontine nevroner.

• Akutt hyponatremi (<48 timers varighet): Rask korreksjon er å foretrekke. En økning på 1-2 mEq/l per time til totalt 4-6 mEq/l i løpet av 24 timer kan være et mål.
• Kronisk hyponatremi (>48 timers varighet): På grunn av cellulære tilpasninger innebærer rask korreksjon en risiko for å indusere osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS). Det anbefales derfor å heve serumnatrium med maksimalt 8 mEq/l i løpet av de første 24 timene.
• Hyponatremi av ukjent varighet: Disse tilfellene håndteres som kronisk hyponatremi.

Hypernatremi

Hypernatremi forårsaker ikke hjertestans.

Ubalanse i kalsium

Hyperkalsemi

Definisjon: P/S-Ca2^>2 ,6 mmol/l

I ca. 90 % av tilfellene skyldes hyperkalsemi primær hyperparatyreoidisme eller neoplastisk etiologi. Andre årsaker er immobilisering, sarkoidose, tyreotoksikose, familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi, Addisons sykdom, nyreinsuffisiens, terapeutiske intervensjoner med tamoksifen eller litium, tiazidadministrasjon og overtilskudd av kalsium og vitamin D.

EKG ved hyperkalsemi

• Typiske EKG-forandringer:
  • Forkortet QT-intervall.
  • Forkortet amplitude av T-bølgen.
  • Forlenget QRS-varighet.
  • AV-blokk (AV-blokk 1, AV-blokk 2, AV-blokk 3)
• Mindre hyppige EKG-forandringer:
  • Økt QRS-amplitude.
  • Osborn-bølger.
  • ST-elevasjon i V1-v2.
  • Dysfunksjon i sinusknuten (bradykardi).
  • Ventrikulær takykardi (VT), ventrikkelflimmer (VF).

Klinisk presentasjon

• Forvirring
• Abdominale smerter
• Hypotensjon
• Arytmier og EKG-forandringer
• Hjertestans

Behandling

• Furosemid 1 mg/kg i.v.
• Hydrokortison 300 mg i.v.
• Pamidronat 30-90 mg i.v.
• Kausal behandling av den underliggende årsaken.

Hypokalcemi

Hypokalsemi kan oppstå av ulike årsaker, inkludert akutt pankreatitt, alkalose på grunn av hyperventilering, rabdomyolyse (spesielt i den innledende fasen), sepsis, maligne sykdommer med osteoblastiske metastaser, redusert kalsiumabsorpsjon og/eller økt kalsiumutskillelse, kronisk nyresvikt, bukspyttkjertel- eller tarmreseksjoner (som fører til «korttarmssyndrom»), operasjoner på biskjoldbruskkjertelen og skjoldbruskkjertelen, samt medikamenter og midler som bisfosfonater, kalsitonin, sitrat (fra transfusjoner), fenytoin, fosfat og foscarnet, blant andre.

EKG ved hypokalsemi

• Forlenget QT-intervall (torsades de pointes er uvanlig)
• Forkortet QRS-varighet
• Mindre vanlige EKG-forandringer:
  • AV-blokk
  • Sinusbradykardi
  • SA-blokk
  • Ventrikkelflimmer (VF)

Behandling

• Kalsiumklorid 10 %, 10-40 ml i.v.
• Magnesiumsulfat 50 %, 4-8 mmol i.v. i alvorlige tilfeller.

Kalium

EKG er spesielt nyttig ved kaliumforstyrrelser. EKG kan brukes til å anslå alvorlighetsgraden av kaliumubalansen.

Hyperkalemi

Årsaker til hyperkalemi:

• Nyresykdom (akutt nyresvikt, kronisk nyresvikt, ESRD [end-stage renal disease]).
• NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler): ibuprofen, naproksen, nabumeton, acetylsalisylsyre m. fl.
• Hemolyse.
• Tumor light syndrom.
• Overdosering av kalium (medikamenter eller diett).
• ACE-hemmere (angiotensinkonverterende enzym) (enalapril, ramipril osv.).
• ARB (angiotensinreseptorblokkere) (losartan, candesartan osv.).
• ARNI (angiotensin II-antagonister og neprilysinhemmere) – sakubitril valsartan (Entresto) .
• MRA (mineralokortikoidreseptorantagonister): spironolaktin, eplerenon, finerenon, aldosteron osv.
• Ikke-selektive betablokkere: propranolol, nadolol, timolol osv.
• Rabdomyolyse
• Acidose
• Addisons sykdom
• Insulinmangel (diabetes, ketoacidose)
• Kaliumsparende diuretika
• Digitalis-intoksikasjon

I myokardiet resulterer hyperkalemi i forlenget impulsledning. Klinisk signifikante manifestasjoner er tydelige når kaliumkonsentrasjonen i serum overstiger 7 mmol/l. Det er antatt at hyperkalemi er en relativt hyppig etiologisk faktor for hjertestans, noe som antydes i studier av Wallmuller et al., Wang et al. og Saarinen et al. Andelen hjertestans som skyldes hyperkalemi, er imidlertid fortsatt ukjent og sannsynligvis lav.

EKG ved hyperkalemi

Mild hyperkalemi (P-kalium 5,5-5,9 mmol/)

• Symmetriske, høye, spisse og brede T-bølger er de første EKG-forandringene.
• Hvis pasienten har venstre ventrikkelhypertrofi med sekundær ST-T-forandring fra før, kan disse være «pseudonormaliserte».
• T-bølgeforandringer ses best i brystavledningene (typisk V2-V5).

Moderat hyperkalemi (P-kalium 6,0-6,4 mmol/)

• Redusert amplitude av P-bølgen.
• Forlenget PQ-intervall.
• Av og til forekommer SA-blokk, AV-blokk II eller AV-blokk III.
• Pasienter med WPW-syndrom kan miste deltabølgen fordi den aksessoriske banen fungerer dårlig under hyperkalemi.
• Av og til ses ST-elevasjoner i V1-V2.

Alvorlig hyperkalemi (P-kalium >6,5 mmol/l)

• Av og til ST-elevasjon i V1-V2.
• Utvidelse av QRS-komplekset.
• Det brede QRS-komplekset og T-bølgen smelter sammen, og det sammensmeltede signalet kalles en sinusbølge. Dette indikerer livstruende kaliumnivåer, siden det raskt kan utvikle seg til ventrikkelflimmer eller asystoli.

Behandling av hyperkalemi

1. Ved alvorlig hyperkalemi skal det straks gis 10 ml enten kalsiumglukonat eller kalsiumklorid intravenøst.
2. Start en infusjon av insulin og glukose, bestående av 25 g glukose kombinert med 10 enheter insulin.
3. Fortsett med en påfølgende infusjon av 10 % glukoseoppløsning over 5 timer, slik at det tilføres totalt 25 g glukose.
4. Vurder administrering av salbutamol når det er hensiktsmessig.
5. Hemodialyse er fortsatt den mest effektive intervensjonen ved hyperkalemi.

Hypokalemi

Årsaker til hypokalemi:

• Diaré og oppkast
• Diabetes insipidus
• Væsketap fra dialyse (hemodialyse, peritonealdialyse)
• Alkoholisme
• Underernæring
• Primær eller sekundær hypoaldosteronisme
• Overdrevent inntak av lakris
• Høy glukoseinfusjon
• Bruk av diuretika
• Beta-adrenerge agonister (f.eks. salbutamol)
• Teofyllin
• Administrering av kortikosteroider
• Cushings syndrom
• Avføringsmidler
• Insulinbehandling
• Hypomagnesemi
• Metabolsk alkalose

Komplikasjoner av betydelig alvorlighetsgrad kan oppstå ved nivåer helt ned til 3,0 mmol/l. Hypokalemi utgjør en økt risiko hos pasienter som får digoksinbehandling eller som har strukturelle hjertefeil. Under disse omstendighetene kan hypokalemi utløse livstruende ventrikulære arytmier.

Kronologiske EKG-manifestasjoner som respons på synkende kaliumnivåer:

1. T-bølgen viser økt bredde og redusert amplitude. Alvorlig hypokalemi kan indusere T-bølgeinversjon.
2. ST-segmentdepresjon.
3. Forlengelse av PQ-intervallet, ledsaget av en forstørret og utvidet P-bølge.
4. Forlengelse av QT-intervallet.
5. Fremveksten av U-bølger, som er mest fremtredende i avledningene V2-V3. I tilfeller av alvorlig hypokalemi kan U-bølgens amplitude overstige T-bølgens.
6. Potensiell progresjon til hjertestans, som viser seg som pulsløs elektrisk aktivitet (PEA), ventrikkelflimmer/pulsløs ventrikkeltakykardi (VF/PVT) eller asystole.

Hypokalemi kan forårsake QT-forlengelse (dvs. forårsake ervervet lang QT-syndrom), og dermed indusere torsades de pointes (polymorf ventrikulær takykardi). I tillegg kan hypokalemi utløse ventrikulær takykardi (VT) uten samtidig QT-forlengelse. Risikoen for arytmier er ytterligere økt hos pasienter som får digitalisbehandling.

Behandling av hypokalemi

• Gi kalium med infusjon 10 mmol/time. Maksimal infusjonshastighet er 20 mmol/t.
• Hvis pasienten har truende arytmier, gis 2 mmol/min i 10 minutter, etterfulgt av 10 mmol i 5-10 minutter. Deretter gis vanlig infusjon. Ta gjentatte målinger av S/P-kalium for å titrere infusjonshastigheten.
• Gi 4 ml magnesiumsulfat 50 % (8 mmol) fortynnet i 10 ml NaCl 0,9 % over 20 minutter.

Ubalanse i magnesium

Hypermagnesemi

Definisjon av hypermagnesemi: >1,1 mmol/L ^Mg2

Selv om det er sjelden, kan alvorlig hypermagnesemi forårsake atrioventrikulære og intraventrikulære ledningsforstyrrelser som kan kulminere i AV-blokk III og asystoli. De vanligste årsakene til hypermagnesemi er nyresvikt og iatrogen hypermagnesemi.

Kliniske kjennetegn ved hypermagnesemi

• Forvirring, svakhet, respirasjonssvikt, AV-blokk, hjertestans.
• EKG-forandringer ved hypermagnesemi:
  • Forlenget PR-intervall.
  • Forlenget QT-intervall. Hypermagnesemi forårsaker imidlertid ikke torsade de pointes (TdP).
  • Spisse og høye T-bølger.
  • AV-blokk.
  • Hjertestans.

Behandling av hypermagnesemi

Behandling er indisert hvis P/S-Mg2^>1 ,75 mmol/l.

• Injeksjon kalsiumklorid 10 %, 5-10 ml i.v., gjentas etter behov.
• Infusjon NaCl 0,9 % med tilsatt furosemid 1 mg/kg.
• Hemodialyse er fortsatt den mest effektive intervensjonen ved hypermagnesemi.

Hypomagnesemi

Definisjon av hypomagnesemi: S-Mg2^<0 ,6 mmol/l

Hypomagnesemi kan forsterke visse arytmier forårsaket av digitalis (digoksin) samt forsterke, eller muligens forårsake, supraventrikulær og ventrikulær arytmi.

• Årsaker til hypomagnesemi
  • AlkoholismeMalabsorpsjonTap i mage-tarmkanalen
  • Polyuri
  • Sult
• Symptomer på hypomagnesemi
  • Skjelving
  • Ataksi
  • Nystagmus
  • Krampeanfall
  • Hypomagnesemi kan forårsake torsade de pointes (TdP)
• EKG-forandringer
  • Forlenget QRS-varighet.
  • Torsade de pointes (TdP).
• Behandling av hypomagnesemi
  • Alvorlig hypomagnesemi: 2 g magnesiumsulfat 50 % (4 ml; 8 mmol) i.v. over 15 minutter.
  • Torsade de pointes: 2 g magnesiumsulfat 50 % (4 ml; 8 mmol) i.v. over 1-2 min.
  • I tilfelle krampeanfall: 2 g magnesiumsulfat 50 % (4 ml; 8 mmol) i.v. over 1-2 min.