Hjertestans under svangerskap og fødsel
Hjertestans hos gravide er en sjelden, men dramatisk hendelse som krever umiddelbar, koordinert innsats fra et tverrfaglig team. Alle helseenheter som behandler gravide kvinner, bør ha rutiner for og delta i simuleringstrening på håndtering av hjertestans under svangerskap. Når en hjertestans hos en gravid pasient oppdages, enten prehospitalt eller intrahospitalt, er det avgjørende å umiddelbart varsle stansteamet, som ideelt sett bør utvides med obstetriker, neonatolog og erfaren anestesilege.
Hjerte-lunge-redning (HLR) skal i utgangspunktet følge standard retningslinjer for avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) for voksne. Dette inkluderer brystkompresjoner av høy kvalitet, tidlig ventilasjon, farmakologiske intervensjoner og defibrillering. Det er imidlertid visse fysiologiske og anatomiske endringer i svangerskapet som krever spesifikke modifikasjoner av teknikken.
Sikkerheten ved bruk av defibrillator er godt dokumentert; elektrodene skal plasseres i standard posisjon (antero-lateral eller antero-posterior), og energinivåene skal være de samme som for ikke-gravide voksne. Det er ingen evidens for at elektrisk støt, amiodaron eller adrenalin (epinefrin) i standard doser skader fosteret i en akuttsituasjon; mors overlevelse er den viktigste faktoren for fosterets overlevelse.
Fysiologiske endringer og HLR-teknikk
En forstørret livmor utøver trykk på aorta descendens og vena cava inferior (aortokaval kompresjon). Trykket i vena cava inferior er svært lavt, slik at venen kan komprimeres helt i ryggleie ved hjertestans, noe som hindrer venøs retur til hjertet. Uten venøs retur vil brystkompresjoner være ineffektive («empty heart syndrome»).
For kvinner som er over 20. svangerskapsuke, eller når fundushøyden overskrider navlen, er manuell forskyvning av uterus til venstre (Left Uterine Displacement – LUD) standardtiltaket (figur 1). Dette utføres best av en dedikert hjelper som står på kvinnens venstre side og trekker uterus mot seg, eller fra høyre side og skyver uterus mot venstre. I motsetning til tidligere anbefalinger om å vippe pasienten 15–30°, anbefales nå manuell forskyvning mens pasienten ligger flatt på ryggen. Dette sikrer at brystkompresjonene kan utføres med maksimal kraft og effektivitet. Dersom manuell forskyvning ikke er mulig, kan man forsøke å vippe bekkenet med en kile eller pute, men man må være oppmerksom på at kompresjonskvaliteten ofte reduseres når pasienten ligger skrått.
Justering av håndplassering: På grunn av diafragmaforhøyning og endret anatomi sent i svangerskapet, kan hjertet være forskjøvet noe oppover og til venstre. Det kan derfor være nødvendig å plassere hendene litt høyere på sternum (brystbenet) enn hos ikke-gravide for å treffe over ventriklene.
Spesifikke årsaker til hjertestans hos gravide
I tillegg til de vanlige årsakene til hjertestans (5 H-er og 5 T-er), må klinikere aktivt søke etter svangerskapsrelaterte årsaker. En nyttig huskeregel er BEAU-CHOPS eller ABC-DEF (Anesthesia, Bleeding, Cardiovascular, Drugs, Embolism, Fever/sepsis, General 5H/5T):
- Blødning: Placenta previa, placentaløsning, uterusruptur eller post-partum blødning.
- Emboli: Lungeemboli (høy risiko under graviditet) eller fostervannsemboli (en sjelden, men katastrofal tilstand med kardiovaskulær kollaps).
- Eklampsi/Preeklampsi: Intrakraniell blødning eller ødem som følge av hypertensiv krise.
- Anestesi-komplikasjoner: Høy spinalblokkade eller toksisitet av lokalanalgetika (LAST).
- Kardiovaskulær sykdom: Peripartum kardiomyopati, aortadisseksjon eller hjerteinfarkt.
Luftveishåndtering
Gravide har økt risiko for aspirasjon på grunn av forsinket ventrikkeltømming og redusert tonus i øsofagussfinkteren. I tillegg har de redusert funksjonell restkapasitet (FRC) og økt oksygenforbruk, noe som gir raskere desaturasjon ved apné.
- Gi 100 % oksygen umiddelbart.
- Tidlig intubasjon anbefales, utført av den mest erfarne tilgjengelige legen.
- Vær forberedt på vanskelig luftvei på grunn av slimhinneødem og vektøkning; bruk gjerne videolaryngoskop og ha en mindre trachealtube (str. 6.0–7.0) tilgjengelig.
Resuscitativ hysterotomi (Perimortem keisersnitt)
Hvis gjenopplivingen ikke fører til spontan sirkulasjon (ROSC) innen fire minutter, skal man umiddelbart utføre resuscitativ hysterotomi. Formålet er primært å redde moren ved å oppheve aortokaval kompresjon fullstendig og dermed øke venøs retur, noe som kan gjøre HLR effektiv.
Svangerskapslengden bør ideelt sett overstige 20 uker for at uterus skal være stor nok til å påvirke hemodynamikken betydelig. Hvis svangerskapets varighet er usikker, bør inngrepet foretas hvis livmorens fundushøyde når eller overskrider navlenivået. Målet er at fosteret skal være forløst innen 5 minutter etter erkjent hjertestans. Inngrepet skal ikke utsettes for å vente på transport til operasjonsstue; det gjøres på stedet med enkelt kirurgisk utstyr.
Viktige kliniske punkter
- Vaskulær tilgang: Etabler intravenøs tilgang over diafragma (overekstremitetene eller halsvenene) for å sikre at medikamenter når hjertet og ikke stagnerer i vena cava inferior på grunn av uterustrykk.
- Hypovolemi: I forbindelse med svangerskap er hypovolemi en av de hyppigste reversible årsakene. Vær aggressiv med væskebehandling og blodprodukter hvis blødning mistenkes.
- Post-partum blødning: Hvis hjertestans inntreffer etter fødselen, må blødning umiddelbart vurderes som hovedårsak. Det anbefales umiddelbar administrering av 1 g intravenøs tranexamsyre (Cyklokapron) i tillegg til massiv transfusjonsprotokoll.
- Oksygenering: For å sikre optimal oksygentilførsel til både mor og foster (hvis in utero), bør det gis oksygenbehandling med høy flow og 100 % FiO2 for å opprettholde arteriell oksygenmetning > 95 %.
- Avansert behandling: På grunn av disse pasientenes unge alder og ofte reversible årsaker, bør man ha lav terskel for å kontakte ECMO-teamet. Vurder ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) på et tidlig tidspunkt dersom konvensjonell HLR ikke fører frem.
Referanser
DeBehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. Hemodynamisk respons og arteriell blodgassrespons på kvelning: en hundemodell for pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995;30:16975.
Safar P, Paradis NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.
Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014;4:e006462.
Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengingsassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013;30:3842.
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989;29:1430-3.
Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.
Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019;140: 37-42.
Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åpent bryst versus lukket bryst hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020;24:541.
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ hypersensitivitet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.
Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012;83:120611.
Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016;98:10511.
Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012;83:81922.
Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020;58:10912.
Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961;22:87381.
Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019;137:418.
Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991;53:7185.
Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall av pasienter som lider av hypotermisk hjertestans uten vitner, og som varmes opp igjen med ekstrakorporal livsstøtte: en systematisk oversikt. Artif Organs 2020.