Plutselig hjertestans: Tilfelle 6

Leksjon Progress

0% Complete

Monitorering av malign arytmiutvikling: Fra atrieflimmer til hjertestans

Nedenfor følger en sekvensiell gjennomgang av et EKG-forløp hos en pasient som utvikler hjertestans under telemetriovervåkning. Kasustikken illustrerer viktigheten av kontinuerlig rytmeovervåkning og evnen til å gjenkjenne overgangen fra supraventrikulær arytmi til livstruende ventrikulær takyarytmi.

**EKG 1. Initiering av arytmi.** Den underliggende rytmen er atrieflimmer, karakterisert ved uregelmessige R-R-intervaller og fravær av distinkte P-bølger. Det femte slaget representerer et ventrikulært prematurt slag (VES) med kort koblingsintervall. Umiddelbart etter dette VES oppstår en ventrikulær takykardi (VT). Som det fremgår av bildet, kan ventrikulær takykardi fremstå mer polymorf og uorganisert i én avledning (den øvre), mens den nedre avledningen viser en mer monomorf karakter. Dette fenomenet understreker viktigheten av å vurdere flere avledninger for korrekt morfologisk klassifisering.

**EKG 2. Etablering av malign rytme.** Arytmien vedvarer. Selv om signalet i den øvre avledningen virker svært uorganisert og kan forveksles med artefakter eller ventrikkelflimmer (VF), er det synlige, repeterende QRS-komplekser. Signalet i den nedre avledningen er langt tydeligere og viser at rytmen er en polymorf ventrikkeltakykardi, som her grenser mot ventrikkelflutter («ventricular flutter»). Ventrikkelflutter er ofte karakterisert ved et sinusbølge-lignende mønster uten isoelektrisk linje mellom kompleksene, og representerer en svært ustabil tilstand som raskt degenererer.

**EKG 3. Vedvarende høyfrekvent ventrikulær aktivitet.** Pasienten har fortsatt polymorf ventrikkeltakykardi / flutter. På dette tidspunktet er hjertets minuttvolum i praksis fraværende. Frekvensen er svært høy (ofte >200-250 slag/min ved flutter), noe som hindrer diastolisk fylling. Pasienten vil her være bevisstløs og pulsløs.

**EKG 4. Progresjon mot ventrikkelflimmer.** Bildet viser fortsatt polymorf ventrikkeltakykardi/flutter. Amplituden kan variere, og morfologien endres dynamisk. Uten umiddelbar intervensjon med defibrillering, vil denne rytmen uunngåelig degenerere til finkornet ventrikkelflimmer og til slutt asystoli på grunn av myokardial hypoksi og uttømming av energireserver.

Klinisk tolkning og differensialdiagnostikk

Overgangen fra en stabil, om enn uregelmessig, rytme som atrieflimmer til en malign ventrikulær arytmi kan skje brått. I sekvensen over ser vi et klassisk eksempel på initiering av ventrikkeltakykardi (VT). Det utløsende ventrikulære ekstraslaget (VES) i figur 1 treffer i en sårbar fase av repolariseringen (nær toppen av T-bølgen fra forrige slag), et fenomen kjent som «R-på-T». Dette kan utløse re-entry kretser som manifesterer seg som polymorf VT.

Ventrikkelflutter vs. Ventrikkeltakykardi:
Begrepet ventrikkelflutter brukes gjerne om en ekstremt rask VT (frekvens 200–300/min) som har et sinusbølgeformet utseende, hvor det er vanskelig å skille QRS-komplekset fra T-bølgen. I motsetning til ventrikkelflimmer (VF), er ventrikkelflutter fortsatt en organisert elektrisk aktivitet, men den hemodynamiske effekten er likestilt med hjertestans. På EKG skiller man ofte mellom disse ved at flutter har større amplitude og en viss regelmessighet sammenlignet med det kaotiske mønsteret ved VF.

Akuttbehandling og retningslinjer

Denne EKG-sekvensen representerer en situasjon med hjertestans. Selv om det er elektrisk aktivitet, gir ikke frekvensene og mangelen på fyllingstid noen palpabel puls.

Erkjennelse: Observasjon av polymorf VT/flutter på monitor krever umiddelbar sjekk av pasient (bevissthet og puls).
HLR: Ved bekreftet hjertestans startes hjerte-lunge-redning (HLR) umiddelbart for å opprettholde cerebral og koronar perfusjon.
Defibrillering: Dette er en sjokkbar rytme. I henhold til retningslinjer fra Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) og ESC, skal det gis et ikke-synkronisert sjokk så raskt som mulig. Tidlig defibrillering er den viktigste prognostiske faktoren for overlevelse ved VT/VF-stans.
Medikamentell støtte: Dersom arytmien vedvarer etter initielle sjokk og HLR-sløyfer, er administrasjon av adrenalin og amiodaron (eller lidokain) indisert i henhold til ALS-algoritmen (Avansert Hjerte-Lunge-Redning).