Pneumothorax og Spenningspneumothorax
Pneumothorax defineres ved tilstedeværelsen av fri luft i pleurahulen (brysthulen), noe som opphever det negative intrapleurale trykket som er nødvendig for normal lungeekspansjon. Mens en enkel pneumothorax kan være godartet og i noen tilfeller asymptomatisk hos ellers friske individer, representerer spenningspneumothorax (trykkpneumothorax) en livstruende, akutt medisinsk tilstand.
Ved spenningspneumothorax fungerer lekkasjepunktet i lungen eller brystveggen som en enveisventil. Luft slipper inn i pleurahulen under inspirasjon, men slipper ikke ut under ekspirasjon. Dette fører til en progressiv økning i intrathorakalt trykk. Når luftvolumet blir stort nok, oppstår en betydelig kompresjon av vena cava superior og vena cava inferior. Dette hindrer venøs retur (preload) til hjertet, noe som dramatisk reduserer hjertets minuttvolum og fører til obstruktivt sjokk. Det akkumulerte trykket forskyver mediastinum mot den friske siden, noe som ytterligere kompromitterer den kontralaterale lungens funksjon og klemmer av de store karbanene. Klinisk kan dette i sene stadier observeres som trakealdeviasjon (forskyvning av luftrøret).
Etiologi og risikofaktorer
Årsaker til spenningspneumothorax kan inndeles i traumatiske, iatrogene og spontane etiologier:
- Traumatiske skader: Både stump vold (f.eks. ribbensbrudd som punkterer lungen) og penetrerende traumer (knivstikk, skuddsår).
- Spontan pneumothorax: Primær (uten underliggende lungesykdom) eller sekundær (f.eks. ved KOLS, emfysem, cystisk fibrose eller alvorlige astmatiske episoder med barotraume).
- Iatrogene hendelser: Komplikasjoner ved prosedyrer som innsetting av sentralt venekateter (CVK), pleuratapping, lungebiopsi, eller pacemakerimplantasjon.
- Mekanisk ventilasjon: Ved overtrykksventilasjon (positive pressure ventilation) kan en enkel pneumothorax raskt konvertere til en spenningspneumothorax. Dette er spesielt kritisk å overvåke hos intuberte pasienter som plutselig utvikler sirkulasjonskollaps med økt luftveismotstand.
Klinisk presentasjon og diagnostikk
Diagnosen spenningspneumothorax er primært klinisk og krever umiddelbar handling. Man skal ikke vente på røntgen thorax dersom pasienten er hemodynamisk ustabil. Ved auskultasjon vil man typisk registrere asymmetriske lungelyder, med svekket eller opphevet respirasjonslyd på den affiserte siden. Perkumsjon kan avdekke hypersonor (hul) lyd.
Ultralyd (POCUS): Bedside ultralyd er et verdifullt verktøy for rask diagnostikk. Funn inkluderer fravær av «gliding sign» (manglende bevegelse av viscerale pleura mot parietale pleura) og fravær av «comet tails». Tilstedeværelsen av et «lung point» er patognomonisk for pneumothorax, hvor man ser overgangen mellom normal lunge (gliding) og pneumothorax (ingen gliding). I M-mode vil dette fremstå som «barcode sign» eller «stratosphere sign» der lungevevet mangler, kontra «seashore sign» ved normal lunge.
Kliniske tegn hos pasienter med utviklende spenningspneumothorax inkluderer:
- Akutt dyspne og takypne
- Fravær av pustelyder på den affiserte siden
- Pleurale brystsmerter
- Krepitus og subkutant emfysem (knitring ved palpasjon av brystvegg/hals)
- Hemodynamisk ustabilitet: Hypotensjon og takykardi (obstruktivt sjokk)
- Hypoksi og fallende oksygenmetning
- Mediastinal forskyvning, synlig som trakeal deviasjon til motsatt side (sent tegn)
- Utspilte halsvener (jugulær venestase) grunnet økt intrathorakalt trykk
Differensialdiagnostikk ved sirkulasjonskollaps
For kardiologen og akuttmedisineren er det avgjørende å skille spenningspneumothorax fra andre årsaker til obstruktivt sjokk, spesielt hjerte-tamponade. Begge tilstander presenterer med hypotensjon og utspilte halsvener. Forskjellen ligger primært i auskultasjonsfunnene: Ved pneumothorax er lungelydene svekket/opphevet, mens ved tamponade er lungelydene oftest normale, men hjertelydene kan være fjerne. Ekkokardiografi er gullstandard for å skille disse raskt.
Håndtering og behandling
Behandlingen av spenningspneumothorax krever umiddelbar dekompresjon for å konvertere tilstanden til en enkel pneumothorax og gjenopprette venøs retur.
- Nåle-dekompresjon (Thoracocentesis)
- Dette er et midlertidig, livreddende tiltak som kan utføres prehospitalt eller akutt på stue før utstyr for dren er klart.
- En grov venekanyle (f.eks. oransje 14G) eller en spesialdesignet dekompresjonsnål, helst ≥7–8 cm for å penetrere brystveggen hos voksne, bør benyttes.
- Plassering: Tradisjonelt har 2. interkostalrom i midt-klavikulærlinjen vært benyttet. Nyere retningslinjer (f.eks. ATLS) anbefaler nå ofte 4. eller 5. interkostalrom i fremre aksillærlinje (samme sted som for thoraxdren) da brystveggen her ofte er tynnere og risikoen for å treffe vitale organer er mindre.
- En hvesende lyd av luft som unnslipper bekrefter diagnosen og vellykket dekompresjon.
- Thorakostomi (Thoraxdren)
- Nåle-dekompresjon skal alltid etterfølges av innleggelse av thoraxdren (tube-thorakostomi).
- Dette inngrepet sikrer kontinuerlig evakuering av luft (og eventuelt blod) og tillater lungen å re-ekspandere.
- Drenet kobles til en ventil eller et sugesystem med vannlås.
- I traumemottak med hjertestans eller periarest-situasjoner kan man utføre en finger-thorakostomi (enkel incisjon og disseksjon inn til pleura med finger) for raskest mulig dekompresjon før selve drenet legges inn.
Referanser
Debehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. Hemodynamisk respons og arteriell blodgassrespons på kvelning: en hundemodell for pulsløs elektrisk aktivitet. Gjenopplivning 1995; 30:16975.
Safar P, Paradise NA, Weil MH. Asfyksial hjertestans. I: Paradis NA, Halperin HR: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, redaktører. Hjertestans – vitenskap og praksis innen gjenopplivingsmedisin.
Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiologi og utfall av hjertestans hos voksne utenfor sykehus av ikke-hjerteopprinnelse i Osaka: en populasjonsbasert studie. BMJ Open 2014; 4:e006462.
Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hengeassosierte hjertestans utenfor sykehus i Melbourne, Australia. Emerg Med 2013; 30:3842.
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamiske effekter av ekstern hjertemassasje ved traumesjokk. J Trauma 1989; 29:1430-3 .
Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Bruk av HLR ved hemoragisk sjokk, en hundemodell. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:27-33 .
Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompresjoner reduserer overlevelsen i en dyremodell av blødningsindusert traumatisk hjertestans. Resuscitation 2019; 140:37-42.
Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åpen brystkasse versus lukket brystkasse hos traumepasienter med livstegn ved ankomst til sykehus ved ankomst: en retrospektiv multisenterstudie. Crit Care 2020; 24:541.
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi av perioperativ overfølsomhet og anafylaksi: en narrativ gjennomgang. Br J Anaesth 2019; 123:e3849.
Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Årsaker til hjertestans på sykehus og påvirkning på utfallet. Resuscitation 2012; 83:120611.
Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. Effektene av kalsium og natriumbikarbonat på alvorlig hyperkalemi under hjerte-lungeredning: en retrospektiv kohortstudie av hjertestans hos voksne på sykehus. Resuscitation 2016; 98:10511.
Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Forbedrer hensiktsmessig behandling av den primære underliggende årsaken til PEA under gjenopplivning pasientenes overlevelse? Gjenopplivning 2012; 83:81922.
Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Vellykket gjenoppliving fra utilsiktet hypotermi på 11,8 grader C: hvor er den nedre grensen for mennesker? Eur J Cardiothorac Surg 2020; 58:10912.
Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Fysiologiske reaksjoner under dyp hypotermi med kardioplegi. Anesthesiology 1961; 22:87381.
Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Kliniske kjennetegn og utfall av bevitnet hypotermisk hjertestans: en systematisk gjennomgang av redningskollaps. Resuscitation 2019; 137:418.
Wood S. Interaksjoner mellom hypoksi og hypotermi. Annu Rev Physiol 1991; 53:7185.
Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Utfall hos pasienter med hypotermisk hjertestans uten vitner som ble gjenoppvarmet med ekst