Hjertestans på grunn av anafylaksi

Anafylaktisk hjertestans

Anafylaktisk hjertestans er en kritisk tilstand som krever umiddelbar gjenkjenning og aggressiv behandling. Tilstanden behandles etter standard HLR-algoritme (hjerte-lunge-redning), men med spesifikke modifikasjoner: tidlig sikring av luftveier, aggressiv væskebehandling og høye doser adrenalin. Ved bekreftet hjertestans er intravenøs administrering av 1 mg adrenalin en prioritet, og dette gis i repeterte doser iht. algoritmen.

Patofysiologisk skyldes sirkulasjonskollapsen massiv vasodilatasjon og økt kapillærpermabilitet, som fører til en kombinasjon av distributivt og hypovolemisk sjokk. Dette resulterer i redusert venøs retur, redusert minuttvolum og til slutt hypoksi.

De vanligste årsakene til anafylaktisk hjertestans er matallergi (spesielt nøtter og skalldyr), insektstikk (veps/bie) og legemiddelinduserte reaksjoner (særlig antibiotika, nevromuskulære blokkere under anestesi, og røntgenkontrastmidler). Omtrent 90 % av anafylaktiske hjertestanstilfeller har pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) som initial rytme, som reflekterer den raske uttømmingen av intravaskulært volum. De resterende viser ventrikkelflimmer (VF) eller asystoli (Ebo et al.).

Kliniske manifestasjoner av anafylaksi

Symptombildet kan utvikle seg svært raskt, ofte i løpet av minutter etter eksponering. Vær oppmerksom på følgende organsystemer:

• Prodromale/Nevrologiske symptomer:
  • Nervøsitet, angst («følelse av undergang/doom»).
  • Konfusjon eller redusert bevissthetsnivå som følge av cerebral hypoperfusjon.
• Dermatologiske (kan mangle i opptil 20 % av tilfellene):
  • Pruritus (kløe), spesielt i hender, føtter eller lyske.
  • Urticaria og rødme (flushing).
• Respiratoriske:
  • Dyspné og takypné.
  • Bronkospasme, stridor, tungpustethet (ekspiratorisk piping).
  • Hypoksi og cyanose.
  • Livstruende larynxødem som involverer lepper, tunge og drøvel, og forårsaker obstruksjon av øvre luftveier.
• Kardiovaskulære:
  • Hypotensjon og takykardi (initialt).
  • Sirkulasjonskollaps som kulminerer i hjertestans (oftest PEA).
  • Kounis syndrom: Allergisk angina eller hjerteinfarkt kan oppstå sekundært til mastcelleaktivering i koronarkarene, noe som kan komplisere bildet med iskemiske EKG-forandringer selv før hjertestans inntreffer.
• Gastrointestinale:
  • Magesmerter/kramper, oppkast og diaré (skyldes glatt muskelkontraksjon og ødem i tarmveggen).

Anafylaksi kan utvikle seg uten dermatologiske symptomer eller symptomer fra øvre luftveier, spesielt ved parenterale utløsende årsaker (f.eks. perioperativ anafylaksi). Anafylaktisk hjertestans bør mistenkes hos yngre pasienter, ved kjent allergi, ved eksponering for potente allergener (f.eks. vepsestikk, peanøtter osv.) og ved hovne luftveier eller dermatologiske symptomer som tyder på anafylaksi. Dyspné, tungpustethet eller hoste før hjertestans taler også for anafylaksi. Differensialdiagnostisk må man vurdere fremmedlegeme i luftveiene, lungeemboli, spenningspneumotoraks og alvorlig astmaanfall.

Behandling av anafylaksi og hjertestans

Tidlig erkjennelse og fjerning av allergenet er avgjørende. Ved hjertestans gjelder standard A-HLR med følgende presiseringer:

• Gi HLR i henhold til retningslinjer. Prioriter brystkompresjoner av høy kvalitet for å opprettholde sirkulasjon av administrert adrenalin. De fleste pasienter trenger en umiddelbar intravenøs dose på 1 mg adrenalin (1 mg/ml eller 0,1 mg/ml fortynnet).
• Ved anafylaksi uten hjertestans (periarrest):
  • Gi 0,5 mg adrenalin intramuskulært i det anterolaterale låret (vastus lateralis). Gjenta etter 3-5 minutter hvis det ikke virker. Intramuskulær administrasjon gir raskere systemisk absorpsjon enn subkutan injeksjon.
• • Hvis intramuskulær adrenalin ikke er tilstrekkelig, eller pasienten er i dyp sjokk med usikker absorpsjon fra muskel, vurder en titrert intravenøs bolus med adrenalin (20-50 μg) eller en adrenalininfusjon (startdosering 0,05–0,10 μg/kg/min). Dette krever kontinuerlig overvåkning.
  • Pediatrisk dosering: 0.01 mg/kg intramuskulært (maks 0,5 mg per dose).
• Gi 100 % oksygen umiddelbart og sørg for at oksygenmetningen forblir > 94 %. Vær forberedt på vanskelig luftvei. Ødem i pharynx og larynx kan gjøre intubasjon svært utfordrende. Tilkall anestesilege tidlig. Kirurgisk luftvei (nødtrakeotomi/krikotyreoideotomi) kan bli nødvendig hvis intubasjon mislykkes.
• Gi en rask intravenøs eller intraossøs væskebolus. Pasienter med anafylaktisk sjokk har et enormt volumbehov grunnet ekstravasering av plasma (opptil 35 % av blodvolumet kan tape seg til interstitiet i løpet av 10 minutter). Begynn med 500–1000 ml krystalloid væske (f.eks. Ringer-acetat) så raskt som mulig, og gjenta ved behov. Totalt volumbehov kan overstige 4–8 liter.
• Hvis hypotensjonen vedvarer til tross for væsketilførsel og adrenalin, bør alternative vasopressorer vurderes for å opprettholde koronar perfusjon:
  • Vasopressin (kan være spesielt effektivt ved refraktær vasodilatasjon)
  • Noradrenalin (infusjon)
  • Fenylefrin
• Eliminer det forårsakende allergenet: Avslutt all mistenkt medisinering (infusjoner, antibiotika, blodprodukter) umiddelbart og fjern eventuelle rester av allergener (f.eks. insektrester/brodd).
• For pasienter som behandles med betablokkere, kan responsen på adrenalin være svekket. Vurder å administrere 1-2 mg glukagon intravenøst, etterfulgt av infusjon ved respons. Glukagon har inotrop og kronotrop effekt uavhengig av beta-reseptorer.
• Vurder ekstrakorporal sirkulasjon (eCPR/ECMO): Ved refraktær hjertestans hos potensielt reversible pasienter, bør mekanisk brystkompresjon og transport til ECMO-senter vurderes tidlig.
• Det finnes foreløpig ikke tilstrekkelig dokumentasjon som støtter bruk av steroider og antihistaminer i den akutte fasen av hjertestans. Disse medikamentene har langsommere innsettende effekt og skal ikke forsinke vital behandling med adrenalin og væske, men kan gis etter at sirkulasjon (ROSC) er gjenopprettet for å forebygge bifasisk reaksjon.
• Diagnostikk etter hendelsen: Husk å ta blodprøve for måling av S-Tryptase (mastcellemarkør) så snart som mulig etter stabilisering (helst innen 1–4 timer), og en oppfølgingsprøve etter 24 timer for å bekrefte diagnosen anafylaksi.