Høyre grenblokk (RBBB)

Høyre grenblokk (RBBB) skyldes en anatomisk eller funksjonell dysfunksjon i høyre grenblokk, slik at den elektriske impulsen blokkeres. Figur 1 illustrerer komponentene i det ventrikulære ledningssystemet, inkludert den høyre grenbunten (RBBB). Ved høyre grenblokk er depolariseringen av høyre ventrikkel avhengig av elektriske impulser som kommer fra venstre ventrikkel. Disse impulsene forplanter seg imidlertid langsomt, ettersom de beveger seg helt eller delvis utenfor det spesialiserte ledningssystemet. Denne langsomme forplantningen fører til en forsinket og unormal aktiveringssekvens av høyre ventrikkel, noe som resulterer i et forlenget og unormalt QRS-kompleks på EKG-et. Kjennetegnet på høyre grenblokk er QRS-varighet ≥0,12 sekunder, stor R-bølge i V1/V2 og en bred og dyp S-bølge i V5/V6.

Figur 2 illustrerer et normalt EKG, et venstre grenblokk (LBBB) og et høyre grenblokk (RBBB).

EKG-kriterier for høyre grenblokk (RBBB)

• QRS-varighet ≥0,12 sekunder.
• Avledning V1-V2: QRS-komplekset ligner bokstaven M. Mer spesifikt viser QRS-komplekset rsr’, rsR’ eller rSR’-mønster (rSR’ er det vanligste; figur 2). Av og til når ikke S-bølgen grunnlinjen. Den andre R-bølgen (betegnet R’) er praktisk talt alltid større enn den første R-bølgen.
• Avledning V5, V6, I, aVL: Bred S-bølge. S-bølgens varighet er større enn R-bølgens varighet, eller S-bølgens varighet er større enn 40 ms i V6 og I.
• ST-T-forandringer: V1-V2 viser nedadgående ST-segmenter og inverterte T-bølger. Avledningene V5, V6, I og aVL viser positive T-bølger.

Hvis QRS-varigheten er mellom ≥0,110 sekunder og <0,12 sekunder, sies det at det høyre grenblokket er ufullstendig. Merk at en andre r-bølge (r') kan forekomme som en normal variant i avledning V1 (den normale varianten har normal QRS-varighet). Dessuten påvirkes ikke de normale septale q-bølgene (sett i V5, V6) av det høyre grenblokket. Av og til viser høyre grenblokk bare en bred og hakket R-bølge i V1 (i stedet for to R-bølger); i dette scenariet bør R-bølgetopptiden være > 0,05 sekunder.

Figur 3 viser kjennetegnene ved høyre og venstre grenblokk i de prekordiale (bryst-)avledningene.

Log in to view image, video, quiz, text

Figur 4 viser morfologiske forskjeller mellom LBBB og RBBB på 12-avlednings-EKG ved papirhastighet 50 mm/s.

Log in to view image, video, quiz, text

Elektrofysiologi ved høyre grenblokk (RBBB)

Under normale forhold depolariserer begge ventriklene samtidig. QRS-morfologien domineres imidlertid av elektriske vektorer fra venstre ventrikkel på grunn av dens betydelig større masse sammenlignet med høyre ventrikkel. Ved høyre grenblokk (RBBB) depolariserer høyre ventrikkel etter venstre ventrikkel, slik at dens elektriske vektorer blir tydelige. Disse vektorene manifesterer seg i den senere delen av QRS-komplekset som en R-bølge (uttales «R prime»), som er rettet anteriort og mot høyre.

På grunn av den unormale depolarisasjonssekvensen i høyre ventrikkel ved RBBB er repolariseringen også unormal, noe som fører til sekundære ST-T-forandringer, som vises på EKG-et som diskordante ST-T-segmenter. Disse ST-T-segmentene er rettet motsatt vei av QRS-komplekset. Som illustrert i figur 3, er et positivt QRS-kompleks i avledning V1 ledsaget av et negativt ST-T-segment, definert av ST-segmentdepresjon og T-bølgeinversjon. Lignende mønstre observeres vanligvis også i avledning V2. RBBB forårsaker imidlertid ikke sekundære ST-T-forandringer i V5-V6.

Den elektriske aksen ved høyre grenblokk (RBBB)

Høyre grenblokk påvirker ikke hjertets elektriske akse. Akseavvik indikerer at det foreligger et samtidig fascikulært blokk eller annen abnormalitet. Venstre akseavvik tyder på samtidig venstre fremre fascikulærblokk. Høyre akseavvik tyder på samtidig venstre bakre fascikulærblokk.

Klinisk betydning av høyre grenblokk

Prevalens av RBBB

Prevalensen av høyre grenblokk (RBBB) hos friske personer varierer etter alder, kjønn og diagnostiske kriterier, og varierer fra 0,2 % til 8 % i befolkningen generelt. Spesifikt observeres komplett RBBB hos ca. 3,2 %, mens ufullstendig RBBB (iRBBB) utgjør 4,6 %, noe som gir en kombinert prevalens på 8 % for alle former for RBBB (Alventosa-Zaidin et al.). RBBB er vanligere hos menn enn hos kvinner; en studie rapporterte komplett RBBB hos 1,4 % av mennene sammenlignet med 0,5 % av kvinnene (Bussink et al.). Prevalensen av komplett RBBB øker med økende alder, og når opp til 11,3 % hos personer som er 80 år eller eldre.

Langsiktige prognostiske implikasjoner av RBBB

Selv om RBBB tradisjonelt har vært ansett som godartet hos asymptomatiske personer, tyder nyere dokumentasjon på at RBBB kan være forbundet med økt kardiovaskulær risiko. Copenhagen City Heart Study (1976-2003) analyserte 18 441 deltakere som ikke hadde hatt hjerteinfarkt, hjertesvikt eller venstre grenblokk tidligere, og fulgte dem frem til 2009 med tanke på dødelighet av alle årsaker og kardiovaskulære utfall. Studien fant at høyre grenblokk (RBBB) og ufullstendig RBBB (iRBBB) var mer utbredt hos menn enn hos kvinner (1,4 %/4,7 % hos menn mot 0,5 %/2,3 % hos kvinner). Viktige prediktorer for forekomst av RBBB inkluderte mannlig kjønn, høyere alder, høyt systolisk blodtrykk og tilstedeværelse av ufullstendig RBBB. Komplett RBBB var assosiert med økt total dødelighet (1,3 ganger høyere relativ risiko) og kardiovaskulær dødelighet (1,9 ganger høyere relativ risiko), samt en forhøyet risiko for hjerteinfarkt (1,7 ganger høyere relativ risiko) og pacemakerimplantasjon (2,2 ganger høyere relativ risiko). Det var imidlertid ikke forbundet med hjertesvikt eller atrieflimmer. Inkomplett RBBB var derimot ikke assosiert med noen negative utfall. Funnene tyder på at RBBB hos asymptomatiske personer kan signalisere økt kardiovaskulær risiko, noe som utfordrer oppfatningen om RBBBs godartede natur (Bussink et al.).

Viktige differensialdiagnoser i akuttsituasjoner

Log in to view image, video, quiz, text

Årsaker til høyre grenblokk (RBBB)

• Idiopatisk fibrose eller degenerasjon i høyre grenblokk
• Medfødt hjertesykdom
• Iskemisk hjertesykdom (koronararteriesykdom)
• Akutt cor pulmonale (lungeemboli)
• Kronisk obstruktiv lungesykdom
• Hjertekirurgi kan forårsake permanent eller forbigående RBBB
• PCI kan forårsake forbigående RBBB
• Kardiomyopati (særlig hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati)
• Avvikende ventrikulær overledning (aberrancy)

Diagnostisering av iskemi og infarkt i forbindelse med RBBB

Høyre grenblokk forstyrrer ikke diagnostiseringen av iskemi/infarkt. Det er mulig å diagnostisere patologiske Q-bølger (fordi den innledende delen av QRS ikke påvirkes av RBBB). Akutt iskemi (ST-T-forandringer) kan også bedømmes som vanlig, til tross for grenblokk. Vær oppmerksom på at akutt cor pulmonale med RBBB kan forårsake store Q-bølger i V1-V3, II, III og/eller aVF.