Høyre grenblokk (RBBB)

Høyre grenblokk (Right Bundle Branch Block – RBBB) skyldes en anatomisk lesjon eller funksjonell svikt i høyre ledningsgren (Crus dextrum), som medfører at den direkte elektriske impulsen til høyre ventrikkel blokkeres. Figur 1 illustrerer komponentene i det ventrikulære ledningssystemet, inkludert høyre grenbunt. Ved et komplett høyre grenblokk er aktiveringen av høyre ventrikkel avhengig av elektriske impulser som sprer seg fra venstre ventrikkel via myokardcellene, fremfor gjennom det spesialiserte ledningssystemet (His-Purkinje-systemet).

Denne myokardiale ledningen er betydelig langsommere enn ledning via Purkinje-fibrene. Konsekvensen er en forsinket depolarisering av høyre ventrikkel, som skjer etter at venstre ventrikkel er ferdigaktivert. Dette resulterer i en forlenget total aktiveringstid, som manifesterer seg som et bredt QRS-kompleks på EKG-et. De klassiske kjennetegnene på høyre grenblokk er QRS-varighet ≥0,12 sekunder, et rSR’-mønster (M-form) i avledning V1/V2 og en bred, dyp S-bølge i laterale avledninger (V5, V6, I, aVL).

Figur 2 illustrerer forskjellen mellom et normalt EKG, et venstre grenblokk (LBBB) og et høyre grenblokk (RBBB). Merk at ved RBBB bevares den initielle septale aktiveringen (normal septal q-bølge i laterale avledninger), i motsetning til ved LBBB hvor denne ofte tapes.

EKG-kriterier for høyre grenblokk (RBBB)

• QRS-varighet: ≥0,12 sekunder (120 ms) for komplett blokk.
• Avledning V1-V2: QRS-komplekset har ofte en «kaninøre»-konfigurasjon eller ligner bokstaven M. Morfologien beskrives som rsr’, rsR’ eller rSR’ (hvor rSR’ er det vanligste; se figur 2). Den andre R-bølgen (R’) representerer den forsinkede depolariseringen av høyre ventrikkel og er typisk bredere og høyere enn den første r-bølgen.
• Avledning V5, V6, I, aVL: En bred og «slurred» (sløv) S-bølge er et obligatorisk funn. S-bølgens varighet er ofte større enn R-bølgens varighet, eller S-bølgens varighet er > 40 ms i V6 og I. Dette speiler den forsinkede høyresidige vektoren som beveger seg bort fra de laterale elektrodene.
• Sekundære ST-T-forandringer: I de høyresidige prekordialavledningene (V1-V2, ev. V3) ses diskordante ST-T-forandringer. Dette innebærer ST-depresjon og inverterte T-bølger som peker motsatt vei av den dominerende R’-bølgen. Dette er et forventet fysiologisk fenomen ved grenblokk og skal ikke isolert tolkes som iskemi. I laterale avledninger (V5, V6, I, aVL) er T-bølgene vanligvis positive (konkordante med R-bølgen).

Inkomplett høyre grenblokk (iRBBB)

Hvis QRS-varigheten er forlenget, men < 0,12 sekunder (typisk 0,10–0,11 s), og morfologien i V1/V2 viser rSR'-mønster, kalles tilstanden ufullstendig (inkomplett) høyre grenblokk.

Det er viktig å skille patologisk RBBB fra normale varianter. En liten r’ i V1 kan forekomme hos friske (spesielt unge og idrettsutøvere) som en normalvariant, ofte med normal QRS-varighet. Dette kan skyldes fysiologisk sen aktivering av crista supraventricularis (RVOT). Ved en normalvariant er r’-bølgen som regel mindre enn den initielle r-bølgen, og QRS-bredden er < 0,12 s.

Figur 3 viser kjennetegnene ved høyre og venstre grenblokk i de prekordiale (bryst-)avledningene.

Figur 4 viser morfologiske forskjeller mellom LBBB og RBBB på 12-avlednings-EKG ved papirhastighet 50 mm/s. Høyere papirhastighet gjør det enklere å identifisere små morfologiske detaljer som hakket (notched) QRS.

Elektrofysiologi ved høyre grenblokk (RBBB)

Under normale forhold starter depolariseringen i septum fra venstre side mot høyre, etterfulgt av en nesten simultan aktivering av begge ventrikler. Ettersom venstre ventrikkel har betydelig større muskelmasse enn høyre, vil QRS-vektoren normalt domineres av krefter rettet mot venstre og bakover.

Ved høyre grenblokk (RBBB) er den initielle septale aktiveringen (fra venstre mot høyre) bevart. Derfor ser man ofte bevarte septale q-bølger i V5-V6 og en initial r-bølge i V1. Deretter depolariseres venstre ventrikkel på normal måte. Det er først etter at venstre ventrikkel er aktivert at den forsinkede depolariseringen av høyre ventrikkel kan observeres uforstyrret.

Siden høyre ventrikkel ligger anteriort og til høyre, vil denne sene elektriske vektoren peke fremover og mot høyre. Dette forklarer den prominente terminale R-bølgen (R’) i V1 og den dype, brede S-bølgen i V6 og I.

På grunn av den unormale depolarisasjonssekvensen er også repolariseringen (gjenoppladningen) av høyre ventrikkel endret. Dette fører til sekundære ST-T-forandringer som er «diskordante», altså motsatt rettet av QRS-kompleksets hovedutslag. I avledning V1, hvor QRS er positivt (grunnet R’), forventes derfor ST-senkning og T-inversjon. Fravær av slike diskordante T-bølger i V1 ved tydelig RBBB (dvs. en positiv T-bølge) kan paradoksalt nok være et tegn på iskemi («pseudonormalisering»).

Hjertets elektriske akse og bifascikulært blokk

Et isolert høyre grenblokk påvirker i liten grad hjertets elektriske akse i frontalplanet, ettersom den initielle hovedaktiveringen av venstre ventrikkel er intakt.

Dersom man ved RBBB observerer et betydelig akseavvik, indikerer det som regel en tilleggsskade i en av fasciklene i venstre gren (bifascikulært blokk):

• RBBB + Venstre akseavvik (<-45°): Tyder på samtidig venstre fremre fascikkelblokk (LAFB). Dette er den vanligste formen for bifascikulært blokk.
• RBBB + Høyre akseavvik (>+90°/110°): Tyder på samtidig venstre bakre fascikkelblokk (LPFB), forutsatt at høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) er utelukket. Denne kombinasjonen er sjeldnere og mer alvorlig.

Pasienter med bifascikulært blokk og synkope har høy risiko for progresjon til totalt AV-blokk, og indikasjon for pacemaker bør vurderes nøye.

Klinisk betydning av høyre grenblokk

Prevalens

Forekomsten av RBBB i den generelle befolkningen estimeres til mellom 0,2 % og 8 %, sterkt avhengig av alder. RBBB er sjelden hos personer under 40 år, men prevalensen stiger markant med alderen. Tilstanden er vanligere hos menn enn hos kvinner. Ifølge data fra Copenhagen City Heart Study ble komplett RBBB funnet hos ca. 1,4 % av menn og 0,5 % av kvinner, mens inkomplett RBBB var hyppigere (4,7 % hos menn vs. 2,3 % hos kvinner). Hos personer over 80 år kan forekomsten av komplett RBBB være så høy som 11 %.

Prognostiske implikasjoner

Historisk har isolert RBBB hos asymptomatiske personer uten erkjent hjertesykdom vært ansett som en benign tilstand med utmerket prognose. Nyere langtidsstudier har imidlertid nyansert dette bildet. Selv om risikoen er lavere enn ved venstre grenblokk (LBBB), er RBBB assosiert med en lett økt risiko for totaldødelighet og kardiovaskulær død over tid. Data fra Copenhagen City Heart Study viste at komplett RBBB var assosiert med økt risiko for hjerteinfarkt og behov for pacemakerimplantasjon senere i livet, men ikke med hjertesvikt eller atrieflimmer (Bussink et al.).

Viktige differensialdiagnoser i akuttsituasjoner

Årsaker til høyre grenblokk (RBBB)

Høyre grenblokk kan være medfødt eller ervervet. De vanligste årsakene inkluderer:

• Degenerativ sykdom: Idiopatisk fibrose i ledningssystemet (Levs eller Lenegres sykdom) er vanligste årsak hos eldre.
• Iskemisk hjertesykdom: Både akutt hjerteinfarkt og kronisk «scarring» kan ramme høyre gren.
• Strukturell hjertesykdom/belastning:
  • Høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)
  • Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og cor pulmonale
  • Akutt lungeemboli (strekk i høyre ventrikkel)
• Medfødte hjertefeil:
  • Atrieseptumdefekt (ASD): Svært vanlig assosiasjon (ofte inkomplett RBBB grunnet volumoverbelastning).
  • Tetralogy of Fallot (etter kirurgisk korreksjon).
• Iatrogene årsaker:
  • Etter hjertekirurgi (spesielt aortaklaffkirurgi eller VSD-lukking).
  • Etter høyre hjertekateterisering (kan gi forbigående blokk).
  • Septum-ablasjon (ved HOCM).
• Kardiomyopatier: Inkludert ARVC og hypertrofisk kardiomyopati.
• Avvikende overledning (aberrasjon): Frekvensavhengig RBBB (Ashman-fenomen) ved f.eks. atrieflimmer.

Utredning og klinisk håndtering

Ved påvisning av RBBB bør legen gjøre en klinisk vurdering basert på symptomer og historikk:

• Asymptomatisk pasient: Ved tilfeldig funn av isolert RBBB hos en asymptomatisk pasient uten tegn til annen hjertesykdom, er det sjeldent behov for omfattende utredning. Det kan likevel være rimelig å ta en ekkokardiografi ved nyoppdaget komplett blokk for å utelukke strukturelle feil (f.eks. ASD eller kardiomyopati).
• Symptomatisk pasient (synkope/presynkope): Pasienter med RBBB og synkope bør utredes med tanke på intermitterende høygradig AV-blokk. Terskelen for langstids-EKG eller implantasjon av loop-recorder bør være lav, spesielt ved bifascikulært blokk.
• Akutte brystsmerter/dyspné: Nyoppstått RBBB skal behandles med høy mistanke om alvorlig underliggende årsak (infarkt eller lungeemboli).

Diagnostisering av iskemi og infarkt ved RBBB

I motsetning til venstre grenblokk (LBBB), hindrer ikke høyre grenblokk EKG-tolkning av iskemiske forandringer i vesentlig grad.

Det er fullt mulig å diagnostisere patologiske Q-bølger ved gjennomgått infarkt, ettersom den innledende delen av QRS-komplekset ikke påvirkes av RBBB. Akutt iskemi (ST-T-forandringer) kan også vurderes. Ved RBBB forventes ST-senkning i V1-V3. Dersom man ser ST-elevasjon i disse avledningene (V1-V3), er dette sterkt patologisk og indikerer oftest fremre veggs STEMI (pseudonormalisering av T-bølgen, dvs. positiv T-bølge i V1, kan også være et iskemitegn). I laterale og inferiore avledninger kan ST-segmentet vurderes som normalt.