Basic Life Support (BLS) ved hjertestans

Basal hjerte-lunge-redning (BLS) kan gis av hvem som helst, også lekfolk. Som det fremgår av tabell 1, er BLS en usedvanlig effektiv behandling, med et svært lavt NNT (number needed to treat), noe som indikerer høy effektivitet. Selv om BLS først og fremst er utviklet for hjertestans utenfor sykehus, kan den brukes i alle situasjoner inntil avansert hjerte- og lungeredning (ACLS) kan iverksettes av helsepersonell. Formålet med basal hjerte-lungeredning er å holde personen i live inntil ressurser og kompetanse til å gi ACLS er på plass. Ved plutselig hjertestans kan det imidlertid være tilstrekkelig å gi BLS raskt for å gjenopplive personen, spesielt hvis en automatisk ekstern defibrillator (AED) er tilgjengelig og brukes på riktig måte. Ifølge det svenske registeret for hjerte-lungeredning er opplæring av lekfolk og førstehjelpspersonell (som politi, brannvesen, redningspersonell og vektere) i BLS nøkkelen til å forbedre resultatene ved hjertestans og kan være den sterkeste enkeltfaktoren som bidrar til å forbedre overlevelsesraten.

Number Needed to Treat (NNT) er det antallet pasienter du må behandle for å redde én. Hvis en intervensjon har en NNT på 10, må 10 personer behandles for å redde 1.

Antall som må behandles (NNT)

Basic Life Support (BLS) omfatter rask gjenkjenning og behandling av livstruende tilstander eller skader, inkludert hjertestans, drukning, traumer, asfyksi og pustestans. BLS kan gis av lekfolk, ambulansepersonell, sykepleiere, paramedisinere og leger. BLS gis inntil avansert livreddende behandling (ALS) kan iverksettes. Ved hjertestans omfatter BLS brystkompresjoner av høy kvalitet, ventilasjoner og bruk av en automatisk ekstern defibrillator (AED). BLS-kurs tilbys av sertifiserte instruktører over hele verden.

Grunnleggende livreddende behandling (BLS)

1. Sikkerhet på skadestedet

Det første trinnet i BLS er å sjekke sikkerheten på skadestedet. BLS kan bare iverksettes hvis det er trygt for redningsmannen, offeret og tilskuerne. Flytt til en trygg posisjon hvis det er nødvendig.

2. Bekreft hjertestans

Ved kollaps (utenfor eller innenfor sykehus) er den første oppgaven å fastslå om det har oppstått en hjertestans. En hjertestans bekreftes ved hjelp av følgende fire undersøkelser:

1. Reaksjonsevne: Reagerer den forulykkede på stimuli? Rist den døde i skuldrene og spør om vedkommende er våken.
2. Pusting: Åpne luftveiene ved å legge hodet bakover og løfte haken opp. Puster personen? Se etter tegn på åndedrett i 10 sekunder.
3. Palpasjon av pulser: halspulsåren, lårpulsåren eller arteria radialis.

I henhold til gjeldende retningslinjer trenger ikke lekfolk å utføre den^tredje vurderingen (pålitelig vurdering av pulser krever opplæring og erfaring). For lekfolk er derfor undersøkelse 1 og 2 tilstrekkelig for å bekrefte en hjertestans. Alle tre undersøkelsene anbefales for medisinsk fagpersonell.

Evaluering av hudfarge er ikke nødvendig for å bekrefte hjertestans. Hudfargen er blek eller cyanotisk, men dette kan være vanskelig å se avhengig av hudtonen.

For lekfolk er det tilstrekkelig å bekrefte fraværende eller unormal pust for å varsle nødetatene og starte HLR.

Agonal pust før apné

En hjertestans inntreffer innen ett minutt etter pustestopp (apné), uansett årsak. En person som ikke puster, vil derfor utvikle en hjertestans. I løpet av det første minuttet etter en hjertestans kan personen vise agonal pust (uregelmessig, langsom og snorkende pust). Ett minutt etter hjertestansen opphører den agonale pusten, og det oppstår apné. Agonal pust blir derfor sidestilt med apné.

3. Tiltak etter at hjertestans er bekreftet

1. Varsle – Varsle nødetatene (911 i USA, 112 i Europa) ved hjertestans utenfor sykehus. Ved hjertestans på sykehus skal hjertestansteamet varsles.
   • Hvis det er mulig, blir en tilstedeværende bedt om å ringe nødetatene. Telefonens høyttalerfunksjon aktiveres for å motta instruksjoner fra nødsentralen.
   • Hvis det er mulig, sender du en tilskuer for å finne en AED.
2. Start – Start HLR (se nedenfor).

Tidlig oppdagelse av luftveisobstruksjon

Hvis personen har puls, men ikke puster, bør svelget undersøkes for fremmedlegemer som kan blokkere luftveiene. Hvis det oppdages et fremmedlegeme i luftveiene, bør det forsøkes å trekke det ut manuelt, alternativt med Heimlich-manøveren.

Heimlich-manøveren (abdominale trykk)

Hensikten med Heimlich-manøveren er å utøve et trykk på undersiden av mellomgulvet, slik at lungene komprimeres og luft presses ut av lungene. Dette kan drive ut et fremmedlegeme som har satt seg fast i de øvre luftveiene. Manøveren utføres på følgende måte (figur 3):

1. Stå bak personen, og bøy personen forover slik at hodet faller under brystkassenivå.
2. Oppfordre offeret til å hoste.
3. Utfør 5 harde slag mot ryggen.
4. Utfør 5 magetrykk ved å legge hendene rundt offerets mage, ta tak i hendene og trekke dem oppover mot deg.

Avstå fra gjenopplivning (ikke forsøk HLR, DNACPR)

Omtrent 90 % av alle som plutselig får hjertestans utenfor sykehus, dør i løpet av 30 dager, og de fleste av disse dør i løpet av de første timene. I en betydelig andel av disse tilfellene startes HLR til tross for at pasienten allerede er død eller med sikkerhet kommer til å dø. Begrunnelsen for å starte HLR er at flere kritiske parametere (pasientens preferanser, sameksisterende tilstander, no-flow-tid, low-flow-tid osv.) er usikre eller ukjente i en akutt situasjon. Det finnes imidlertid indikatorer som tyder sterkt på at personen vil dø eller allerede er biologisk død.

• Rigor mortis er bevis på død.
• Hvis hjertestansen ikke er bevitnet og huden er kald, er det svært usannsynlig at personen overlever.
• Overlevelsen er 0,5 % hvis pasienten oppfyller følgende tre kriterier:
  • hjertestans uten vitne
  • ingen prehospital defibrillering
  • ingen ROSC

Medianforsinkelsen til ambulansepersonellet ankommer, er ca. 10 minutter på verdensbasis, noe som er mer enn dobbelt så lenge som anbefalt i retningslinjene (4-6 minutter). Med mindre HLR av høy kvalitet iverksettes før ambulansepersonellet ankommer, er personen allerede svært alvorlig skadet. HLR på tilskuerplass er avgjørende for å utsette dødelige skader til ambulansepersonellet ankommer og avansert gjenoppliving kan iverksettes.

Dunkvending (prekordial dunk)

Bruk av en kraftig og rask mekanisk kraft på hjertet kan i sjeldne tilfeller avslutte ventrikulær takykardi eller ventrikkelflimmer. Evidensen for thumpversion er svært dårlig, og intervensjonen bør bare brukes i situasjoner der ingen andre metoder for defibrillering eller kardioversjon er tilgjengelige. Thumpversion utføres ved å dunke mot hjertet eller nedre del av brystbenet med den ulnare siden av knyttneven. Det kreves et kraftig dunk.

Hvis andre metoder for defibrillering eller kardioversjon (defibrillator, amiodaron, lidokain osv.) er tilgjengelige, skal det ikke utføres thumpversion, da det kan forsinke evidensbasert HLR.

Grunnleggende hjerte-lungeredning (HLR)

Alle kan gi grunnleggende HLR.

Grunnleggende hjerte-lungeredning kan utføres av helsepersonell, politi, brannvesen, nødetater og lekfolk. Grunnleggende HLR omfatter brystkompresjoner og ventilasjon. AED-er brukes i økende grad i grunnleggende HLR. Dette er mulig fordi hjertestartere er enkle å bruke og er tilgjengelige på stadig flere offentlige steder. I noen land kan nødsentralen bruke geolokaliseringstjenester i smarttelefoner til å sende ut frivillige, inkludert å sende dem etter en AED. Det blir derfor stadig vanligere at ambulansepersonellet kommer til stedet med en hjertestarter som allerede er koblet til offeret.

Grunnleggende HLR omfatter fire komponenter:

• Kompresjoner – Utfør brystkompresjoner.
• Luftveier – Etabler frie luftveier.
• Pusting – ventiler ved å gi redningspust.
• AED – Koble til og bruk AED hvis tilgjengelig.

Brystkompresjoner

• Plasser den ene hånden på nedre halvdel av brystbenet, og plasser den andre hånden på toppen av den første hånden.
• Trykk ned brystet med strake armer. Ikke bøy albuen. Kompresjonsarbeid bør utføres med rygg- og overkroppsmuskulaturen, noe som gir mer effektive kompresjoner
• Hastigheten er 100 til 120 kompresjoner per minutt.
• Brystbenet skal presses ned 5-6 cm.
• Etter hver kompresjon skal brystbenet tømmes raskt og fullstendig.

Forholdet mellom kompresjon og ventilasjon

Kompresjons-ventilasjonsforholdet er forholdet mellom kompresjoner og ventilasjoner. Forholdstallene i ulike situasjoner er som følger:

• Voksne: 30:2 (30 kompresjoner etterfulgt av 2 ventilasjoner).
• Voksne, hvis redningsmannen er usikker på om ventilasjon skal utføres: kun kompresjoner (uavbrutt), ingen ventilasjon.
• Spedbarn og barn med én livredder: 30:2.
• Spedbarn og barn med to redningsmenn: 15:2.

Med mindre det er mulig å defibrillere umiddelbart, er brystkompresjoner det viktigste enkelttiltaket for å gjenopplive en person med hjertestans. Kompresjoner av høy kvalitet kan generere en hjerteminuttvolum som tilsvarer 20-25 % av normal sirkulasjon (forutsatt at klaffene fungerer normalt).

Mekanismer som driver hjertets minuttvolum

I kapittelet Fysiologi ved hjerte-lungeredning går vi nærmere inn på de fysiologiske mekanismene bak hvordan brystkompresjoner genererer hjerteminuttvolum. Kort oppsummert fører kompresjon og dekompresjon av brystkassen til variasjoner i det intrathorakale trykket. I dekompresjonsfasen gjør det lave trykket i høyre atrium det mulig for blodet å strømme passivt til høyre atrium og høyre ventrikkel. I kompresjonsfasen øker derimot hele det intrathorakale trykket, noe som fører til økt trykk i alle vev og kamre. Forutsatt at klaffene fungerer normalt, presses blodet ut i anterograd retning, mot aorta og dermed koronararteriene og hjernearteriene. Hjertet kan bare startes på nytt hvis koronarblodstrømmen er tilstrekkelig. Koronarperfusjonstrykket (CPP) må være minst 15 mmHg for å fremkalle hjertets elektriske aktivitet, noe som er en forutsetning for hjertets mekaniske funksjon og for å oppnå ROSC (return of spontaneous circulation). Jo høyere koronarperfusjonstrykket er, desto større er sannsynligheten for å indusere elektrisk aktivitet og lykkes med å defibrillere ventrikulær takykardi eller ventrikkelflimmer (Ewy et al.). Å avbryte kompresjonene har en umiddelbar og skadelig innvirkning på koronarperfusjonstrykket, som det tar mange verdifulle sekunder å bygge opp igjen.

HLR med kun kompresjoner (håndholdt HLR)

HLR med kun kompresjoner (hands-only HLR, kun kompresjons-HLR) er kanskje likeverdig med standard HLR ved hjertestans utenfor sykehus (Jerkemean et al., Riva et al.). Dette kan derfor anbefales hvis livredderen er usikker på om han/hun skal utføre ventilasjon (innblåsninger).

Kompresjonsfraksjon

Det er viktig å minimere antall og lengde på avbrudd i brystkompresjonene. Avbrudd er tillatt for ventilasjon, rytmekontroll og defibrillering.

Luftveier

En fri luftvei etableres ved å løfte haken og vippe hodet bakover. Dette er en svært effektiv metode, selv om det kan være nødvendig å endre posisjon hvis innblåsninger møter stor motstand.

Kvelning

• Undersøk munnhulen og svelget for fremmedlegemer og løse tannimplantater.
• Mistanke om fremmedlegemer bør vekkes hvis den forulykkede ikke var i stand til å snakke før hjertestansen, særlig hvis det skjedde under matinntak.
• Hvis den forulykkede ennå ikke har kollapset og viser tegn på kvelning, bør man oppfordre vedkommende til å hoste. Hvis hoste ikke virker, bør redningsmannen utføre Heimlich-manøveren, som starter med fem harde slag i ryggen. Gjenta Heimlich-manøveren til obstruksjonen er fjernet, eller til offeret mister bevisstheten, hvorpå HLR igangsettes.

Ventilasjon

Munn-til-munn-ventilasjon er standardprosedyren ved hjertestans utenfor sykehus. Munn-til-nese-ventilasjon brukes bare hvis munn-til-munn ikke er mulig (f.eks. på grunn av traumer eller problemer med å lukke munnen).

Utføre gjenopplivningsinnblåsninger

1. Åpne luftveiene ved å løfte haken og vippe hodet.
2. Lukk den forulykkedes nese ved å klemme den.
3. Lukk munnen til den forulykkede med munnen din og gi 2 innblåsninger.

Hvert redningspust gis over 1 sekund. Redningsmannen tar et normalt åndedrag før han/hun gir et redningspust. Unngå dype åndedrag før du gir redningspust. Overdreven ventilasjon fører til en unødvendig økning i det intrathorakale trykket og reduserer dermed venøs retur, koronar perfusjonstrykk og hjerteminuttvolum. Overdreven ventilasjon er dessverre vanlig ved ACLS (Aufderheide et al.).

Tidlig defibrillering av førstehjelpspersonell

Førstehjelpere omfatter politi, brannvesen, nødetater, sikkerhetsvakter og lekfolk. Hvis en førstehjelper er først på stedet og utfører defibrillering, er overlevelsen 67 %, sammenlignet med 43 % hvis defibrilleringen utføres av ambulansepersonellet. Denne forskjellen gjenspeiler viktigheten av tidlig defibrillering (Pollack et al.). En førstehjelper kan bare defibrillere hvis en defibrillator (vanligvis halvautomatisk eller helautomatisk) er tilgjengelig på et offentlig sted eller i et kjøretøy (politibil, brannbil osv.).

1. Hvis det er to redningsmenn til stede, utfører den ene HLR mens den andre kobler til hjertestarteren.
2. AED-enheten kobles til, startes og instruksjonene følges.
3. Unngå å berøre offeret under analyse eller defibrillering.
4. Start kompresjoner umiddelbart etter defibrillering.

Fortsett kompresjonene når AED-enheten lades. En helautomatisk defibrillator (dvs. en AED-enhet) defibrillerer automatisk etter at redningsmannskapet har fått beskjed om å trekke seg tilbake, hvis det er mulig. En halvautomatisk defibrillator indikerer når et elektrisk støt skal avgis.

Defibrillatorer som er tilgjengelige for allmennheten, er svært sikre og effektive og bør brukes når det er mulig.

Referanser

Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH, Tijssen JG, Koster RW. Betydningen av det første leddet: beskrivelse og gjenkjenning av hjertestans utenfor sykehus i en nødsamtale. Circulation 2009; 119:2096-2102.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Tidlig hjerte-lungeredning ved hjertestans utenfor sykehus. N Engl J Med 2015; 372:2307-2315.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Offentlig tilgjengelig defibrillering og hjertestans utenfor sykehus i Japan. N Engl J Med 2016; 375:1649-1659.

Ewy G.A. Kardiocerebral og kardiopulmonal gjenopplivning – oppdatering 2017. Acute Med Surg. 2017; 4:227 -234. 29123868

Pollack R.A, Brown S.P, Rea T, et al. Effekten av bruk av automatisk ekstern defibrillator på overlevelse og funksjonelle resultater ved hjertestans som kan sjokkeres, observert av publikum. Circulation. 2018; 137:2104-2113. 29483086

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilasjonsindusert hypotensjon under hjerte-lungeredning. Circulation. 2004;109:1960-1965. doi: 10.1161/01.CIR.0000126594.79136.61