Basic Life Support (BLS) ved hjertestans

Basal hjerte-lunge-redning (BHLR/BLS) utgjør fundamentet i kjeden som redder liv og kan utføres av alle, fra lekfolk til spesialisert helsepersonell. Som det fremgår av tabell 1, er rask iverksettelse av BLS en usedvanlig effektiv intervensjon med et svært lavt NNT (number needed to treat), noe som understreker tiltakets kritiske betydning for overlevelse. Selv om prinsippene for BLS primært er utviklet for håndtering av hjertestans utenfor sykehus (OHCA), danner de også grunnlaget for resuscitering i kliniske miljøer inntil avansert hjerte- og lungeredning (ACLS/AHLR) kan etableres. Hovedmålet med basal HLR er å opprettholde en minimal sirkulasjon av oksygenert blod til vitale organer – spesielt hjernen og hjertet – for å kjøpe tid til definitiv behandling. Ved plutselig hjertestans (SCA) av kardiell årsak, hvor pasienten ofte har oksygenreserve i blodet, er høykvalitets brystkompresjoner avgjørende. Ved hypoksisk hjertestans (f.eks. ved drukning eller kvelning) er tidlig ventilasjon kritisk. Ifølge data fra Norsk hjertestansregister og det svenske registeret for hjerte-lungeredning, er tidlig oppstart av HLR fra tilstedeværende en av de sterkeste prediktorene for overlevelse med god nevrologisk funksjon.

Intervensjon	Inkludert i BLS	NNT for å redde 1 person	Referanse
Tidlig oppdagelse av hjertestans	Ja	11	Berdowski et al
HLR utført av tilskuere	Ja	15	Hasselqvist et al
Tidlig defibrillering	Ja, hvis AED er tilgjengelig	5	Kitamura et al
Adrenalin (medikamentell intervensjon)	Nei	112	Perkins et al

Number Needed to Treat (NNT) er et epidemiologisk mål som angir hvor mange pasienter man må behandle med en spesifikk metode for å unngå ett negativt utfall (f.eks. død). Et lavt NNT, som ved tidlig defibrillering (NNT=5), indikerer en ekstremt potent livreddende effekt.

Antall som må behandles (NNT)

Basic Life Support (BLS) omfatter systematisk tilnærming for rask gjenkjenning av sirkulasjonssvikt og umiddelbar behandling av livstruende tilstander. Dette inkluderer hjertestans, fremmedlegeme i luftveier, drukning og respirasjonsstans. BLS danner broen frem til avansert behandling (ALS/AHLR) er tilgjengelig. Kvaliteten på BLS – spesielt brystkompresjoner med minimalt avbrudd (høy kompresjonsfraksjon) – er direkte korrelert med sjansen for vellykket defibrillering og ROSC (Return of Spontaneous Circulation).

Grunnleggende livreddende behandling (BLS)

1. Sikkerhet på skadestedet

Første trinn i enhver akuttmedisinsk situasjon er egensikkerhet. BLS kan kun iverksettes forsvarlig dersom det er trygt for livredderen. Dette innebærer en rask risikovurdering av omgivelsene (trafikk, brann, elektrisitet, gass, trusler/vold). Flytt pasienten til et trygt sted kun hvis det er strengt nødvendig og kan gjøres uten risiko for egen helse.

2. Bekreft hjertestans

Rask diagnostisering av hjertestans er avgjørende for overlevelse. Ved kollaps må man umiddelbart avklare bevissthetsnivå og respirasjon. En hjertestans bekreftes systematisk gjennom følgende trinn:

1. Reaksjonsevne: Rop høyt til pasienten og rist forsiktig, men bestemt, i skuldrene («Er du våken?»). Manglende respons indikerer bevisstløshet.
2. Pusting: Etabler frie luftveier ved å bøye hodet bakover og løfte haken frem (kjeveløft ved mistanke om nakkeskade, kun for trent helsepersonell). Se, lynn og føl etter normal pust i inntil 10 sekunder. Det er kritisk å skille mellom normal pust og agonal respirasjon.
3. Palpasjon av pulser (Kun for helsepersonell): Palper a. carotis (hals) eller a. femoralis (lyske) samtidig som man sjekker respirasjon. Bruk maks 10 sekunder. Er du i tvil om pulsen er tilstede, start HLR.

I henhold til gjeldende retningslinjer fra European Resuscitation Council (ERC) og Norsk Resuscitasjonsråd (NRR), skal lekfolk ikke bruke tid på pulssjekk, da sensitiviteten og spesifisiteten for denne undersøkelsen er lav hos ikke-trent personell. For lekfolk er bevisstløshet kombinert med fravær av normal pust tilstrekkelig indikasjon for å starte HLR. Helsepersonell bør bruke alle tre modaliteter, men ikke la pulssjekken forsinke oppstart av kompresjoner nevneverdig.

Vurdering av hudfarge (blekhet, cyanose) er et usikkert tegn og skal ikke brukes alene for å bekrefte sirkulasjonsstans.

For lekfolk gjelder regelen: Hvis personen er bevisstløs og ikke puster normalt, anta hjertestans, varsle 113 og start HLR umiddelbart.

Agonal respirasjon (Gisping)

Det er en vanlig misforståelse at pustestopp (apné) inntreffer umiddelbart ved alle hjertestans. I de første minuttene etter en sirkulasjonsstans vil opp mot 40 % av pasientene utvise agonal respirasjon. Dette karakteriseres ved tunge, snorkende, gispende eller uregelmessige pustebevegelser forårsaket av reflekser i hjernestammen ved hypoksi. Agonal pust må ikke tolkes som tegn på liv, men som et tegn på hjertestans. Feil tolkning av agonal respirasjon er en hyppig årsak til at livreddende HLR ikke iverksettes. Agonal respirasjon sidestilles med apné i denne konteksten.

3. Tiltak etter at hjertestans er bekreftet

1. Varsle – Ring medisinsk nødtelefon 113 (i Norge) eller 112 (i Europa) umiddelbart. På sykehus aktiveres stansteamet via lokalt varslingsnummer (ofte 73333 eller liknende).
   • Bruk høyttalerfunksjonen på mobiltelefonen slik at du kan motta veiledning fra AMK-sentralen mens du har hendene fri til pasienten.
   • Hvis flere er til stede: Deleger oppgaven med å hente nærmeste hjertestarter (AED). Ikke forlat pasienten selv hvis du er alene, med mindre det er strengt nødvendig for å varsle.
2. Start – Start HLR umiddelbart med brystkompresjoner (30:2).

Tidlig oppdagelse av luftveisobstruksjon

Sjekk munnhulen raskt kun hvis det er åpenbare tegn på at luftveiene er blokkert. Rutinemessig inspeksjon av svelget (blind finger sweep) frarådes da det kan dytte fremmedlegemer lenger ned eller skade bløtvev. Hvis ventilasjon ikke gir brystheving, mistenk obstruksjon.

Fremmedlegeme i luftveier (Heimlich-manøver)

Ved alvorlig luftveisobstruksjon der pasienten er bevisst, men ikke kan hoste effektivt, snakke eller puste, må man handle raskt. Heimlich-manøveren (bukstøt) øker det intrathorakale trykket kunstig for å «blåse ut» obstruksjonen.

1. Støtt pasienten fremoverlent. Gi opptil 5 kraftige slag midt mellom skulderbladene med flat hånd.
2. Hvis slagene ikke løser problemet: Stå bak personen, legg armene rundt øvre del av magen. Knytt den ene neven og plasser den mellom navlen og brystbensspissen. Grip rundt neven med den andre hånden.
3. Trekk kraftig innover og oppover (5 ganger).
4. Veksle mellom 5 ryggslag og 5 bukstøt inntil fremmedlegemet kommer opp eller pasienten mister bevisstheten.

Hvis pasienten mister bevisstheten: Legg pasienten forsiktig ned. Start HLR umiddelbart. Brystkompresjonene vil nå fungere som en metode for å øke trykket i luftveiene og potensielt løsne fremmedlegemet. Sjekk munnen for fremmedlegeme før hver serie med innblåsninger, men ikke grav blindt.

Merk: Hos gravide sent i svangerskapet eller svært overvektige personer, skal man unngå bukstøt og heller utføre brystkompresjoner (thoraxstøt) på stående/sittende pasient.

Etiske vurderinger og start av HLR

Beslutningen om å starte HLR tas ofte under sterkt tidspress med mangelfull informasjon. Hovedregelen er at man skal starte HLR hvis man er i tvil. Det finnes imidlertid situasjoner hvor HLR ikke er indisert:

• Sikre dødstegn: Dødsstivhet (rigor mortis), dødsflekker (livores), eller skader som åpenbart er uforenlige med liv (f.eks. halshugging, massiv hodeskade).
• Gyldig erklæring om «Ingen HLR»: Dersom det foreligger en kjent og gyldig medisinsk beslutning om at pasienten ikke skal gjenopplives (DNACPR – Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation).
• Sikkerhet: Dersom forsøk på HLR setter redningspersonellets liv i fare.

Faktorer som «kald hud» eller pupillestørrelse er alene ikke pålitelige indikatorer for å unnlate oppstart, spesielt ved hypotermi (nedkjøling) der pasienten kan virke død, men fortsatt være mulig å redde. Ved hjertestans uten vitner, uten tilgjengelig AED og uten ROSC før ankomst av ambulanse, er prognosen statistisk sett svært dårlig, men den kliniske beslutningen om å avslutte gjøres av ansvarlig lege.

Prekordialt dunk (Thumpversion)

Historisk sett ble et kraftig slag mot brystet anbefalt ved bevitnet stans. Nyere data viser at suksessraten er svært lav, og det er en risiko for å konvertere en perfusjonsgivende rytme til asystole. Prekordialt dunk anbefales derfor ikke rutinemessig. Det kan kun vurderes av trent helsepersonell i en situasjon med monitorert, bevitnet ventrikkeltakykardi (VT) hvor defibrillator ikke er umiddelbart tilgjengelig (f.eks. på kateteriseringslab mens man venter på lading), og skal utføres innen sekunder etter debut.

Grunnleggende hjerte-lungeredning (HLR)

Alle kan og bør gi grunnleggende HLR. Litt hjelp er alltid bedre enn ingen hjelp.

Grunnleggende HLR består av en sirkel av tiltak som må utføres med høy kvalitet og minimalt med pauser. Kvaliteten på utførelsen er direkte knyttet til fysiologisk respons.

Brystkompresjoner

• Plassering: Plasser håndbaken midt på brystet (nedre halvdel av sternum). Legg den andre hånden oppå og flett fingrene for å unngå trykk mot ribbena.
• Teknikk: Lås albuene og hold armene strake. Plasser skuldrene vertikalt over hendene for å utnytte kroppsvekten.
• Takt: 100 til 120 kompresjoner per minutt. Bruk gjerne en mental metronom (f.eks. takten til «Stayin’ Alive»).
• Dybde: Brystbenet skal presses ned 5–6 cm hos voksne.
• Opp slipp (Recoil): Det er kritisk å slippe brystkassen helt opp mellom hver kompresjon uten å miste hudkontakten. Dette skaper et negativt intrathorakalt trykk som suger venøst blod tilbake til hjertet (preload), som igjen pumpes ut ved neste kompresjon. Ufullstendig oppslipp reduserer koronarperfusjonen betydelig.

Forholdet mellom kompresjon og ventilasjon

Standard syklus for voksne er 30 kompresjoner etterfulgt av 2 innblåsninger (30:2).

• Voksne (HLR med kun kompresjoner): Hvis livredderen ikke er trent i ventilasjon, eller vegrer seg for å gjøre det, skal det gis kontinuerlige brystkompresjoner (Hands-only CPR) uten pauser. Dette er bedre enn ingen HLR, da oksygenreserven i blodet kan opprettholde vital funksjon i noen minutter.
• Barn og spedbarn: Barn har oftere hypoksisk årsak til hjertestans (respirasjonssvikt). Helsepersonell og trente livreddere bør derfor starte med 5 innblåsninger før de går over til 15:2 syklus. For lekfolk som er alene anbefales fortsatt 30:2 for enkelhets skyld, men med fokus på at ventilasjon er viktig.

Fysiologi: Hvorfor kompresjoner virker

Brystkompresjoner genererer blodstrøm gjennom to hovedmekanismer: «Hjertepumpen» (direkte kompresjon av hjertet mellom sternum og ryggsøyle) og «Thoraxpumpen» (økning av intrathorakalt trykk som driver blod ut av thorax). Det viktigste fysiologiske målet er Koronar Perfusjonstrykk (CPP), som er differansen mellom aortatrykk og høyre atrium-trykk i diastole (avslappningsfasen). Det tar tid å bygge opp et effektivt CPP. Hver gang kompresjonene stanses (for eksempel for å sjekke puls eller koble til AED), faller CPP raskt mot null. Det tar flere kompresjoner å bygge det opp igjen. Derfor er Chest Compression Fraction (CCF) – andelen av tiden det faktisk gis kompresjoner – en kritisk kvalitetsindikator. Målet er en CCF > 60 %, helst > 80 %.

Luftveier og Ventilasjon

Effektiv ventilasjon er nødvendig for å tilføre oksygen til blodet og fjerne CO2. Uten ventilasjon vil oksygenreservene i blodet etter hvert tømmes, og myokard vil ikke respondere på defibrillering.

1. Åpne luftveiene: En bevisstløs person mister muskeltonus, og tungen faller bakover og blokkerer svelget. Hodebøy og hakeløft åpner passasjen.
2. Utførelse: Klem sammen neseborene med tommel og pekefinger (hånden som ligger på pannen). Åpne munnen, dekk pasientens munn fullstendig med din egen (eller bruk lommemaske/pusteduk).
3. Innblåsning: Blås rolig inn i ca. 1 sekund til brystkassen hever seg synlig. Ta munnen vekk og se at brystkassen synker sammen (passiv ekspirasjon). Gjenta én gang for totalt 2 innblåsninger. Hele seansen bør ikke ta mer enn 10 sekunder.

Unngå hyperventilasjon

Det er en vanlig feil å blåse for hardt eller for ofte. Dette øker trykket i brystkassen, noe som hemmer venøs retur til hjertet og reduserer effekten av kompresjonene. I tillegg øker det risikoen for at luft blåses ned i magesekken (ventrikkelinflasjon), noe som kan føre til oppkast og aspirasjon til lungene.

Tidlig defibrillering med AED

Ved ventrikkelflimmer (VF) eller pulsløs ventrikkeltakykardi (pVT) er elektrisk sjokk (defibrillering) den eneste behandlingen som kan restarte hjertets normale rytme. Sannsynligheten for vellykket defibrillering faller med opptil 10 % for hvert minutt som går uten behandling. Moderne AED-er (halvautomatiske eller helautomatiske) analyserer hjerterytmen og avgjør om sjokk er indisert.

1. Påmontering: Fest elektrodene på bar hud mens kompresjonene pågår hvis mulig. Én elektrode under høyre kragebein, den andre på venstre side av brystkassen, ca. en håndsbredd under armhulen (apeks). Forstyrrelser fra brysthår eller fuktighet må fjernes raskt.
2. Analyse: Når AED ber om analyse, stans kompresjonene og hold avstand.
3. Sjokk: Hvis sjokk anbefales, sørg for at ingen berører pasienten. Trykk på sjokk-knappen (halvautomatisk) eller vent på nedtelling (helautomatisk).
4. Etter sjokk: Start umiddelbart med kompresjoner (30:2). Ikke bruk tid på å sjekke puls eller rytme umiddelbart etter sjokket; hjertet trenger tid til å gjenvinne mekanisk pumpeevne selv om elektrisk rytme er gjenopprettet.

Spesielle situasjoner

Drukning: Ved drukningsulykker er årsaken til hjertestans hypoksi (oksygenmangel). Her er rekkefølgen endret til å prioritere luft. Start med 5 innblåsninger før du begynner med kompresjoner (30:2). Hvis du er alene, utfør HLR i 1 minutt før du henter hjelp/varsler.

Gravide: Ved hjertestans hos synlig gravide kvinner, kan den store livmoren klemme på vena cava inferior (venøs retur) når kvinnen ligger på ryggen. En hjelper bør manuelt dytte livmoren mot kvinnens venstre side for å avlaste trykket og øke effekten av kompresjonene. HLR utføres ellers som normalt, men med høyt fokus på kvalitet.

Referanser

Norsk Resuscitasjonsråd (NRR). Retningslinjer for basal HLR 2021.

Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH, Tijssen JG, Koster RW. Importance of the first link: description and recognition of an out-of-hospital cardiac arrest in an emergency call. Circulation 2009; 119:2096-2102.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015; 372:2307-2315.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Public-access defibrillation and out-of-hospital cardiac arrest in Japan. N Engl J Med 2016; 375:1649-1659.

Perkins GD et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2018; 379:711-721.

Ewy G.A. Cardiocerebral and cardiopulmonary resuscitation – 2017 update. Acute Med Surg. 2017; 4:227 -234.

Pollack R.A, Brown S.P, Rea T, et al. Impact of Bystander Automated External Defibrillator Use on Survival and Functional Outcomes in Shockable Observed Public Cardiac Arrests. Circulation. 2018; 137:2104-2113.

Aufderheide TP et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-1965.