Faktorer som modifiserer infarktstørrelse og det naturlige forløpet ved akutt hjerteinfarkt (AMI)

Det tradisjonelle skillet mellom NSTE-ACS (NSTEMI, Non-STEMI) og STE-ACS (STEMI) er en operasjonell forenkling for å veilede akutt behandling. I virkeligheten er patofysiologien ved akutt hjerteinfarkt (AMI) et dynamisk kontinuum påvirket av en rekke biologiske variabler. Den endelige infarktstørrelsen bestemmes av balansen mellom myokardets oksygenbehov og den gjenværende blodforsyningen i det utsatte området («Area at Risk»). De viktigste faktorene som avgjør graden av myokardskade og klinisk utfall er:

• Graden av arterieobstruksjon (trombebyrde): Det er avgjørende om okklusjonen er total eller subtotal/intermitterende. En total okklusjon uten kollateraler fører raskt til transmural nekrose, mens en subtotal okklusjon kan resultere i et mindre, subendokardielt infarkt.
• Trombens plassering og «Area at Risk»: En proksimal okklusjon i venstre fremre nedadgående arterie (LAD) vil true en betydelig større muskelmasse (opptil 50 % av venstre ventrikkel) enn en distalt plassert trombe eller en okklusjon i en mindre sidegren. Omfanget av myokard som forsynes av det okkluderte karet er direkte proporsjonalt med potensiell infarktstørrelse og risiko for kardiogent sjokk.
• Varigheten av iskemien («Time is muscle»): Dette er den mest modifiserbare faktoren. Nekroseprosessen starter i subendokardiet og brer seg som en «bølgefront» mot epikardiet over tid. Rask reperfusjon kan begrense skaden betydelig.

Mens disse faktorene utgjør de primære determinantene for infarktstørrelse, finnes det flere fysiologiske og anatomiske variabler som modulerer skadeomfanget betydelig.

Kollateralsirkulasjon: kroppens naturlige bypass

Koronar kollateralsirkulasjon representerer et alternativt rutenett av interarterielle forbindelser som kan opprettholde perfusjon til et myokardområde distalt for en okklusjon. Kollateralsirkulasjon utvikles som en adaptiv respons på kronisk iskemi, hvor hypoksisk vev skiller ut angiogene vekstfaktorer (særlig VEGF [vascular endothelial growth factor] og bFGF). Dette stimulerer arteriologenese – modning og utvidelse av eksisterende, rudimentære anastomoser mellom koronarkarene.

Kollateralsirkulasjonen kan være svært effektiv (Rentrop grad 2–3) og endre det kliniske bildet dramatisk. Hos pasienter med velutviklede kollateraler kan en total okklusjon i en hovedstamme (f.eks. proksimal RCA eller LAD) opptre uten ST-elevasjoner i EKG, da perfusjonen opprettholdes på et nivå som forhindrer transmural iskemi. Slike pasienter presenterer seg ofte klinisk som NSTEMI, til tross for en angiografisk komplett okklusjon. Dette fenomenet forklarer også hvorfor noen pasienter med kroniske totale okklusjoner (CTO) kan ha bevart venstre ventrikkelfunksjon. Intensiv kollateralsirkulasjon kan dessuten maskere iskemi under belastningstester, noe som gir risiko for falskt negative resultater. Det er estimert at hvis myokardiet mottar ca. 30 % av normal hvileperfusjon via kollateraler, forlenges tidsvinduet før irreversibel skade inntreffer betydelig.

Koronararterienes anatomi og dominans

Det foreligger betydelige individuelle variasjoner i koronararterienes anatomi, som direkte påvirker konsekvensen av en okklusjon:

• Dominans: I et høyredominant system (ca. 85 % av befolkningen) forsyner høyre koronararterie (RCA) bakre vegg og deler av septum. Ved venstredominans forsynes disse områdene av circumflexa (CX). En proksimal okklusjon i CX vil derfor gi et betydelig større infarkt hos en pasient med venstredominans enn hos en med høyredominans.
• LADs lengde: En LAD som «wrapper» rundt apex og forsyner deler av diafragmaveggen, vil ved okklusjon gi et større apikalt infarkt sammenlignet med en kort LAD som stopper før apex.

Kort oppsummert: Jo større del av myokardmassen som er avhengig av det okkluderte karet, desto mer omfattende blir det iskemiske området og den hemodynamiske påvirkningen.

Iskemisk prekondisjonering: endogen beskyttelse

Konseptet med iskemisk prekondisjonering (IPC) har vært gjenstand for intens forskning. Eksperimentelle dyrestudier viste at korte episoder med iskemi (f.eks. gjentatte 5-minutters okklusjoner) før en langvarig okklusjon reduserte den endelige infarktstørrelsen markant. Det ble observert at myokardet kunne prekondisjoneres til å tåle iskemi bedre, sannsynligvis gjennom aktivering av intracellulære signalveier (som RISK- og SAFE-pathways) som forhindrer åpning av mitokondrielle porer (mPTP) ved reperfusjon.

Videre forskning introduserte begrepet fjern-iskemisk kondisjonering (Remote Ischemic Conditioning, RIC), hvor iskemi indusert i en ekstremitet (f.eks. ved bruk av blodtrykksmansjett på armen) kunne beskytte hjertet. Den mye siterte studien av Bøtker et al. indikerte at RIC før primær PCI økte myokardial redning («myocardial salvage»). Imidlertid har større, nyere studier som CONDI-2/ERIC-PPCI (Hausenloy et al.) ikke kunnet bekrefte en reduksjon i kliniske endepunkter (hjerte-død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt) ved rutinemessig bruk av RIC ved STEMI. Selv om de cellulære mekanismene er fascinerende, har oversettelsen fra lab til klinisk praksis vist seg utfordrende, muligens på grunn av komorbiditeter og medisinering hos pasienter som demper den beskyttende effekten.

Mikrovaskulær obstruksjon og reperfusjonsskade

Selv etter at hovedarterien er åpnet med PCI (Perkutan Koronar Intervensjon), oppnår ikke alle pasienter optimal vevsperfusjon. To fenomener er sentrale her:

• Reperfusjonsskade: Paradoksalt nok kan gjenoppretting av blodstrøm forårsake tilleggsskade på myokardcellene. Dette skyldes en massiv produksjon av reaktive oksygenforbindelser (ROS), kalsium-overload i cellene og inflammasjon. Det antas at reperfusjonsskade kan stå for opptil 50 % av den endelige infarktstørrelsen.
• No-reflow fenomenet: Tilstander hvor epikardial arterie er åpen (TIMI flow 3), men mikrosirkulasjonen er blokkert av mikroembolier, ødem og endotelskade. Dette kalles mikrovaskulær obstruksjon (MVO) og er assosiert med dårligere prognose, større infarkt og økt risiko for venstre ventrikkel remodellering.

Kardiobeskyttende medisiner og sekundærprofylakse

Medikamentell behandling i akuttfasen og som sekundærprofylakse spiller en nøkkelrolle i å begrense skade og forhindre nye hendelser.

Betablokkere har en negativ kronotrop og inotrop effekt, noe som senker hjertefrekvensen og reduserer myokardets oksygenkrav. Ved å forlenge diastolen bedres også koronarperfusjonen. Tidlig intravenøs betablokkade vurderes nøye (for å unngå kardiogent sjokk hos ustabile pasienter), men tidlig oral oppstart er standard for å begrense iskemi og forebygge arytmier.

Platehemmere: Aspirin (ASA) er hjørnesteinen i behandlingen og bør gis umiddelbart ved mistanke om ACS. I dag er standardbehandling dobbel platehemming (DAPT), hvor ASA kombineres med en potent P2Y12-hemmer (ticagrelor, prasugrel eller clopidogrel). Denne kombinasjonen er avgjørende for å forhindre stenttrombose og nye iskemiske hendelser, og sikrer at det åpnede karet forblir åpent.

Statiner: Høydose statinbehandling (f.eks. Atorvastatin 80 mg) startes tidlig, uavhengig av kolesterolnivå. I tillegg til å senke LDL, har statiner såkalte pleiotrope effekter: de stabiliserer plakk, reduserer inflammasjon og bedrer endotelfunksjonen. Dette bidrar til å redusere risikoen for nye infarkter og kardiovaskulær død.

Systemiske faktorer og sirkulasjonsstress

Systemiske faktorer som påvirker balansen mellom oksygentilbud og etterspørsel kan forverre prognosen ved akutt koronarsyndrom betydelig:

• Takykardi: Øker oksygenforbruket og reduserer tiden for koronar perfusjon (som skjer i diastolen).
• Hypotensjon: Reduserer perfusjonstrykket over koronarkarene, noe som er kritisk i et system som allerede er kompromittert. Vedvarende hypotensjon er en markør for kardiogent sjokk.
• Anemi og hypoksi: Reduserer blodets oksygenbærende evne, noe som kan utløse type 2-infarkter (supply/demand mismatch) eller forverre et pågående type 1-infarkt.
• Hyperglykemi: Akutt forhøyet blodsukker ved innleggelse er vanlig, selv hos ikke-diabetikere, og er assosiert med større infarktstørrelse og økt mortalitet. Stress-hyperglykemi reflekterer ofte et høyt adrenergt pådrag.

Korreksjon av disse fysiologiske avvikene er en integrert del av akuttbehandlingen for å minimere myokardskade.