Faktorer som modifiserer infarktstørrelse og det naturlige forløpet ved akutt hjerteinfarkt (AMI)

Det tradisjonelle skillet mellom NSTE-ACS (NSTEMI, Non-STEMI) og STE-ACS (STEMI) er noe forenklet. I virkeligheten er det flere faktorer som påvirker forløpet ved akutt hjerteinfarkt (AMI). De viktigste av disse, og implikasjonene av dem, er som følger:

• Trombens størrelse (dvs. graden av arterieobstruksjon): Jo større obstruksjonen er, desto mer omfattende blir iskemien/infarktet.
• Trombens plassering i arterien: En proksimalt plassert trombe vil avskjære blodstrømmen til flere arteriegrener, og dermed mer myokard, sammenlignet med en distalt plassert trombe.
• Varighetenav iskemien: Jo lenger iskemien varer, desto mer omfattende blir infarktet.

Disse tre faktorene er de viktigste for infarktets størrelse. Det finnes imidlertid flere faktorer som fortjener å nevnes.

Kollateralsirkulasjon: sammenhengende koronararterier

Koronar kollateralsirkulasjon kan være ekstremt viktig. Kollateralsirkulasjon utvikles i iskemisk myokard fordi langvarig iskemi fører til at myokardet skiller ut vekstfaktorer (særlig VEGF [vascular endothelial growth factor]) som stimulerer nærliggende arterier til å danne nye kar i den iskemiske sonen. De nydannede karene, som kan stamme fra andre grener av samme koronararterie eller fra en annen koronararterie, vil lindre iskemien, forbedre myokardfunksjonen og øke motstanden mot episoder med mer alvorlig myokardiskemi.

Kollateralsirkulasjonen kan være svært effektiv når det gjelder å redusere iskemi. Faktisk kan den være så effektiv at en total okklusjon i hovedpulsåren kanskje ikke fører til infarkt på grunn av kollateralsirkulasjonen. Av og til kan pasienter med totale og proksimale okklusjoner presentere seg uten ST-elevasjoner (noe de burde ha) på grunn av rik kollateralsirkulasjon i det iskemiske området. Intensiv kollateralsirkulasjon kan dessuten forhindre at det oppstår iskemi under anstrengelsestesting, noe som fører til falskt negative stresstester. Studier har vist at hvis myokardiet får 30 % av perfusjonen i hvile fra kollateraler, kan det overleve i 60 minutter ved en total okklusjon eller >5 timer ved en partiell okklusjon.

Koronararterienes anatomi

Det er individuelle variasjoner i koronararterienes anatomi. Disse detaljene vil bli diskutert i senere kapitler. Inntil videre er det tilstrekkelig å konstatere at jo mer myokard som forsynes av en arterie, desto større blir det iskemiske området ved okklusjon.

Iskemisk prekondisjonering: forberedelse på iskemi

Konseptet med iskemisk prekondisjonering ble utviklet for to tiår siden. I eksperimenter utført på hundehjerter ble det vist at gjentatt 5-minutters okklusjon-reflow-syklus på cirkumfleksarterien før en 60-minutters okklusjon av venstre fremre descenderende koronararterie (LAD) ville redusere infarktstørrelsen med 60 %, sammenlignet med direkte okklusjon av LAD. Derfor trodde man at muskelen kunne prekondisjoneres (akklimatiseres, tilpasses) til iskemi på avstand. Det ble, og blir fortsatt, antydet at iskemisk myokard utskiller beskyttende stoffer som påvirker og prekondisjonerer metabolismen i myokardcellene.

Forskere har fremmet tanken om at gjentatte sykluser med forbigående iskemi fremkaller den beskyttende effekten. Noen studier (inkludert randomiserte kliniske studier) har antydet at iskemisk prekondisjonering har en gunstig effekt, mens andre studier ikke har kunnet påvise en slik sammenheng. Den mest siterte studien til dags dato, Botker et al, rapporterte at ekstern iskemisk kondisjonering øker myokardial redning. Grunnen til at dette er svært relevant, er at identifisering av en beskyttende faktor kan lede til utvikling av et farmakologisk middel som kan lindre iskemi ved å indusere den samme effekten. Likevel er det fortsatt uklart hvilke mekanismer som ligger til grunn for iskemisk prekondisjonering, og om fenomenet faktisk eksisterer. Flere studier (Hausenloy et al.) har ikke kunnet påvise noen effekt av iskemisk fjernkondisjonering.

Kardiobeskyttende medisiner

Betablokkere har en negativ kronotrop og inotrop effekt, noe som betyr at de senker hjertefrekvensen og reduserer kontraktiliteten. Dette reduserer myokardets metabolisme og dermed iskemi. Studier utført på 1980- og 1990-tallet viste at administrering av betablokkere kunne begrense infarktstørrelsen (Yusuf et al., Swedberg et al., Herlitz et al.).

Aspirin er svært effektivt når det gjelder å redusere infarktstørrelsen hvis det gis tidlig. Tidlige studier som ble gjennomført for flere tiår siden, viste at aspirin kan redusere risikoen for død med 50 % ved STE-ACS (STEMI) og 20-30 % ved NSTE-ACS (ikke-STEMI).

Statiner påvirker ikke risikoen for infarkt/dødelighet på kort sikt, men helt sikkert på lang sikt. Statiner senker LDL-kolesterolet, noe som fører til lavere risiko for akutt hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær dødelighet.

Interessant nok viser studier at jo flere kardioprotektive medikamenter som brukes, desto lavere er risikoen for å utvikle STE-ACS ved akutt koronarsyndrom. Disse evidensbaserte medikamentene kan derfor redusere risikoen for å utvikle totale og proksimale okklusjoner.

Sirkulasjonsstress: takykardi, anemi og hypotensjon

Takykardi, anemi og hypotensjon forverrer situasjonen ved akutt koronarsyndrom og fører til større infarkter hvis de ikke behandles.