Epidemiologiske aspekter ved hjertestans

Datakilder for overvåking av hjertestans og gjenoppliving

Det finnes i dag flere store nasjonale og internasjonale registre som overvåker gjenopplivningspraksis, epidemiologi og utfall. Disse registrene er avgjørende for kvalitetsforbedring og forskning innen både prehospital og hospital akuttmedisin.

For det norske markedet er Norsk Hjertestansregister den primære kilden til nasjonale data. Registeret dekker både hjertestans utenfor sykehus og på sykehus, og har som formål å kvalitetssikre og forbedre behandlingen av pasienter med hjertestans i Norge.

Internasjonalt er EuReCA-registeret (European Registry of Cardiac Arrest) sentralt, og omfatter gjenopplivningsdata fra 27 europeiske land, inkludert Norge. Fra USA rapporterer Get With the Guidelines Resuscitation Investigators data, som ofte danner grunnlag for retningslinjer fra American Heart Association (AHA). De ulike inklusjonskriteriene i disse registrene (f.eks. om man inkluderer alle EMS-utrykninger eller kun de med forsøk på gjenoppliving) forklarer ofte de markante forskjellene i karakteristika og resultater på tvers av datakildene for hjertestans utenfor sykehus (OHCA) og hjertestans på sykehus (IHCA).

Alder og kjønn

Hjertestans rammer hyppigst eldre, men insidensen øker markant med alderen uavhengig av kjønn. Menn er overrepresentert i statistikken:

• Medianalderen ved OHCA er ca. 70 år i Sverige, 66 år i Europa (EuReCA) og 65 år i USA.
• I Norge er gjennomsnittsalderen for pasienter med hjertestans utenfor sykehus ca. 68 år.
• Menn utgjør omtrent 65–70 % av alle tilfeller av plutselig hjertestans.

Det er ikke observert noen vesentlige endringer i trender med hensyn til alder eller kjønnsfordeling i Skandinavia de siste tiårene, ifølge data fra det svenske hjertestansregisteret mellom 1990 og 2021 (Rawshani et al.).

Etiologi og reversible årsaker

For klinikere er det avgjørende å skille mellom kardiale og ikke-kardiale årsaker, da dette styrer behandlingsstrategien både under pågående HLR og i post-resusciteringsfasen. Iskemisk hjertesykdom er den dominerende årsaken til plutselig hjertestans hos voksne.

• Kardial etiologi: Utgjør ca. 60–70 % av alle OHCA. Akutt koronarsyndrom (ACS) er hyppigst, etterfulgt av kardiomyopatier og primære arytmisyndromer (f.eks. LQTS, Brugada).
• Ikke-kardial etiologi: Inkluderer hypoksi (f.eks. kvelning, lungeødem), lungeemboli, intrakraniell blødning, intoksikasjoner og traumer.

Under gjenoppliving må klinikeren systematisk vurdere reversible årsaker, ofte oppsummert som 4 H-er og 4 T-er:

• Hypoksi, Hypovolemi, Hypo-/hyperkalemi (og andre metabolske forstyrrelser), Hypotermi.
• Tromboemboli (koronar eller pulmonal), Tamponade (kardial), Toksiner, Trykkpneumothorax.

Forekomst av hjertestans

• På verdensbasis varierer forekomsten av hjertestans utenfor sykehus fra 20 til 140 tilfeller per 100 000 innbyggere (Ahern et al.). Variasjonen skyldes dels reelle forskjeller i folkehelse, men også ulikheter i registreringspraksis.
• I Norge behandles årlig ca. 3 500–4 000 personer for hjertestans utenfor sykehus der helsepersonell starter eller fortsetter gjenoppliving.
• I USA opplever mer enn 500 000 personer (voksne og barn) hjertestans (Heart Disease and Stroke Statistics). CARES-registeret rapporterte at forekomsten var 92 per 100 000 innbyggere i USA (Bagai et al.).
• Forekomsten av behandlede hjertestans utenfor sykehus (OHCA) er ca. 70 tilfeller per 100 000 personår i Europa (EuReCA One, Benjamin et al.).
• I USA inntreffer det årlig 292 000 tilfeller av IHCA, noe som gir en forekomst på 7 IHCA per 1 000 sykehusinnleggelser (Merchant et al.). Det danske hjertestansregisteret (DANARREST) rapporterer 1,8 tilfeller av hjertestans per 1 000 sykehusinnleggelser (Andersson et al.), og det britiske National Cardiac Arrest Audit (NCAA) rapporterer 1,6 tilfeller av hjertestans per 1 000 sykehusinnleggelser (Nolan et al.). Forekomsten av IHCA påvirkes sterkt av sykehusets profil (f.eks. andel akuttmottak og intensivplasser) og terskelen for DNR-bestemmelser («Do Not Resuscitate»).

Overlevelse ved hjertestans

Overlevelsen ved hjertestans er sterkt avhengig av kjeden som redder liv: tidlig varsling (113), tidlig HLR, tidlig defibrillering og god post-resusciteringsbehandling. Det er store geografiske variasjoner.

Overlevelse ved OHCA

Yan et al. utførte en metaanalyse og systematisk gjennomgang av 141 studier om overlevelse ved behandlet OHCA. En sammenslåing av alle de kvalifiserte studiene resulterte i følgende overlevelsesestimater (merk at norske tall ofte ligger noe høyere enn det globale gjennomsnittet, med en overlevelse til utskrivning på ca. 14-15 %):

• Sannsynligheten for tilbakekomst av spontan sirkulasjon (ROSC) var 29,7 % (95 % KI 27,6-31,7 %)
• Sannsynligheten for overlevelse til sykehusinnleggelse var 22,0 % (95 % KI 20,7-23,4 %)
• Sannsynligheten for 30-dagers overlevelse var 10,7 % (95 % KI 9,1-13,3 %)
• Sannsynligheten for overlevelse til utskrivning fra sykehus var 8,8 % (95 % KI 8,2-9,4 %)
• Sannsynligheten for 1-års overlevelse var 7,7 % (95 % KI 5,8-9,5 %).

Overlevelse ved IHCA

Overlevelsen ved hjertestans på sykehus er generelt høyere enn ved OHCA, da hendelsen ofte bevitnes av helsepersonell med umiddelbar tilgang til avansert utstyr. Suksessraten avhenger imidlertid av pasientens komorbiditet og underliggende årsak.

• Overlevelse ved IHCA var 25 % i 2006 og økte til 35 % i 2021 i Sverige (Jerkeman et al.).
• Overlevelsen i USA (GWTG-RI) var 25 % i 2017.

Lokalisering, vitner og telefon-HLR

• Omtrent 60 % av alle hjertestans utenfor sykehus blir bevitnet. At hjertestansen er bevitnet er en av de sterkeste prediktorene for overlevelse, da det muliggjør rask varsling og oppstart av HLR.
• Omtrent 50 % av alle hjertestans utenfor sykehus får HLR av tilskuere før ambulansen ankommer. Dette tallet er økende i Norge takket være fokus på førstehjelpsopplæring og telefonveiledet HLR (T-HLR) fra AMK-sentralene. Publikums-HLR dobler eller tredobler sannsynligheten for overlevelse (Nakahara etal., Hasselqvist-Ax et al.).
• Omtrent 70 % av alle hjertestansene skjer i hjemmet. Disse tilfellene har vesentlig dårligere overlevelse enn tilfeller som skjer på offentlige steder. På offentlige steder er det høyere sannsynlighet for at hendelsen bevitnes, at det finnes handlekraftige personer som kan gi HLR, og at en offentlig tilgjengelig hjertestarter (AED) benyttes før ambulanseankomst.

Overlevelse i forhold til initial rytme

Ved hjertestans er den initiale rytmen (på det første registrerte EKG-et) en svært sterk prediktor for overlevelse. Vi skiller klinisk mellom sjokkbare (VF/VT) og ikke-sjokkbare (PEA/asystoli) rytmer.

Sjokkbare rytmer (VF/VT)

Hjertestans med ventrikkelflimmer (VF) eller pulsløs ventrikkeltakykardi (VT) har best prognose fordi de kan defibrilleres for å gjenopprette en organisert rytme og dermed mekanisk hjertefunksjon. Tidlig defibrillering er nøkkelen; for hvert minutt som går uten sjokk, reduseres overlevelsen med 7–10 % ved VF.

Overlevelse ved OHCA i forhold til initial rytme

• Hvis den initiale rytmen er VF eller VT, er overlevelsen ca. 30 % ved OHCA (høyere i systemer med rask responstid).
• Hvis den initiale rytmen er PEA (pulsløs elektrisk aktivitet), er overlevelsen ca. 5 % ved OHCA. PEA reflekterer ofte en alvorlig underliggende patologi eller langvarig hypoksi.
• Hvis den initiale rytmen er asystoli, er overlevelsen ca. 1 % ved OHCA.

Overlevelse ved IHCA i forhold til initial rytme

• Hvis den initiale rytmen er VF eller VT, er overlevelsen 50–60 % ved IHCA, grunnet umiddelbar tilgang til defibrillator.
• Hvis den initiale rytmen er PEA (pulsløs elektrisk aktivitet), er overlevelsen ca. 10 % ved IHCA.
• Hvis den innledende rytmen er asystoli, er overlevelsen ca. 5 % ved IHCA.

Initial rytme og responstid for ambulansepersonell

Man kan anta at majoriteten av alle plutselige kardiale hjertestans starter med VF eller VT, som gradvis degenererer til PEA og til slutt asystoli i løpet av minutter etterhvert som myokards energilagre tømmes. Effektiv HLR kan forlenge vinduet hvor rytmen forblir sjokkbar.

Responstiden er derfor kritisk. I 1990 tok det i gjennomsnitt 5 minutter før ambulansen var fremme ved en hjertestans utenfor sykehus i mange vestlige regioner. I dag har sentralisering og trafikk økt denne tiden til rundt 11 minutter mange steder, noe som bidrar til å forklare hvorfor andelen som har en sjokkbar første rytme er halvert mellom 1990 og 2020. I dag har ca. 25 % av alle hjertestansene utenfor sykehus en første rytme som kan sjokkere, sammenlignet med 50 % i 1990. En annen viktig forklaring på halveringen av sjokkbar rytme er at forekomsten av akutt hjerteinfarkt (STEMI) har gått dramatisk ned de siste tiårene takket være bedre primærforebygging og behandling av koronarsykdom (Wallentin et al.).

Post-resusciteringsbehandling

For pasienter som oppnår ROSC (Return of Spontaneous Circulation), er behandlingen på sykehus avgjørende for det endelige utfallet. Post-hjertestans-syndromet omfatter hjerneskade, myokard dysfunksjon og den systemiske iskemiske/reperfursjonsresponsen.

Moderne intensivbehandling fokuserer på:

• Målrettet temperaturkontroll (TTM): For å forebygge feber og sekundær hjerneskade.
• Tidlig koronar angiografi (CAG): indisert ved ST-elevasjon i EKG, og bør vurderes ved manglende annen åpenbar årsak til hjertestansen.
• Hemodynamisk stabilisering: Bruk av inotrope medikamenter eller mekanisk sirkulasjonsstøtte (f.eks. ECMO) ved behov.
• Nevroprognostisering: En multimodal tilnærming (EEG, bildediagnostikk, klinisk undersøkelse, biomarkører) som tidligst bør gjøres 72 timer etter at normotermi er oppnådd.

Anstrengelsesrelatert hjertestans

Hjertestans i forbindelse med idrett og fysisk aktivitet vekker ofte stor oppmerksomhet, selv om det er sjeldent. Det er vanligere blant yngre personer og idrettsutøvere. Blant disse er andelen bevitnet hjertestans naturlig nok svært høy, ofrene er vanligvis fysiologisk friskere (bortsett fra den utløsende årsak), og prognosen er betydelig bedre sammenlignet med OHCA generelt. De vanligste formene for idrett assosiert med hjertestans er jogging, fotball og sykling.

Etiologien varierer sterkt med alder:

• Hos idrettsutøvere < 35 år: Arvelige strukturelle eller elektriske hjertefeil dominerer. Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er historisk sett ansett som den vanligste årsaken (ca. 30 %), men nyere data antyder at plutselig død med normalt hjerte (SADS) også er hyppig. Andre årsaker inkluderer koronararterieanomalier (20 %), myokarditt (7 %), ARVC (5 %), og commotio cordis (3 %).
• Hos idrettsutøvere > 35 år: Ervervet koronar hjertesykdom (aterosklerose) er den klart hyppigste årsaken (> 80 %).

Referanser

Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015.

Nakahara S, Tomio J, Ichikawa M, et al. Association of bystander interventions with neurologically intact survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest in Japan. JAMA Intern Med. 2015.

Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al. Mobile-phone dispatching of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015.

Rajan S, Folke F, Hansen SM, et al. Incidence and survival outcome according to heart rhythm during resuscitation attempts in out-of-hospital cardiac arrest patients with presumed cardiac etiology. Resuscitation. 2017.

Buick JE, Drennan IR, Scales DC, et al. Improving Temporal Trends in Survival and Neurological Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018.

Rawshani A, Herlitz J. Årsrapport 2021 fra det svenske hjertelungeredningsregisteret.

Wallentin L. Cardiovascular medicine in Sweden: Improvement through continuous measurement. Circulation. 2020.

Ahern RM, Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Gakidou E, Murray CJ. Improving the public health data on global cardiovascular mortality: the rise of ischemic heart disease. Popul Health Metr. 2011;9:8.

Bagai A, McNally BF, Al-Khatib SM, et al. Temporal differences in out-of-hospital cardiac arrest incidence and survival. Circulation. 2013;128(24):2595-602.

Merchant RM, Yang L, Becker LB, et al. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2401-6.

Andersen LW, Holmberg MJ, Løfgren B, et al. Adult in-hospital cardiac arrest in Denmark. Resuscitation. 2019. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.04.046

Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation. 2014. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.04.002