Ekstrakorporeal livsstøtte (ECLS) og ECMO (ekstrakorporeal membranoksygenering)
Overlevelse etter hjertestans avhenger av at spontan hjerterytme gjenopprettes. Sannsynligheten for å oppnå spontan hjerteaktivitet er en funksjon av varigheten av sirkulasjonsstansen og den underliggende årsaken, som beskrevet i tidligere kapitler (se 3-fasemodellen for hjertestans). Både brystkompresjoner og defibrillering er avgjørende for å gjenopprette hjertets elektriske aktivitet, og dermed rytme og kontraktilitet. I mange tilfeller er det imidlertid ikke mulig å sjokkere rytmen, som ved visse årsaker til hjertestans (f.eks. lungeemboli) eller ved lange perioder uten eller med lav blodgjennomstrømning. Under slike omstendigheter reduseres effekten av kompresjoner og defibrillering betraktelig. Ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) fremstår som det eneste behandlingsalternativet i slike situasjoner. I dag er denne behandlingen begrenset til velutstyrte sentre og er generelt forbeholdt nøye utvalgte tilfeller.
ECLS (Extracorporeal Life Support) omfatter flere ekstrakorporale systemer som er utviklet for å bistå ved hjerte- eller respirasjonssvikt ved hjelp av en ekstrakorporeal pumpe og oksygenator. ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), en type ECLS, fungerer ved at veneblod suges fra pasienten til en oksygenator (gassveksler), der det oksygeneres og fjernes karbondioksid, før det oksygenerte blodet tilbakeføres til sirkulasjonen.
Bruk av ECMO under hjertestans (kalt ECPR [ekstrakorporal HLR]) krever umiddelbar etablering av veno-arteriell ECMO (VA-ECMO). En perifer arterie (vanligvis lårarterien) og en vene (vanligvis lårvenen) kanyleres, og blod suges fra venen, oksygeneres og tømmes for karbondioksid, og skyves deretter inn i sirkulasjonen via arterien.
ECPR er indisert når konvensjonell hjerte-lunge-redning (HLR) ikke fører til stabil gjenoppliving av spontan sirkulasjon (ROSC). Stabil ROSC er når spontansirkulasjonen opprettholdes i 20 minutter i strekk, uten behov for brystkompresjoner.
ECMO vurderes hos personer som kan overleve med tilfredsstillende livskvalitet hvis sirkulasjonen midlertidig støttes av ECMO. ECMO kan også være nødvendig for å lette prosedyrer som perkutan koronar intervensjon (PCI) eller pulmonal embolektomi. ECMO fungerer dermed som en bro, og tilbyr støtte inntil en endelig eller midlertidig terapeutisk løsning kan oppnås.
Det er ingen konsensus om kriteriene for oppstart av ECMO. Følgende kriterier er imidlertid ofte brukt
- En bevitnet hjertestans med umiddelbar HLR fra tilstedeværende.
- Kanylering bør være fullført innen 60 minutter etter kollapsen.
- Yngre pasienter, vanligvis under 65 år, som ikke har betydelig komorbiditet, blir ofte foretrukket.
- Den underliggende etiologien til hjertestansen bør kunne reverseres.
- Indikasjonen er sterkere hos yngre personer.
Individuelle pasientforhold og klinisk skjønn er avgjørende for å avgjøre om det er hensiktsmessig og gjennomførbart å starte ECMO.
Effekten av ECMO (ECPR) ved refraktær hjertestans utenfor sykehus
Flere studier har undersøkt effekten av ECMO (ECPR). Resultatene av disse studiene er som følger:
- Suverein et al (2023): I en randomisert multisenterstudie ble effekten av ekstrakorporeal hjerte-lungeredning (ECPR) sammenlignet med konvensjonell HLR hos pasienter med refraktær hjertestans utenfor sykehus. Pasienter i alderen 18 til 70 år, som fikk HLR av tilstedeværende og som først hadde ventrikulær arytmi uten at spontansirkulasjonen kom tilbake innen 15 minutter, ble inkludert. Etter 30 dager hadde 20 % av pasientene i gruppen som fikk ekstrakorporal HLR, og 16 % i gruppen som fikk konvensjonell HLR, et gunstig nevrologisk utfall. Denne forskjellen var ikke statistisk signifikant.
- Yannopoulos og medarbeidere (2020): I en randomisert studie ble ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) sammenlignet med konvensjonell HLR blant pasienter som opplevde hjertestans utenfor sykehus (OHCA) med refraktær ventrikkelflimmer. Av de 30 pasientene som deltok (15 i hver gruppe), var overlevelsen frem til utskrivning fra sykehuset 7 % i standard ACLS-gruppen og 43 % i gruppen som fikk ECMO-assistert gjenoppliving. Studien ble avsluttet tidlig på grunn av ECMOs betydelige overlegenhet. Denne forskningen indikerer at tidlig ECMO-fasilitert gjenoppliving øker overlevelsen til utskrivning fra sykehus betydelig for disse pasientene sammenlignet med konvensjonell HLR.
- Napp et al (2020): Denne randomiserte studien sammenlignet en hyperinvasiv tilnærming med standardbehandling. Den hyperinvasive tilnærmingen kombinerte prehospital intraarrest hypotermi, mekanisk brystkompresjon, ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) på sykehuset og tidlige invasive prosedyrer for alle OHCA-pasienter med antatt kardial opprinnelse. De kvalifiserte pasientene var de som ikke oppnådde spontan sirkulasjon (ROSC) etter minst fem minutter med avansert hjerte- og lungeredning (ACLS) utført av akutteam. Studien konkluderte med at en hyperinvasiv tilnærming ikke forbedret overlevelsen signifikant med nevrologisk gunstige resultater etter 180 dager sammenlignet med konvensjonell HLR. Forfatteren bemerket imidlertid at studien muligens hadde for liten effekt.
Referanser
Tidlig ekstrakorporal HLR ved refraktær hjertestans utenfor sykehus Liste over forfattere. Martje M. Suverein, M.D., Thijs S.R. Delnoij, M.D., Roberto Lorusso, M.D., Ph.D., George J. Brandon Bravo Bruinsma, M.D., Ph.D, Luuk Otterspoor, M.D., Ph.D., Carlos V. Elzo Kraemer, M.D., Alexander P.J. Vlaar, M.D., Ph.D., Joris J. van der Heijden, M.D., Erik Scholten, M.D., Corstiaan den Uil, M.D., Ph.D., Tim Jansen, M.D., Ph.D., Bas van den Bogaard, M.D., Ph.D., Marijn Kuijpers, M.D., Ka Yan Lam, M.D., José M. Montero Cabezas, M.D., Antoine H.G. Driessen, M.D., Ph.D., Saskia Z.H. Rittersma, M.D., Ph.D., Bram G. Heijnen, M.D., Dinis Dos Reis Miranda, M.D., Ph.D., Gabe Bleeker, M.D., Ph.D., Jesse de Metz, M.D., Ph.D., Renicus S. Hermanides, M.D., Ph.D., Jorge Lopez Matta, M.D., Susanne Eberl, M.D., Dirk W. Donker, M.D., Ph.D., Robert J. van Thiel, M.D., Sakir Akin, M.D., Ph.D., Oene van Meer, M.D., José Henriques, M.D., Ph.D, Karen C. Bokhoven, M.D., Loes Mandigers, M.D., Jeroen J.H. Bunge, M.D., Martine E. Bol, M.Sc., Bjorn Winkens, Ph.D., Brigitte Essers, Ph.D., Patrick W. Weerwind, Ph.D., Jos G. Maessen, M.D., Ph.D., og Marcel C.G. van de Poll, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2023; 388:299-309 DOI: 10.1056/NEJMoa2204511
Bellezzo JM, Shinar Z, Davis DP, et al. Akuttlege-initiert ekstrakorporeal kardiopulmonal gjenopplivning. Resuscitation 2012;83:966-970.
Haneya A, Philipp A, Diez C, et al. 5 års erfaring med hjerte-lungeredning ved hjelp av ekstrakorporeal livsstøtte hos pasienter med hjertestans som ikke er postkardiotomi. Resuscitation 2012;83:1331-1337.
Le Guen M, Nicolas-Robin A, Carreira S, et al. Ekstrakorporeal livsstøtte etter refraktær hjertestans utenfor sykehus. Crit Care 2011;15:R29-R29.
Chen Y-S, Lin J-W, Yu H-Y, et al. Hjertelungeredning med assistert ekstrakorporeal livsopprettholdelse versus konvensjonell hjertelungeredning hos voksne med hjertestans på sykehus: en observasjonsstudie og propensitetsanalyse. Lancet 2008;372:554-561.
Sakamoto T, Morimura N, Nagao K, et al. Ekstrakorporeal hjerte-lungeredning versus konvensjonell hjerte-lungeredning hos voksne med hjertestans utenfor sykehus: en prospektiv observasjonsstudie. Resuscitation 2014;85:762-768.
Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Vurdering av resultater og forskjeller mellom hjertestanspasienter på og utenfor sykehus behandlet med hjerte-lungeredning ved hjelp av ekstrakorporeal livsstøtte. Resuscitation 2010;81:968-973.
Belohlavek J, Kucera K, Jarkovsky J, et al. Hyperinvasiv tilnærming til hjertestans utenfor sykehus ved bruk av mekanisk brystkompresjonsenhet, prehospital intraarrest kjøling, ekstrakorporeal livsstøtte og tidlig invasiv vurdering sammenlignet med standard omsorg: et randomisert forslag til sammenlignende studie med parallelle grupper: «Praha OHCA-studie» J Transl Med 2012;10:163-163.
Bol ME, Suverein MM, Lorusso R, et al. Tidlig igangsetting av ekstrakorporeal livsstøtte ved refraktær hjertestans utenfor sykehus: design og begrunnelse for INCEPTION-studien. Am Heart J 2019;210:58-68.
Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. Effekt av intraarrest transport, ekstrakorporeal hjerte-lungeredning og umiddelbar invasiv vurdering og behandling på funksjonelt nevrologisk utfall ved ildfast hjertestans utenfor sykehus: en randomisert klinisk studie. JAMA 2022;327:737-747.