EKG ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH): kriterier og implikasjoner

Leksjon Progress

0% Complete

EKG og kliniske kjennetegn ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) representerer en økning i venstre ventrikkels muskelmasse som respons på økt belastning. Tilstanden er en sterk og uavhengig prediktor for kardiovaskulær sykelighet og død, inkludert risiko for hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og plutselig hjertedød. Selv om ekkokardiografi og hjerte-MR er gullstandarder for å kvantifisere ventrikkelmasse, forblir EKG den viktigste metoden for primær screening i klinisk praksis.

Følgende figur viser karakteristiske EKG-forandringer ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og høyre ventrikkelhypertrofi (RVH). Legg merke til at ventrikkelhypertrofi først og fremst er tydelig i brystavledningene (V1, V2, V5 og V6), selv om avledningene aVL og I kan vise lignende endringer som i V5 og V6.

Figure 1. ECG changes seen in left ventricular hypertrophy (LVH) and right ventricular hypertrophy (RVH). The electrical vector of the left ventricle is enhanced in LVH, which results in large R-waves in left-sided leads (V5, V6, aVL and I) and deep S-waves in right-sided chest leads (V1, V2). Right ventricular hypertrophy causes large R-waves in right-sided chest leads and deeper S-waves in left-sided leads. — Figur 1. EKG-forandringer ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og høyre ventrikkelhypertrofi (RVH). Den elektriske vektoren i venstre ventrikkel er forsterket ved venstre ventrikkelhypertrofi, noe som resulterer i store R-bølger i venstresidige avledninger (V5, V6, aVL og I) og dype S-bølger i høyresidige brystavledninger (V1, V2). Høyre ventrikkelhypertrofi forårsaker store R-bølger i høyresidige brystavledninger og dypere S-bølger i venstresidige avledninger.

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)

De vanligste årsakene til venstre ventrikkelhypertrofi er aortastenose (trykkbelastning), aortaregurgitasjon (volumbelastning), hypertensjon, hypertrofisk kardiomyopati og koarktasjon av aorta. Fysiologisk skiller man gjerne mellom konsentrisk hypertrofi (fortykket vegg uten dilatasjon, typisk ved trykkbelastning som hypertensjon) og eksentrisk hypertrofi (dilatasjon med relativ veggfortykkelse, typisk ved volumbelastning eller svikt).

Det finnes flere EKG-indekser for å diagnostisere LVH. Disse har generelt høy diagnostisk spesifisitet (få falske positive), men lav sensitivitet (mange falske negative). En pasient kan med andre ord ha betydelig anatomisk hypertrofi uten at det gir utslag på EKG. Dette skyldes at EKG måler elektrisk aktivitet, som påvirkes av faktorer som lungevev, kroppsmasseindeks (KMI) og brystveggens tykkelse, i tillegg til selve hjertemuskulaturen.

Disse indeksene ble utviklet for flere tiår siden, men de er fortsatt bærebjelken i klinisk praksis. Det bør bemerkes at det finnes nyere, mer kompliserte indekser som brukes i moderne EKG-maskiner, men sensitiviteten og spesifisiteten er ofte bare ubetydelig bedre enn de gamle indeksene. I nyere tid har imidlertid Peguero-Lo Presti-kriteriene fått oppmerksomhet for bedre sensitivitet enn Sokolow-Lyon.

Figure 2. Two ECGs showing left and right ventricular hypertrophy. — Figur 2. EKG som viser venstre (øverst) og høyre (nederst) ventrikkelhypertrofi.

EKG-kriterier (indeks) for venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)

Det anbefales å bruke en kombinasjon av kriterier for å øke den diagnostiske treffsikkerheten. Dersom en pasient oppfyller spenningskriterier (høye utslag), styrkes diagnosen betydelig dersom det også foreligger ikke-spenningskriterier som belastningsmønster («strain») eller venstresidig atrieforstørrelse.

Sokolow-Lyon-kriterier

(S_V1+ R_V5eller R_V6)> 35 mm eller
R_aVL > 11 mm

Sokolow-Lyon-indeksen er den mest brukte indeksen globalt, til tross for at den har lav sensitivitet (ca. 20 %) hos den generelle befolkningen. Spesifisiteten er imidlertid høy (>85 %), noe som betyr at funnet er til å stole på når det er til stede.

Cornell-spenningskriterier

Menn: S_V3 + R_aVL > 28 mm
Kvinner: S_V3 + R_aVL > 20 mm

Sensitivitet 42 %, spesifisitet 95 %. Cornell-kriteriene tar hensyn til kjønnsforskjeller, da kvinner normalt har lavere QRS-amplituder enn menn.

Cornell-produktkriterier

(R_aVL + S_V3) × QRS-varighet > 2440 mm·ms

Antagelig den beste indeksen totalt sett. Ved å inkludere QRS-varighet fanger man opp den økte tiden depolariseringen tar i en hypertrofisk ventrikkel. Sensitivitet 51 %, spesifisitet 95 %.

Peguero-Lo Presti-kriterier

Dette er et nyere sett med kriterier (publisert 2017) som har vist høyere sensitivitet enn både Sokolow-Lyon og Cornell i flere studier, uten vesentlig tap av spesifisitet.

S_dypeste (dypeste S-bølge i en vilkårlig avledning) + S_V4
Grenseverdi: > 28 mm for menn, > 23 mm for kvinner.

Romhilt-Este’s indeks

Romhilt-Estes indeks er et poengbasert system som kombinerer spenningskriterier med andre EKG-funn (ST-forandringer, atrieforstørrelse, akse). Det er rapportert å ha en sensitivitet på opptil 60 %. En skår på 4 poeng gjør LVH sannsynlig («probable»). 5 poeng eller mer gjør LVH svært sannsynlig («definite»).

Romhilt-Estes poengsystem	Poeng
Noe av følgende: R eller S i en hvilken som helst ekstremitetsavledning ≥20 mm S_V1 eller S_V2 ≥30 mm R_V5 eller R_V6 ≥30 mm	3
Uoverensstemmende ST-T-forandring («strain») hos en pasient som ikke står på digoksinbehandling	3
Uoverensstemmende ST-T-forandring («strain») hos en pasient på digoksinbehandling	1
EKG-tegn på forstørret venstre atrium (P-terminal force i V1 ≥ 1 mm·s)	3
Avvik fra venstre akse (≥ -30 grader)	2
QRS-varighet ≥90 millisekunder	1
Forlenget R-bølgetopptid (ventrikulær aktiveringstid): V1-V2 (høyre ventrikkel): ≥35 millisekunder V5-V6 (venstre ventrikkel): ≥45 millisekunder	1

Romhilt-Este’s poengsystem

EKG-forandringer ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)

Store R-bølger i venstresidige avledninger (V5, V6, I og aVL) og dype S-bølger i høyresidige avledninger (V1, V2) indikerer at den elektriske vektoren i venstre ventrikkel er forsterket. Dette skyldes økt muskelmasse som genererer kraftigere elektriske potensialer.
Sekundære ST-T-forandringer i venstresidige avledninger («Strain»-mønster) – Venstre ventrikkelhypertrofi ledsages ofte av J-punktsdepresjon, nedadstigende (descenderende) ST-segment og inverterte (asymmetriske) T-bølger i venstresidige avledninger. Det er typisk at ST-segmentet buler oppover (konveks form). Disse EKG-forandringene ble tidligere omtalt som belastningsmønster fordi man mente at de tydet på utmattelse av venstre ventrikkel. Denne betegnelsen er imidlertid ikke i bruk lenger på samme måte, fordi det har vist seg at slike EKG-forandringer også forekommer ved tilstander der venstre ventrikkel ikke er akutt overbelastet (f.eks. dilatert kardiomyopati, hypertrofisk kardiomyopati). Likevel er «LVH med strain» assosiert med dårligere prognose og høyere risiko for kardiovaskulære hendelser enn LVH uten ST-T-endringer. Derfor bør begrepet sekundære ST-T-forandringer foretrekkes.
Sekundære ST-T-forandringer i høyresidige avledninger – ST-segmentheving er vanlig i avledning V1 og V2 («resiproke endringer» til de laterale depresjonene). ST-segmentet er typisk svakt konkavt (figur 1 og 2). Dette må ikke forveksles med iskemiske ST-elevasjoner (STEMI). Ved LVH er ST-elevasjonen i V1-V2 stabil over tid.
Forlenget QRS-varighet – Fordi det tar lengre tid å depolarisere en større myokardmasse, kan QRS-varigheten være noe forlenget (typisk 100–110 ms). Av samme grunn kan også R-bølgetoppen (intrinsecoid deflection) være forsinket (>45 ms i V5/V6). Denne forlengelsen kan også skyldes myokardfibrose, som er typisk ved langvarig hypertrofi. Til slutt kan QRS-komplekset være hakket eller splittet. Dersom QRS-bredden overstiger 120 ms, foreligger det ofte et samtidig venstre grenblokk (LBBB).
P mitrale – forstørrelse av venstre atrium (P mitrale) kan utvikles fordi venstre ventrikkelhypertrofi fører til nedsatt ettergivelighet (diastolisk dysfunksjon), som forplanter seg bakover og påvirker hemodynamikken i venstre atrium. Dette vises som en bred (>120 ms) og to-puklet P-bølge i avledning II, eller en dyp negativ terminal del av P-bølgen i V1.
Venstre akseavvik – er vanlig ved LVH, ofte mellom -15° og -45°. Et betydelig venstre akseavvik kan indikere samtidig venstre fremre fascikkelblokk (LAFB).
QT-forlengelse – En lett forlengelse av QT-intervallet (QTc) ses ofte, sekundært til den økte muskelmassen og endret repolarisering.

Differensialdiagnoser og klinisk betydning

Det er viktig å skille LVH fra andre tilstander som kan gi lignende EKG-utslag. Venstre grenblokk (LBBB) gir også dype S-bølger i V1-V2 og brede R-bølger i V5-V6, men kjennetegnes av en QRS-bredde ≥120 ms. Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) gir ofte uttalt LVH på EKG, men kan også vise dype, smale «dolk-lignende» Q-bølger lateralt eller inferiort. Hos yngre, slanke individer og idrettsutøvere kan man se høye QRS-amplituder som et normalfenomen («fysiologisk hypertrofi»), men da oftest uten ledsagende ST-T-forandringer eller venstre akseavvik.

Når LVH påvises på EKG, bør dette utløse klinisk utredning med tanke på underliggende årsak (blodtrykkskontroll, auskultasjon for aortastenose) og henvisning til ekkokardiografi for å bekrefte diagnosen, måle veggtykkelse og vurdere systolisk og diastolisk funksjon.

QRS-amplitude er ikke pålitelig for å påvise venstre ventrikkelhypertrofi

Alle indekser er delvis basert på QRS-amplituder, noe som kan virke logisk, men det er faktisk en ganske upålitelig variabel alene fordi den påvirkes av en rekke faktorer som ikke er relatert til ventrikkelmassen. Kroppskonfigurasjon er den mest åpenbare faktoren. Slanke personer har en tendens til å ha kortere avstand mellom hjertet og elektrodene, som derfor registrerer signalene som sterkere (sammenlignet med en overvektig person). Avstanden mellom hjertet og elektrodene er større hos overvektige personer, samt hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS, på grunn av hyperinflasjon i brystkassen og økt luftinnhold som demper signalet).

Alder er også viktig fordi QRS-amplituder reduseres naturlig med økende alder. Unge personer (< 30 år) har ofte store QRS-amplituder, og noen eksperter foreslår at det ikke bør brukes spenningskriterier alene hos personer under 35 år uten andre tegn på hjertesykdom. Videre vil idrettsutøvere ofte ha store QRS-amplituder på grunn av ventrikulær remodellering, men de har ikke patologisk hypertrofi. Endelig har kvinner generelt lavere QRS-amplituder enn menn, noe Cornell-kriteriene forsøker å korrigere for. Ved mistanke om patologi bør man derfor alltid se etter "ledsagende funn" som venstre akse, atrieforstørrelse eller repolariseringsforstyrrelser.