Atrieforstørrelse: venstre atrieforstørrelse (P mitrale) og høyre atrieforstørrelse (P pulmonale)

Atriene kan bli dilaterte og/eller hypertrofiske under en rekke patologiske omstendigheter. I motsetning til ventrikkelforstørrelse, hvor spenningskriterier ofte dominerer, baserer diagnostikken av atrieforstørrelse seg primært på morfologiske endringer i P-bølgen. Siden et standard EKG sjelden kan skille distinkt mellom dilatasjon og hypertrofi, har enkelte eksperter og retningslinjer foreslått at begrepet atrieavvik (atrial abnormality) benyttes fremfor begrepet forstørrelse. Likevel er begrepene atrieforstørrelse, P mitrale og P pulmonale dypt innarbeidet i klinisk praksis.

Atrieforstørrelse/abnormalitet ledsager ofte ventrikkelforstørrelse, da hemodynamisk belastning gjerne forplanter seg retrograd. Det er viktig å merke seg at EKG har lav sensitivitet, men relativt høy spesifisitet for påvisning av atrieforstørrelse sammenlignet med ekkokardiografi, som regnes som gullstandard. Forstørrelse av venstre atrium omtales som P mitrale, mens forstørrelse av høyre atrium omtales som P pulmonale. De elektrofysiologiske mekanismene og de kliniske implikasjonene er forklart nedenfor.

Den normale P-bølgekonturen på EKG

Den normale P-bølgen (figur 1, øvre panel) representerer summen av atrienes depolarisering. Den er vanligvis jevn, symmetrisk og positiv i de fleste avledninger. P-bølgen i avledning II er ofte mest fremtredende da depolariseringsvektoren følger denne avledningens akse (nedad og mot venstre). Her kan P-bølgen være diskret asymmetrisk eller ha en antydning til to topper («notch»).

Dette fenomenet forklares ved at atriene depolariseres sekvensielt: Sinusknuten ligger i høyre atrium, som dermed depolariseres først. Deretter spres impulsen via Bachmanns bunt til venstre atrium. Den første halvdelen av P-bølgen gjenspeiler derfor aktivering av høyre atrium (vektor rettet anteriort og inferiort), mens den andre halvdelen gjenspeiler aktivering av venstre atrium (vektor rettet posteriort og mot venstre). Dette er illustrert i figur 1 (øvre panel).

P-bølgen er ofte bifasisk i avledning V1. Dette skyldes at V1 er plassert parasternalt på høyre side. Depolariseringen av høyre atrium går mot V1 (gir en positiv initiell defleksjon), mens depolariseringen av venstre atrium går bort fra V1 (gir en negativ terminal defleksjon). Denne terminale negative avbøyningen er normalt liten (<1 mm dyp og <0,04 s bred). Amplituden til den normale P-bølgen overstiger ikke 2,5 mm i noen av ekstremitetsavledningene.

Referanseverdier for normal P-bølge

• Varighet: P-bølgens varighet skal være ≤0,12 sekunder (120 ms).
• Amplitude: P-bølgeamplitude i ekstremitetsavledninger skal være <2,5 mm.
• Morfologi i V1: Den negative avbøyningen av en bifasisk P-bølge er vanligvis <1 mm dyp og har en varighet på <0,04 s.
• Akse: Normal P-bølgeakse ligger mellom 0° og +75°.

Unormale P-bølger: atrieforstørrelse

Hvis et atrium blir forstørret – vanligvis som en kompensatorisk mekanisme ved volum- eller trykkbelastning – vil dets bidrag til P-bølgen endres. Siden høyre atrium depolariseres først og venstre atrium sist, vil forstørrelse av høyre atrium primært øke P-bølgens amplitude (høyde) i starten, mens forstørrelse av venstre atrium primært vil øke P-bølgens varighet og endre dens terminale morfologi. Disse endringene er tydeligst i avledning II og V1 (figur 1, andre og tredje panel).

P pulmonale: forstørrelse av høyre atrium

P pulmonale kjennetegnes av en høy, spiss P-bølge. Forstørrelse av høyre atrium er vanligvis en konsekvens av økt motstand mot fylling av høyre ventrikkel eller økt trykk i lungekretsløpet. Dette tvinger høyre atrium til å hypertrofiere for å opprettholde slagvolumet.

De elektrofysiologiske konsekvensene er økt muskelmasse som genererer sterkere elektriske krefter. Siden aktiveringen av høyre atrium skjer tidlig i P-bølgen, summeres disse kreftene med den normale P-bølgen uten å forlenge den totale varigheten vesentlig. Resultatet er økt amplitude.

Diagnostiske kriterier for P pulmonale

• Avledning II (samt III og aVF): P-bølgeamplitude > 2,5 mm. Formen er typisk spiss («teltformet»).
• Avledning V1: P-bølgen kan være bifasisk med en forstørret initiell positiv komponent (> 1,5 mm).

Kliniske årsaker og differensialdiagnoser

Betegnelsen P pulmonale stammer fra assosiasjonen med lungesykdom, men tilstanden kan ha flere årsaker:

• Kronisk lungesykdom: KOLS, lungefibrose og alvorlig astma som fører til cor pulmonale.
• Pulmonal hypertensjon: Primær eller sekundær.
• Klaffefeil: Tricuspidalstenose, tricuspidalinsuffisiens eller pulmonalstenose.
• Medfødt hjertefeil: For eksempel atrieseptumdefekt (ASD) eller Fallots tetrade.

Merk: En høy P-bølge kan også være et forbigående fenomen (f.eks. ved akutt lungeemboli) eller skyldes andre faktorer enn atrieforstørrelse. Pseudo-P-pulmonale kan forekomme ved hypokalemi, lavt plassert diafragma (som endrer hjertets akse) eller sinus tachykardi.

P mitrale: forstørrelse av venstre atrium

Ved venstre atrieforstørrelse øker atriets masse og volum, noe som forlenger tiden det tar for impulsen å depolarisere hele venstre atrium. Siden venstre atrium aktiveres sist, fører dette til en forlengelse av den totale P-bølgevarigheten. I tillegg endres vektoren slik at den peker mer posteriort.

Typiske funn er en bred, to-puklet P-bølge i ekstremitetsavledningene (særlig avledning II) og en dyp terminal negativ fase i V1. Navnet P mitrale reflekterer den sterke assosiasjonen med mitralklaffsykdom.

Diagnostiske kriterier for P mitrale

• Avledning II (I, aVL): P-bølgevarighet > 0,12 s (120 ms). Ofte sees en «notch» (hakk) i toppen av P-bølgen med > 0,04 s avstand mellom toppene (kamelpukkel-utseende).
• Avledning V1: Bifasisk P-bølge med en dyp og bred terminal negativ komponent. Et spesifikt kriterium er Morris Index: Den terminale negative delen er minst 1 mm dyp og 0,04 s bred (areal ≥ 0,04 mm·s).

Kliniske årsaker og betydning

Hvis venstre atrium møter økt motstand eller volum, dilateres det. Vanlige årsaker inkluderer:

• Mitralklaffstenose (klassisk årsak).
• Mitralklaffinsuffisiens.
• Hypertensjon (fører til venstre ventrikkelhypertrofi og diastolisk dysfunksjon, som forplanter trykk til venstre atrium).
• Hypertrofisk kardiomyopati og aortastenose.

Påvisning av venstre atrieforstørrelse er klinisk viktig da det er en sterk prediktor for utvikling av atrieflimmer. Et dilatert venstre atrium er også assosiert med økt risiko for trombedannelse og systemisk embolisering, spesielt ved samtidig atrieflimmer.

Biatrial abnormalitet/forstørrelse

Biatrial abnormalitet innebærer at EKG-et viser tegn til forstørrelse av både venstre og høyre atrium samtidig. Dette er mindre vanlig, men kan sees ved kombinerte hjertefeil eller langtkomne kardiomyopatier.

EKG-bildet viser en kombinasjon av kriteriene nevnt over:

• Stor P-bølgeamplitude i avledning II (> 2,5 mm) som tegn på høyre atrieforstørrelse.
• Økt total varighet (> 0,12 s) og/eller «notch» som tegn på venstre atrieforstørrelse.
• I avledning V1 sees ofte en stor bifasisk P-bølge med både en høy initiell positiv fase og en dyp terminal negativ fase.

Diagnostisk presisjon og veien videre

Selv om EKG-funnene P mitrale og P pulmonale er nyttige indikatorer, har de sine begrensninger. EKG kan i noen tilfeller vise tegn på atrieforstørrelse uten at anatomisk forstørrelse foreligger (falsk positiv), eller atriene kan være betydelig forstørret uten at EKG-kriteriene oppfylles (falsk negativ). Spesielt ved KOLS kan diafragmaendringer påvirke P-bølgeaksen og simulere atrieforstørrelse.

Ved funn av P mitrale eller P pulmonale på EKG bør det derfor som hovedregel henvises til ekkokardiografi. Ekkokardiografi gir en nøyaktig kvantitering av atrienes størrelse (volumindeks) og kan samtidig avdekke den underliggende årsaken, som for eksempel klaffefeil eller ventrikkeldysfunksjon.