EKG i vurderingen av myokardiell reperfusjon

EKG er et uvurderlig og kostnadseffektivt verktøy for å vurdere om en okklusjon er oppløst og myokardperfusjonen er gjenopprettet. Denne vurderingen er kritisk i den akutte fasen og utføres rutinemessig i kateteriseringslaboratoriet hos pasienter som gjennomgår primær perkutan koronar intervensjon (PCI), samt prehospitalt eller ved lokalsykehus etter administrering av trombolyse. PCI-operatøren og behandlende lege bruker EKG for å få umiddelbar, non-invasiv bekreftelse på om intervensjonen var vellykket på vevsnivå. Dette er spesielt viktig ved STE-ACS (STEMI), hvor «tid er muskel». Følgende parametere på EKG-et vurderes fortløpende:

• Normalisering (resolusjon) av ST-segmenthevninger
• Rask utvikling av T-bølgeinversjon
• Forekomst av reperfusjonsarytmier, spesielt akselerert idioventrikulær rytme (AIVR)

Normalisering (tilbakegang) av ST-segmenthevninger

Vellykket reperfusjon resulterer i en rask og markant normalisering (resolusjon) av ST-segmenthevninger. Hvis reperfusjonen er fullstendig (etter en total okklusjon), normaliseres ST-segmentet ofte i løpet av én time, og dette bekrefter indirekte at koronararterieflowen er åpen. Den raske tilbakevendingen av ST-segmentet mot den isoelektriske linjen forklares fysiologisk med en rask normalisering av myokardcellenes transmembranpotensialer i det iskemiske området. Myokardcellene er i stand til å repolarisere normalt og gjenopprette sine hvilemembranpotensialer nesten umiddelbart når oksygentilførselen gjenopprettes og utvaskingen av metabolitter starter.

Det er viktig å skille dette fra det naturlige forløpet. Husk at ST-elevasjoner også normaliseres over tid som en del av evolusjonen ved et ubehandlet hjerteinfarkt (se figur 2 nedenfor). Denne typen spontan normalisering er imidlertid mye langsommere, ofte over mange timer eller dager, og den forklares av den irreversible celledøden (tap av elektrisk aktivt vev) i infarktområdet. Ved reperfusjon skjer prosessen akutt og indikerer myokardredning (salvage).

Mikrovaskulær obstruksjon («No-reflow»)

EKG er i mange tilfeller en bedre markør for vevsperfusjon enn angiografi alene. Angiografi viser kun at de store epikardiale karene er åpne (epikardial patency), men studier har vist at angiografisk blodstrøm (TIMI flow) ikke alltid korrelerer med faktisk myokardperfusjon på mikrovaskulært nivå. Dette fenomenet, kjent som «no-reflow», skyldes antagelig distal mikroembolisering av trombe- og plakkmateriell, ødem, vasospasme og endotelskade i mikrosirkulasjonen.

Kliniske studier indikerer at 15–35 % av pasientene med STE-ACS/STEMI har utilstrekkelig mikrovaskulær perfusjon til tross for vellykket åpning av det okkluderte karet (TIMI 3 flow). I slike tilfeller vil EKG være mer sensitivt og vise vedvarende ST-elevasjoner (manglende ST-resolusjon) til tross for et angiografisk vellykket resultat. Manglende ST-resolusjon er en sterk prediktor for større infarktstørrelse, redusert venstre ventrikkelfunksjon og høyere mortalitet. Derfor anses EKG som «gullstandarden» for å kvantifisere mikrovaskulær blodstrøm i klinisk praksis, da ST-T-forandringer direkte gjenspeiler myocyttenes metabolske status.

Vurdering ved trombolytisk behandling

Vurdering av ST-segmentretur er spesielt kritisk hos pasienter som behandles med trombolyse (fibrinolyse), en strategi som ofte benyttes i Norge ved lang transporttid til PCI-senter. Reperfusjonen kan være utilstrekkelig eller forbigående ved trombolysebehandling, og re-okklusjon forekommer. Gjeldende retningslinjer (ESC og norske fagmiljøer) anbefaler at trombolyse bør resultere i >50 % ST-segmentretur (dvs. reduksjon av ST-segmenthevningen med minst 50 % i den avledningen som har høyest elevasjon) innen 60–90 minutter etter administrering. Hvis dette målet ikke nås, indikerer det mislykket reperfusjon, og pasienten skal umiddelbart vurderes for «rescue-PCI».

For å vurdere ST-segmentretur nøyaktig bør man fortrinnsvis bruke kontinuerlig ST-segmentovervåking hvis tilgjengelig på monitor. Hvis slikt overvåkingsutstyr ikke er tilgjengelig, bør 12-avlednings-EKG gjentas hvert 15. minutt eller ved endring i symptomer. Det er viktig å sammenligne med EKG-et tatt før oppstart av behandlingen.

Inversjon av T-bølger indikerer reperfusjon

Den langsomme naturlige normaliseringen av ST-elevasjon (hos ubehandlede pasienter) er avbildet i figur 2. Som det fremgår, avløses slike ST-segmenthevninger av en gradvis inversjon av T-bølgene over dager til uker. Disse T-bølgene kalles post-iskemiske T-bølger, og de indikerer at infarktprosessen er mer eller mindre fullført med utvikling av transmural nekrose (Q-bølgeinfarkt). Post-iskemiske T-bølgeinversjoner i et naturlig forløp oppstår tidligst 4–6 timer etter en episode med iskemi/infarkt, men ofte ikke før etter 12–24 timer.

Ved vellykket reperfusjon akselereres denne prosessen dramatisk. T-bølgeinversjoner etter reperfusjon utvikles typisk innen 4 timer, ofte mye raskere (minutter etter åpning av karet). Slike akutte T-bølgeinversjoner er robuste indikatorer på vellykket reperfusjon og en åpen arterie. Fenomenet kan forklares med «myocardial stunning» – en forbigående dysfunksjon i levedyktige myocytter etter gjenopprettet blodstrøm. Tilstedeværelsen av tidlig T-bølgeinversjon sammen med ST-resolusjon er forbundet med bedre langtidsprognose, tilbakekomst av R-bølgeamplituder (mindre tap av viabelt vev) og bedret venstre ventrikkelfunksjon sammenlignet med pasienter som ikke utvikler disse tegnene.

Akselerert ventrikulær rytme (idioventrikulær rytme)

Reperfusjonsarytmier er en gruppe rytmeforstyrrelser som oppstår idet blodstrømmen gjenopprettes til iskemisk myokard. Den mest klassiske av disse er omtalt tidligere i denne artikkelen. Kort fortalt er akselerert ventrikulær rytme (også kalt idioventrikulær rytme, AIVR) en godartet ventrikulær rytme med en hjertefrekvens på 60–100 slag per minutt (raskere enn vanlig ventrikulær erstatningsrytme, men langsommere enn definisjonen på ventrikkeltakykardi).

Idioventrikulær rytme observeres hos 15–50 % av pasientene som gjennomgår vellykket reperfusjon, og den er en sterk, spesifikk indikator på at arterien er åpnet. Mekanismen antas å være trigget aktivitet som følge av intracellulær kalsiumopphopning i utvaskingsfasen. Denne arytmien er som regel forbigående, forårsaker sjelden hemodynamisk ustabilitet, og går over av seg selv etter noen minutter når elektrolyttbalansen over cellemembranen stabiliseres. Det er sjelden behov for antiarytmisk behandling; faktisk kan undertrykking av rytmen være uheldig hvis sinusknuten er langsom. Ingen studier har funnet noen negativ sammenheng mellom denne rytmen og overlevelse – tvert imot bekrefter den et ønsket behandlingsresultat.

Andre EKG-tegn og klinisk betydning

Utover ST-resolusjon, T-bølgeinversjon og AIVR, kan man av og til observere forbigående hyppige ventrikulære ekstrasystoler (VES) eller korte løp av ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi (nsVT) i reperfusjonsfasen. Selv om disse kan virke alarmerende, er de i denne konteksten oftest benigne tegn på at myokardiet responderer på oksygentilførselen.

Sammenfattende gir EKG-analysen etter reperfusjonsbehandling viktig prognostisk informasjon. Pasienter med rask og komplett ST-resolusjon (>70 %) har utmerket prognose med lav risiko for hjertesvikt og død. Pasienter med delvis (30–70 %) eller ingen (<30 %) ST-resolusjon har betydelig høyere risiko, noe som bør skjerpe oppfølgingen med tanke på medikamentell behandling og vurdering av venstre ventrikkelfunksjon med ekkokardiografi.