EKG i vurderingen av myokardiell reperfusjon

EKG er et uvurderlig verktøy for å vurdere om en okklusjon er oppløst og blodstrømmen er gjenopprettet. Denne vurderingen utføres daglig i kateteriseringslaboratoriet hos pasienter som gjennomgår akutt PCI. PCI-operatøren kan bruke EKG-et for å få umiddelbar bekreftelse på om intervensjonen var vellykket. Dette er spesielt viktig ved STE-ACS (STEMI), og følgende parametere på EKG-et vurderes:

• Normalisering (tilbakegang) av ST-segmenthevninger
• Rask T-bølgeinversjon

Normalisering (tilbakegang) av ST-segmenthevninger

Vellykket reperfusjon resulterer i rask og markant normalisering (tilbakegang) av ST-segmenthevninger. Hvis reperfusjonen er fullstendig (etter en total okklusjon), normaliseres ST-segmentet i løpet av én time, og dette bekrefter at koronararterieflowen er åpen. Den raske tilbakevendingen av ST-segmentet forklares med en rask normalisering av myokardcellenes membranpotensialer i det iskemiske området. Myokardcellene er i stand til å normalisere sine membranpotensialer umiddelbart når oksygen blir tilgjengelig. Husk at ST-elevasjoner også normaliseres som en del av det naturlige forløpet ved hjerteinfarkt (se figur 2 nedenfor). Denne typen normalisering er imidlertid mye langsommere, og den forklares av den gradvise døden (og dermed forsvinningen av membranpotensialet) i det iskemiske området.

EKG er en bedre markør for reperfusjon enn angiografi i seg selv. Studier har vist at angiografisk blodstrøm ikke alltid korrelerer med myokardperfusjon på mikrovaskulært nivå. Dette skyldes antagelig distal mikroembolisering og dysfunksjonell mikrosirkulasjon. Studier viser at 15-35 % av pasientene med STE-ACS/STEMI har utilstrekkelig mikrovaskulær perfusjon til tross for åpen epikardial blodgjennomstrømning. I slike tilfeller vil EKG være mer sensitivt (og vise en mindre grad av normalisering) enn det som fremgår av angiografi. Derfor er EKG den foretrukne metoden for å kvantifisere mikrovaskulær blodstrøm i myokardiet, rett og slett fordi ST-T-forandringer direkte gjenspeiler myokardperfusjonen.

ST-segmentretur er spesielt viktig å vurdere hos pasienter som behandles med trombolyse, fordi reperfusjonen kan være utilstrekkelig og/eller forbigående ved trombolysebehandling (PCI er bedre enn trombolyse også på dette området). Retningslinjene anbefaler at trombolyse bør resultere i 50 % ST-segmentretur (dvs. reduksjon av ST-segmenthevningen med 50 %) innen 60 minutter etter administrering av trombolyse. I motsatt fall må man vurdere rescue-PCI.

For å vurdere ST-segmentretur bør man fortrinnsvis bruke kontinuerlig ST-segmentovervåking. Hvis overvåkingsutstyr ikke er tilgjengelig, bør 12-avlednings-EKG gjentas hvert 5.-10. minutt, samtidig som man observerer pasientens symptomer. ST-retur kvantifiseres i avledningene med høyest ST-elevasjon.

Inversjon av T-bølger indikerer reperfusjon

Den langsomme naturlige normaliseringen av ST-elevasjon (hos ubehandlede pasienter) er avbildet i figur 2. Som det fremgår, avløses slike ST-segmenthevninger av en gradvis inversjon av T-bølgene. Disse T-bølgene kalles post-iskemiske T-bølger, og de indikerer at infarktprosessen er mer eller mindre fullført. Post-iskemiske T-bølgeinversjoner oppstår tidligst 4-6 timer etter en episode med iskemi/infarkt, men ikke senere enn 24 timer. T-bølgeinversjoner etter reperfusjon utvikles imidlertid innen 4 timer, og slike T-bølger er robuste indikatorer på vellykket reperfusjon (åpen arterie). Dette er også forbundet med bedre prognose, tilbakekomst av R-bølgeamplituder og bedret venstre ventrikkelfunksjon.

Akselerert ventrikulær rytme (idioventrikulær rytme)

Denne rytmen er omtalt tidligere i denne artikkelen. Kort fortalt er akselerert ventrikulær rytme (også kalt idioventrikulær rytme) en godartet ventrikulær rytme med en hjertefrekvens på 60-100 slag per minutt (raskere enn ventrikulær rytme, men langsommere enn ventrikkeltakykardi). Idioventrikulær rytme ses hos 15-50 % av pasientene som gjennomgår reperfusjon, og den indikerer at reperfusjonen har vært vellykket og at arterien er åpen. Denne arytmien forårsaker sjelden hemodynamiske effekter og går over av seg selv etter noen minutter. Ingen studier har funnet noen sammenheng mellom denne rytmen og overlevelse.