Tredje grads (komplett) AV-blokk: EKG-kriterier, kliniske kjennetegn og behandling

Dette kapittelet omhandler tredjegrads AV-blokk, som er synonymt med AV-dissosiasjon, komplett AV-blokk, AV-blokk III og AV-blokk 3. Ved tredjegrads AV-blokk ledes ingen atrielle impulser til ventriklene. Atriene og ventriklene er elektrisk dissosiert fra hverandre. Denne tilstanden kalles atrioventrikulær (AV) dissosiasjon. For at ventriklene i det hele tatt skal ha noen elektrisk (og dermed pumpende) aktivitet, må det oppstå en fluktrytme i et ektopisk fokus (som ligger distalt for blokket). Tredjegrads AV-blokk er en svært alvorlig tilstand fordi fluktrytmer kan (1) ikke forekomme, (2) forekomme forbigående eller (3) forekomme, men generere utilstrekkelig hjerteminuttvolum. Hvis det ikke oppstår noen fluktrytme, vil det føre til hjertestans.

Progresjon fra førstegrads AV-blokk til tredjegrads AV-blokk er sjelden. Progresjon fra andregrads AV-blokk Mobitz type 1 (Wenckebach-blokk) er uvanlig. Derimot progredierer andregrads AV-blokk Mobitz type 2 ofte til tredjegrads AV-blokk.

EKG-eksempler er vist i figur 1.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kjennetegn ved tredjegrads AV-blokk

På EKG-et har P-bølgene ingen relasjon til QRS-kompleksene. QRS-kompleksene kan være normale eller brede. P-bølgene har konstant PP-intervall og går rett gjennom stripen, uten noen relasjon til QRS-kompleksene. P-bølger kan forekomme på ST-T-segmentet (figur 1, øvre panel). Atriefrekvensen er vanligvis raskere enn ventrikkelfrekvensen.

Det kan være svært vanskelig å stille diagnosen tredjegrads AV-blokk hvis atrie- og ventrikkelfrekvensen er lik og P-bølgene opptrer rett før QRS-kompleksene. Dette scenariet, som kalles isoarytmisk AV-blokk, kan til og med simulere sinusrytme.

Tredjegrads AV-blokk fører til hjertestans med mindre det oppstår en fluktrytme. Fluktrytmen kan ha smale eller brede QRS-komplekser, avhengig av hvor impulsene slippes ut og om det samtidig foreligger et grenblokk. Fluktrytmer med smale QRS-komplekser indikerer at blokket og det ektopiske fokuset (som genererer fluktrytmen) er lokalisert proksimalt for forgreningen av His-bunten. Denne rytmen omtales ofte som en junctional escape-rytme. Den junksjonale fluktrytmen er regelmessig, med en frekvens på ca. 40 slag per minutt. Hvis escape-rytmen har brede QRS-komplekser og en frekvens på 20-40, er det mest sannsynlig en ventrikulær escape-rytme. Ventrikulære escape-rytmer er upålitelige, slik at de kan opphøre og dermed forårsake hjertestans. Junksjonal escape-rytme er mer pålitelig (risikoen for hjertestans er betydelig lavere). Ventrikulære fluktrytmer er dessuten langsomme, noe som fører til redusert hjerteminuttvolum og risiko for hypoperfusjon.

Skille mellom AV-blokk 2 og AV-blokk 3

Hvis det er vanskelig å skille mellom andregrads AV-blokk og tredjegrads AV-blokk, kan følgende regler være til hjelp.

• Uregelmessig ventrikkelrytme tyder på andregrads AV-blokk fordi fluktrytmen ved tredjegrads AV-blokk er regelmessig.
• Regelmessig ventrikkelrytme med assosiasjon mellom P og QRS og konstant PR-intervall tyder på andregrads AV-blokk.
• Regelmessig ventrikkelrytme og varierende PR-intervall tyder på tredjegrads AV-blokk fordi atrie- og ventrikkelfrekvensene oftest ikke er like (noe som får PR-intervallet til å se ut som varierende).

Behandling av tredjegrads AV-blokk

Se Behandling av AV-blokk.