Tredje grads (komplett) AV-blokk: EKG-kriterier, kliniske kjennetegn og behandling

Dette kapittelet omhandler tredjegrads AV-blokk, også kjent som totalblokk, komplett AV-blokk, AV-blokk III og AV-blokk 3. Tilstanden karakteriseres av en fullstendig brudd i impulsledningen fra atriene til ventriklene. Atriene og ventriklene er dermed både elektrisk og mekanisk dissosiert fra hverandre, en tilstand som defineres som atrioventrikulær (AV) dissosiasjon. Atrieaktiviteten styres som regel av sinusknuten (eller et ektopisk atrialt fokus/atrieflimmer), mens ventrikkelaktiviteten er fullstendig avhengig av at det oppstår en erstatningsrytme (escape-rytme) fra et latent pacemakerfokus distalt for blokkeringen.

Tredjegrads AV-blokk er en kritisk og potensielt livstruende tilstand fordi erstatningsrytmer kan være upålitelige. De kan (1) utebli fullstendig (asystoli), (2) være intermitterende, eller (3) generere et utilstrekkelig hjerteminuttvolum på grunn av uttalt bradykardi og tap av AV-synkroni. Fravær av erstatningsrytme fører umiddelbart til sirkulasjonsstans og død uten intervensjon.

Progresjon fra førstegrads AV-blokk direkte til tredjegrads AV-blokk er sjelden. Likeledes er progresjon fra andregrads AV-blokk Mobitz type 1 (Wenckebach) til totalblokk uvanlig, da patologien ved Mobitz I oftest sitter i selve AV-knuten som er autonomt innervert og mer robust. Derimot har andregrads AV-blokk Mobitz type 2 en høy risiko for å progrediere akutt til tredjegrads AV-blokk, da dette reflekterer en sykdom i His-Purkinje-systemet.

EKG-eksempler er vist i figur 1.

EKG-kjennetegn ved tredjegrads AV-blokk

Kardinalfunnet på EKG ved tredjegrads AV-blokk er total AV-dissosiasjon. Dette innebærer at P-bølgene (atrieaktiviteten) opptrer med en regelmessig frekvens som er uavhengig av QRS-kompleksene (ventrikkelaktiviteten). P-bølgene «marsjerer» tvers gjennom rytmestripen med et konstant PP-intervall, uberørt av QRS-kompleksene. De kan dermed ses foran, inni eller etter QRS, samt på ST-T-segmentet (figur 1, øvre panel). Atriefrekvensen er som regel raskere enn ventrikkelfrekvensen, ettersom sinusknuten har høyere egenfrekvens enn de distale pacemakercellene.

Isoarytmisk AV-dissosiasjon

Diagnostikken kan være utfordrende i tilfeller med såkalt isoarytmisk AV-blokk. Dette oppstår når atriefrekvensen og ventrikkelfrekvensen tilfeldigvis er nesten identiske, eller når erstatningsrytmen synkroniseres med P-bølgene via mekaniske eller elektrofysiologiske mekanismer (uten at det foreligger overledning). P-bølgene kan da legge seg konsekvent foran QRS-kompleksene, noe som feilaktig kan tolkes som sinusrytme eller førstegrads AV-blokk. Nøye inspeksjon av en lang rytmestripe vil som regel avsløre at PR-intervallet varierer eller at P-bølgen til slutt «glir» forbi QRS-komplekset.

Lokalisering av blokket og erstatningsrytmer

Tredjegrads AV-blokk vil medføre hjertestans dersom det ikke etableres en erstatningsrytme. Morfologien til QRS-komplekset og frekvensen gir viktig informasjon om hvor blokkeringen sitter:

• Nodal (Junksjonal) erstatningsrytme: Dersom blokket sitter i selve AV-knuten (proksimalt for His-bunten), vil en erstatningsrytme ofte oppstå i AV-overgangen (His-bunten). Dette gir smale QRS-komplekser (lik en normal sinusrytme) med en frekvens på ca. 40–60 slag per minutt. Denne rytmen er relativt stabil og responsiv på autonom stimulering.
• Ventrikulær erstatningsrytme: Dersom blokket sitter distalt for His-bunten (infra-Hisian blokk), må erstatningsrytmen komme fra ventrikkelmyokardet eller Purkinje-fibrene. Dette gir brede QRS-komplekser (>120 ms) og en langsom frekvens på 20–40 slag per minutt. Ventrikulære erstatningsrytmer er ustabile og upålitelige, med høy risiko for asystoli og Stokes-Adams-anfall. Det lave minuttvolumet kan medføre cerebral hypoperfusjon og synkope.

Etiologi og klinisk presentasjon

Årsaker: Tredjegrads AV-blokk kan være medfødt (kongenitt), men er oftest ervervet. Vanlige årsaker inkluderer:

• Degenerativ sykdom: Fibrose og sklerose i ledningssystemet (Lenègre eller Levs sykdom) er den vanligste årsaken hos eldre.
• Iskemisk hjertesykdom: Ved akutt inferiort hjerteinfarkt skyldes blokket ofte iskemi i AV-knuten (via a. coronaria dextra); dette er ofte forbigående og har en smal QRS-erstatningsrytme. Ved fremre veggs infarkt (anteriort) skyldes blokket omfattende nekrose i septum/His-Purkinje-systemet; dette gir breddeøket QRS, er ofte permanent og har dårlig prognose.
• Medikamenter: Betablokkere, kalsiumblokkere (verapamil/diltiazem), digoksin og enkelte antiarytmika.
• Infeksjoner og inflammasjon: Endokarditt (med abscessdannelse), myokarditt (f.eks. borreliose/Lyme carditis), sarkoidose og revmatiske lidelser.

Symptomer: Pasienter presenterer ofte med uttalt tretthet, dyspne (grunnet lavt minuttvolum og tap av atrialt bidrag til fylling) eller brystsmerter. Det mest alvorlige symptomet er synkope (Stokes-Adams-anfall), som oppstår ved plutselig inntredende totalblokk før erstatningsrytmen kommer i gang, eller ved bortfall av erstatningsrytmen. Ved klinisk undersøkelse kan man av og til observere «kanonbølger» på halsvenene (V. jugularis), som oppstår når atriene kontraherer mot lukkede trikuspidalklaffer.

Skille mellom AV-blokk 2 og AV-blokk 3

Differensieringen mellom avansert andregrads AV-blokk (f.eks. 2:1 blokk) og tredjegrads AV-blokk er klinisk viktig da behandlingen kan haste mer ved sistnevnte. Følgende regler kan benyttes:

• Ventrikkelrytme: Uregelmessig ventrikkelrytme taler sterkt for andregrads AV-blokk. Ved tredjegrads AV-blokk er ventrikkelrytmen (erstatningsrytmen) nesten alltid helt regelmessig.
• PR-relasjon: Regelmessig ventrikkelrytme med en fast assosiasjon mellom P og QRS (konstant PR-intervall på de slagene som ledes) tyder på andregrads AV-blokk.
• Variabel PR: Regelmessig ventrikkelrytme kombinert med varierende PR-intervaller indikerer tredjegrads AV-blokk. Her er «PR-intervallet» tilfeldig fordi P og QRS ikke «snakker sammen».
• Atrieflimmer: Dersom pasienten har atrieflimmer i grunnrytmen, vil ventrikkelaksjonen normalt være uregelmessig (irregularly irregular). Hvis ventrikkelrytmen blir helt regelmessig og langsom hos en pasient med atrieflimmer, foreligger det et totalblokk med en junksjonal eller ventrikulær erstatningsrytme (VVI-fenomenet).

Behandling av tredjegrads AV-blokk

Behandlingen avhenger av pasientens hemodynamiske stabilitet og underliggende årsak. Se også generell artikkel om Behandling av AV-blokk.

Akuttbehandling

Ved symptomatisk bradykardi eller hemodynamisk instabilitet:

• Atropin: Kan forsøkes (0,5–1,0 mg i.v.), men har ofte liten effekt ved totalblokk, spesielt hvis blokket sitter distalt for AV-knuten (infra-Hisian). Ved distale blokk kan atropin paradoksalt nok forverre ledningen ved å øke sinusfrekvensen uten å bedre AV-overledningen.
• Isoprenalin: Er ofte mer effektivt for å øke frekvensen på ventrikulære erstatningsrytmer mens man venter på pacing.
• Pacing: Transkutan pacing (via defibrillator-pads) er førstevalg i akutte situasjoner. Midlertidig transvenøs pacing etableres dersom tilstanden vedvarer og er medikamentresistent.

Langtidsbehandling

Permanente pacemakere (PM) er indisert hos nesten alle pasienter med vedvarende tredjegrads AV-blokk (Klasse I-indikasjon i henhold til ESC-retningslinjer), med mindre blokket skyldes en reversibel årsak som kan korrigeres (f.eks. elektrolyttforstyrrelser, hypotermi, medikamentoverdosering eller Lyme carditis). Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom vurderes revaskularisering først, men vedvarende totalblokk etter infarkt krever ofte PM.