Perikarditt, myokarditt og perimyokarditt: EKG, kriterier og behandling
Perikarditt, myokarditt og perimyokarditt: EKG-forandringer og kliniske kjennetegn
Perikardiet er en dobbeltvegget sekk som inneholder hjertet og de store blodårenes røtter (figur 1). Perikardsekken omslutter perikardhulen, som inneholder perikardvæske. En rekke tilstander kan forårsake betennelse i perikardiet, perikardhulen og/eller hjertemuskelen. Perikarditt refererer til betennelse i hjertesekken, og myokarditt refererer til betennelse i hjertemuskelen. Det er imidlertid ofte vanskelig å skille mellom perikarditt og myokarditt, og de har en tendens til å følge hverandre. Derfor brukes ofte begrepet perimyokarditt i klinisk praksis (i denne artikkelen vil alle tre begrepene brukes om hverandre). Her vil etiologi, kliniske kjennetegn og EKG-karakteristika ved perikarditt bli diskutert. Fra et klinisk synspunkt må klinikeren være i stand til å skille perikarditt fra ST-elevasjonsinfarkt (STEMI). Dette er ikke alltid like enkelt, fordi begge tilstandene gir sterke brystsmerter og ST-elevasjoner på EKG-et. Men som vi skal se nedenfor, er det faktisk ganske enkelt å skille disse to tilstandene fra hverandre.
Årsaker til akutt perikarditt/myokarditt
Den hyppigste årsaken til perikarditt er infeksjoner, særlig virusinfeksjoner. Dette forklarer hvorfor perikarditt kan ramme personer i alle aldre. En lang rekke lokale og systemiske tilstander kan imidlertid forårsake perikarditt. De vanligste årsakene er som følger:
- Revmatoid artritt (RA)
- Systemisk lupus erythematosus (SLE)
- Akutt hjerteinfarkt (AMI)
- Postinfarkt (inkludert Dresslers syndrom)
- Uremi
- Stråling mot hjertet
- Traumer
- Tuberkulose
- Neoplasmer (kreft)
- Etter hjertekirurgi (hemoragisk perikarditt).
Symptomer på akutt perikarditt/myokarditt
Det finnes to former for perikarditt: akutt og kronisk. Denne artikkelen vil fokusere på førstnevnte, da den har implikasjoner for alle klinikere og EKG.
Akutt per ikarditt gir brystsmerter, som kan være svært vanskelige å skille fra smerter forårsaket av akutt hjerteinfarkt. Brystsmertene ved akutt perikarditt kan være sterke, og pasienten kan også oppleve kaldsvette, takykardi og angst, som alle er vanlige ved akutt hjerteinfarkt. Klinisk undersøkelse kan avdekke perikardial friksjon, og ekkokardiografi kan vise økt væskeansamling i perikardhulen (perikardeffusjon). Hemodynamisk svikt kan oppstå hvis væskeansamlingen i perikardsekken svekker relaksasjonen og/eller kontraksjonen av ventriklene og atriene. Denne situasjonen omtales som hjertetamponade, som er omtalt tidligere.
Differensiering mellom akutt perikarditt og akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI)
Den retrosternale brystsmerten ved akutt perikarditt kan være svært lik den man ser hos pasienter med STEMI. Smertene ved akutt perikarditt kan også, som ved STEMI, stråle ut i nakken, skuldrene eller ryggen. Akutt perikarditt er imidlertid mer sannsynlig hvis inspirasjon og ryggleie forverrer brystsmertene, og hvis det å sitte oppreist og lene seg fremover lindrer brystsmertene, mens smertene ved STEMI er upåvirket av stilling. Likevel er de retrosternale brystsmertene ved akutt perikarditt svært like dem ved STEMI.
Kombinasjonen av retrosternale brystsmerter og ST-elevasjon på EKG forklarer hvorfor klinikere ofte forveksler akutt perikarditt og STEMI. Dette kompliseres ytterligere av at akutt myokarditt kan føre til forhøyede troponinnivåer (myokardceller kan dø som følge av inflammasjon).
Legg merke til to forskjeller når det gjelder den kliniske presentasjonen av STEMI og akutt perikarditt:
- Akutt perikarditt rammer gjerne yngre personer.
- Den vanligste årsaken til perikarditt er infeksjoner, og derfor kan mange pasienter rapportere symptomer som er forenlige med virusinfeksjoner (særlig i de foregående dagene).
EKG ved akutt perikarditt (myokarditt)
EKG er svært effektivt når det gjelder å skille perikarditt fra STEMI. Figur 2 viser et eksempel på perimyokarditt. EKG-karakteristika diskuteres nedenfor.
EKG-forandringer ved akutt perikarditt, myokarditt og perimyokarditt
EKG brukes til å diagnostisere akutt perikarditt. Man må alltid utelukke den alvorligste differensialdiagnosen, som er ST-elevasjonsinfarkt (STEM). For å gi leseren kunnskap om dette vil vi nå diskutere hva som kjennetegner alle EKG-forandringer som ses ved akutt perikarditt, og sammenligne dem med EKG-forandringer som ses ved STEMI.
ST-elevasjoner ved akutt perikarditt
- ST-elevasjoner ved akutt perikarditt er generaliserte, noe som innebærer at de forekommer i de fleste EKG-avledninger (både ekstremitetsavledninger og brystavledninger). Når en pasient presenterer seg med brystsmerter og generaliserte ST-elevasjoner, må man alltid mistenke akutt perikarditt.
- Avledning V1 er vanligvis skånet for ST-elevasjon (dvs. avledning V1 viser vanligvis ingen ST-elevasjon).
- ST-segmentet er typisk konkavt (les om ST-segmentforhøyninger). Det kan være et hakk i J-punktet (som kan sees i avledning V4 og V5 i figur 2).
- Størrelsen på ST-elevasjonen er vanligvis < 4 mm høy.
- Det er ingen reciprokke ST-depresjoner.
- ST-elevasjoner og T-bølgeinversjoner forekommer ikke samtidig.
- EKG-forandringene ved perikarditt er ganske statiske og endrer seg langsomt i løpet av flere dager til uker.
Kjennetegn ved ST-elevasjoner ved STEMI
- ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) forårsaker lokaliserte ST-elevasjoner, noe som betyr at det er ST-elevasjoner i noen få avledninger som anatomisk sett ligger ved siden av hverandre (såkalte kontiguente avledninger). For eksempel forårsaker ST-elevasjoner i avledning II, III og aVF ved STEMI inferior.
- ST-segmentet er typisk rett eller konvekst (les om ST-segmentforhøyninger).
- Gjensidige ST-senkninger er svært typiske ved STEMI.
- ST-elevasjoner og T-bølgeinversjoner kan forekomme samtidig ved STEMI.
- Størrelsen på ST-elevasjonen kan være betydelig høyere enn 4 mm.
- EKG-forandringene er dynamiske ved STEMI. For eksempel kan utvikling av patologiske Q-bølger, endringer i størrelsen på ST-elevasjonen, T-bølgeinversjon osv. endre seg i løpet av minutter til timer.
Vær imidlertid oppmerksom på at i noen (sjeldne) tilfeller av akutt myokarditt kan ST-elevasjoner være lokaliserte. Dette fører til at det er svært vanskelig å utelukke STEMI på grunnlag av EKG.
T-bølgeinversjoner (negative T-bølger)
ST-elevasjoner normaliseres langsomt ved perikarditt. Det kan ta uker før ST-elevasjonene forsvinner. Deretter følger vanligvis T-bølgeinversjon. T-bølgeinversjonen kan være diskret og vare i en måned. Som nevnt ovenfor forekommer ikke ST-elevasjoner og T-bølgeinversjoner samtidig ved perikarditt. Mer om dette: Inverterte (negative) T-bølger.
Forhøyelse og senkning av PR-segmentet
PR-segmentet er ikke påvirket ved STEMI, mens akutt perikarditt ofte fører til PR-segmentdepresjon. Slike depresjoner forekommer i de fleste avledninger, bortsett fra avledning V1, som ofte viser forhøyet PR-segment.
Troponinlekkasje ved akutt perikarditt
Forhøyede troponiner er vanlig ved akutt perikarditt. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) viste at en tredjedel av pasientene hadde troponinforhøyelser; totalt hadde 8 % signifikant forhøyede troponinnivåer. Det var imidlertid ingen sammenheng mellom troponinnivå og overlevelse.
Nedenfor følger et EKG-eksempel på en pasient med akutt perikarditt. Legg merke til at EKG-forandringene er ganske subtile.
