EKG ved akutt myokardiskemi: iskemiske ST-segment- og T-bølgeforandringer

Dette kapittelet tar for seg typiske og atypiske endringer i ST-segmentet og T-bølgen under myokardiskemi. Det gis en grundig diskusjon av elektrofysiologiske prinsipper, EKG-forandringer og kliniske implikasjoner. Leseren bør allerede være kjent med klassifiseringen av akutte koronarsyndromer. I de påfølgende kapitlene vil ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (Non-STEMI, NSTEMI ) bli behandlet i detalj. Selv om myokardiskemi kan påvirke alle aspekter av EKG-et – fra hjerterytme til QTc-intervall – forekommer de mest fremtredende og pålitelige EKG-forandringene i ST-segmentet og T-bølgen. Dette kapittelet fokuserer hovedsakelig på ST-segmentavvik (ST-segmentdepresjon, ST-segmentheving) og T-bølgeforandringer.

Leseren kan med fordel se videoforelesningen om ST-segmentet , J-punktet, J 60-punktet og T-bølgen for å lette forståelsen av dette kapittelet.

Det normale ST-segmentet og T-bølgen

ST-segmentet

ST-segmentet representerer platåfasen (fase 2) av hjertets aksjonspotensial. Det strekker seg fra J-punktet til begynnelsen av T-bølgen (figur 1 A). Platåfasen har lang varighet, noe som gjør det mulig for størstedelen av ventrikkelmyokardiet å trekke seg sammen samtidig. Siden membranpotensialet er relativt uforandret i platåfasen, vil potensialforskjellene i myokardiet være små i denne fasen. Derfor bør ST-segmentet være isoelektrisk, noe som betyr at det skal være flatt og på samme nivå som grunnlinjen (husk at grunnlinjen er nivået til PR-segmentet). Se figur 1 B.

T-bølgen

Overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen er jevn, og det samme gjelder overgangen mellom fase 2 og 3 av aksjonspotensialet (figur 1 A). T-bølgen representerer den raske repolarisasjonsfasen (fase 3). T-bølgen er normalt konkordant med QRS-komplekset, noe som betyr at et netto positivt QRS-kompleks skal følges av en positiv T-bølge og omvendt (et netto negativt QRS-kompleks følges normalt av en negativ T-bølge).

Normale funn med hensyn til T-bølgens retning

• Avledning I, II, -aVR, V5 og V6 skal vise positive T-bølger hos voksne.
• Avledning aVR viser normalt en negativ T-bølge.
• Avledning III kan av og til vise en isolert T-bølgeinversjon. Dette anses som normalt hvis naboavledningen (aVF) ikke viser T-bølgeinversjon.
• Avledning aVL kan også av og til vise en isolert T-bølgeinversjon.
• Avledning aVF: positiv T-bølge, men av og til flat.
• Avledning V1: Invertert eller flat T-bølge er ganske vanlig, særlig hos kvinner. T-bølgeinversjonen er konkordant med QRS-komplekset.
• Avledning V7-V9: bør vise en positiv T-bølge.

ST-segmentforandringer ledsages vanligvis av T-bølgeforandringer

Fordi fase 2 og fase 3 er elektrofysiologisk beslektet, ledsages endringer i ST-segmentet vanligvis av T-bølgeforandringer på EKG-et. Begrepet ST-T-forandringer brukes vanligvis i klinisk praksis for å referere til endringer i ST-T-segmentet (fra J-punktet til slutten av T-bølgen).

Iskemiske ST-T-forandringer

Iskemi påvirker platåfasen (fase 2) og den raske repolarisasjonsfasen (fase 3), og derfor forårsaker iskemi endringer i ST-segmentet og T-bølgen (ST-T-forandringer). ST-segmentet kan enten være forhøyet eller senket. T-bølgen kan avta i amplitude (flateT-bølger), bli negativ (T-bølgeinversjon) eller til og med øke markant i amplitude (hyperakutt T-bølge).

Hvilke av disse ST-T-forandringene som oppstår, avhenger av iskemiens lokalisering, utbredelse og tidspunkt. For eksempel er ST-T-forandringene tidlig i iskemien forskjellige fra dem i senere faser. Dessuten kan en lang rekke andre tilstander forårsake lignende ST-T-forandringer, og enhver kliniker må være i stand til å skille mellom iskemiske og ikke-iskemiske ST-T-forandringer.

Myokardiskemi forårsaker endringer i ST-segmentet og T-bølgen (ST-T-forandringer).

• ST-segmentet kan enten være forhøyet eller senket (i forhold til PR-segmentet). Dette omtales som ST-segmentheving og ST-segmentdepresjon.
• T-bølgen kan avta i amplitude (flateT-bølger), bli negativ (T-bølgeinversjon) eller til og med øke markant i amplitude (hyperakutt T-bølge).

Måling av ST-segmentheving og -senkning på EKG

Ved ST-segmentheving eller ST-segmentsenkning må størrelsen på hevingen eller senkningen måles. ST-segmentheving måles fra basislinjen (dvs. referansenivået, som er nivået til PR-segmentet) til J-punktet. J-punktet er punktet der QRS-komplekset slutter og ST-segmentet starter (J står for junction). ST-segmentdepresjon måles også fra samme basislinje til J-punktet. Se figur 1, panel B, C og D. ST-segmentdepresjon innebærer altså at J-punktet ligger under grunnlinjen, og ST-segmentheving innebærer at J-punktet ligger over grunnlinjen. Se figur 2. Hvis PR-segmentet er vanskelig å skille ut, kan man bruke TP-segmentet (linjen mellom T-bølgen og P-bølgen) som referansenivå, men dette er sjelden nødvendig.

Log in to view image, video, quiz, text

Elektrofysiologiske forklaringer på iskemiske ST-T-forandringer: skadestrømmer

De elektrofysiologiske forklaringene på iskemiske ST-T-forandringer har vært diskutert siden 1909, da Eppinger og Rothberger først beskrev iskemiske EKG-forandringer. Det finnes ingen robust teori om hvorfor iskemi induserer ST-T-forandringer. Det er imidlertid allment anerkjent at iskemi først og fremst påvirker repolariseringen (fase 2 og fase 3), men det påvirker også hvilemembranpotensialet (fase 4) ved å gjøre det mindre negativt. Iskemi reduserer også varigheten av aksjonspotensialet. Derfor vil aksjonspotensialet i iskemisk myokard avvike fra aksjonspotensialet i ikke-iskemisk myokard. Forskjeller i aksjonspotensialet fører til elektriske potensialforskjeller mellom normalt og iskemisk myokard. Disse potensialforskjellene vil resultere i elektriske strømmer – såkalte skadestrømmer – mellom normalt og iskemisk myokard under systole (på grunn av endret aksjonspotensial) og diastole (på grunn av endret hvilemembranpotensial). Det er allment akseptert at disse skadestrømmene forklarer fremveksten av ST-segmenthevninger og -senkninger, samt T-bølgeforandringer.

De to hovedtypene av iskemi er transmural og subendokardial iskemi. Transmural iskemi innebærer at hele veggtykkelsen – fra endokard til epikard – er påvirket i det området som forsynes av den okkluderte koronararterien. Ved subendokardiell iskemi er det bare subendokardiet som påvirkes.

Transmural iskemi: Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI, STE-ACS)

Skadestrømmene ved transmural iskemi (som manifesterer seg som STE-ACS og fører til STEMI) omdirigerer ST-vektoren slik at den blir rettet fra endokardiet til epikardiet i det iskemiske området (figur 3). Dette fører til ST-elevasjoner i de avledningene som observerer det iskemiske området. For eksempel indikerer ST-elevasjoner i V3-V4 pågående transmural iskemi lokalisert i venstre ventrikkels fremre vegg. Jo mer intensiv iskemien er, desto større er ST-elevasjonen. På samme måte vil flere EKG-avledninger vise ST-elevasjon jo større det affiserte området er.

Selv om ST-elevasjoner er kjennetegnet på transmural iskemi, innledes de faktisk av hyperakutte T-bølger. Disse T-bølgene er symmetriske, bredt baserte og har høy amplitude. De oppstår umiddelbart (i løpet av sekunder) etter okklusjon av koronararterien. Det antas at hyperakutte T-bølger er forårsaket av økte konsentrasjoner av kalium (sammen med endringer i repolarisering) i det iskemiske området. Hyperakutte T-bølger har kort varighet, og de avtar i løpet av noen få minutter, hvoretter ST-segmentet blir forhøyet.

Siden hyperakutte T-bølger er av svært kort varighet og oppstår i det øyeblikket okklusjonen inntreffer, er det uvanlig å oppdage disse i klinisk praksis. Men klinikere som regelmessig ser pasienter med ubehag i brystet, vil helt sikkert støte på hyperakutte T-bølger nå og da (iskemi er en svært dynamisk prosess, og noen pasienter vil utvikle en fullstendig okklusjon mens de overvåkes). Vær også oppmerksom på at høye T-bølger (men ikke hyperakutte) kan vedvare i noen timer etter okklusjonen.

Det bør også bemerkes at EKG-avledninger der den utforskende elektroden er vinklet omtrent motsatt av de avledningene som viser ST-segmenthevninger, kan vise ST-segmentsenkninger. Dette skyldes ganske enkelt at disse avledningene registrerer den samme ST-vektoren, men fra motsatt retning. Slike ST-segmentdepresjoner omtales som reciprokke ST-segmentdepresjoner.

Log in to view image, video, quiz, text

Subendokardial iskemi: Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (Non-STEMI/NSTEMI, NSTE-ACS)

Skadestrømmene ved subendokardiell iskemi (som manifesterer seg som NSTE-ACS) omdirigerer ST-vektoren slik at den blir rettet fra epikardiet til endokardiet og bakover (figur 4). Dette resulterer i ST-segmentsenkninger og T-bølgeinversjoner. Avledningene som viser disse EKG-forandringene, er imidlertid ikke nødvendigvis indikative for det iskemiske området. Med andre ord indikerer ikke ST-segmentdepresjoner eller T-bølgeinversjoner i avledning V3-V4 at iskemien er lokalisert anteriort. Det følger av dette at ST-segmentdepresjoner og T-bølgeinversjoner ikke kan lokalisere det iskemiske området.

Log in to view image, video, quiz, text