EKG-avledninger

Før vi går nærmere inn på EKG-avledninger og ulike avledningssystemer, må vi klargjøre forskjellen mellom EKG-avledninger og EKG-elektroder. En elektrode er en ledende pute som festes på huden og gjør det mulig å registrere elektriske strømmer. En EKG-avledning er en grafisk beskrivelse av hjertets elektriske aktivitet, og den opprettes ved å analysere flere elektroder. Med andre ord beregnes hver EKG-avledning ved å analysere de elektriske strømmene som registreres av flere elektroder. Et standard EKG – som kalles et 12-avlednings-EKG siden det inneholder 12 avledninger – tas ved hjelp av 10 elektroder. Disse 12 avledningene består av to sett med EKG-avledninger: ekstremitetsavledninger og brystavledninger. Avledningene på brystet kan også kalles prekordiale avledninger. I denne artikkelen vil EKG-avledningene bli diskutert i detalj, og det kreves ingen forkunnskaper. Merk at begrepene unipolare avledninger og bipolare avledninger ikke anbefales fordi alle EKG-avledninger er bipolare, siden de sammenligner elektriske strømmer i to målepunkter.

Det elektrofysiologiske grunnlaget for EKG-avledninger

Bevegelse av ladede partikler genererer en elektrisk strøm. I elektrokardiologien representeres disse ladede partiklene av intracellulære og ekstracellulære ioner, for eksempel natrium (Na ), kalium (K ) og kalsium (Ca2 ). Disse ionene strømmer over cellemembraner, noe som muliggjør depolarisering og repolarisering, og mellom celler via gap junctions, noe som letter forplantningen av depolarisering på tvers av cellene.

Elektriske potensialforskjeller oppstår når den elektriske impulsen beveger seg gjennom hjertet. Elektrisk potensialforskjell defineres som en forskjell i elektrisk potensial mellom to målepunkter. I elektrokardiologi er disse målepunktene hudelektrodene. Den elektriske potensialforskjellen er altså forskjellen i det elektriske potensialet som registreres av to (eller flere) elektroder.

I forrige diskusjon ble det beskrevet hvordan depolarisering og repolarisering genererer elektriske strømmer. Det ble også forklart at de elektriske strømmene ledes helt ut til huden, fordi vevet og væskene som omgir hjertet, ja, hele menneskekroppen, fungerer som elektriske ledere. Ved å plassere elektroder på huden er det mulig å registrere disse elektriske strømmene. Elektrokardiografen (EKG-maskinen) sammenligner, forsterker og filtrerer de elektriske potensialforskjellene som registreres av elektrodene, og presenterer resultatene som EKG-avledninger. Hver EKG-avledning presenteres som et diagram (noen ganger kalt en kurve).

12-avlednings-EKG

Det finnes en rekke EKG-avledningssystemer og konstellasjoner av avledninger som har blitt testet, men standard 12-avlednings-EKG er fortsatt det mest brukte og viktigste avledningssystemet å beherske. 12-avledningers EKG gir enestående muligheter til å diagnostisere abnormiteter. Det er viktig å merke seg at de aller fleste anbefalte EKG-kriterier (f.eks. kriterier for akutt hjerteinfarkt) er utledet og validert ved hjelp av 12-avlednings-EKG.

12-avlednings-EKG viser, som navnet tilsier, 12 avledninger som er avledet ved hjelp av 10 elektroder. Tre av disse avledningene er enkle å forstå, siden de ganske enkelt er resultatet av en sammenligning av elektriske potensialer som er registrert av to elektroder; den ene elektroden er en undersøkende elektrode, mens den andre er en referanseelektrode. I de resterende 9 avledningene er den utforskende elektroden fortsatt bare én elektrode, men referansen oppnås ved å kombinere to eller tre elektroder.

På et gitt tidspunkt i løpet av hjertesyklusen analyserer alle EKG-avledninger de samme elektriske hendelsene, men fra forskjellige vinkler. Dette betyr at EKG-avledninger med lignende vinkler må vise lignende EKG-kurver (diagrammer). For noen formål (f.eks. diagnostisering av enkelte arytmier) er det ikke alltid nødvendig å analysere alle avledninger, ettersom diagnosen ofte kan stilles ved å undersøke færre avledninger. På den annen side, når det gjelder diagnostisering av morfologiske forandringer (f.eks. myokardiskemi, ventrikkelhypertrofi), øker muligheten til å stille en slik diagnose når antallet avledninger øker. 12-avlednings-EKG er en avveining mellom sensitivitet, spesifisitet og gjennomførbarhet. Det er klart at 120 avledninger (noe som er testet i flere studier av akutt hjerteinfarkt) vil forbedre sensitiviteten for mange tilstander, men det vil gå på bekostning av spesifisiteten og i hvert fall gjennomførbarheten. I senere kapitler vil det bli klargjort hvorfor det er nødvendig med flere avledninger for å diagnostisere mange morfologiske forandringer.

EKG-papiret

Elektrokardiografen viser ett diagram for hver avledning. Spenningen vises på den vertikale (Y) aksen og tiden på den horisontale (X) aksen i diagrammet. EKG-papiret har små bokser (tynne linjer) og store bokser (tykke linjer). Små bokser er firkanter på 1 mm2 ,^og det er 5 små bokser inne i hver stor boks. Se figur 15.

Med normal forsterkning (kalibrering) tilsvarer 10 mm på den vertikale aksen 1 mV. Dermed tilsvarer 1 mm 0,1 mV. Amplituden (høyden) til en bølge/fleksjon måles fra bølgens/fleksjonens maksimum til grunnlinjen (også kalt den isoelektriske linjen).

EKG-papirhastigheten er vanligvis 25 mm/s eller 50 mm/s (10 mm/s kan brukes ved lengre registreringer). Alle moderne EKG-maskiner kan veksle mellom disse papirhastighetene, og valget av hastighet har ingen betydning for EKG-tolkningen (selv om bølgene blir bedre avgrenset ved bruk av 50 mm/s). Alle som ønsker å bli dyktige EKG-tolkere, må beherske alle papirhastigheter. Figuren nedenfor (figur 15) viser forskjellene mellom 50 mm/s og 25 mm/s. Denne figuren bør studeres nøye, og man bør være oppmerksom på forskjellene på X-aksen (det er ingen forskjeller med hensyn til Y-aksen). Både 25 mm/s og 50 mm/s vil bli brukt til å presentere EKG-registreringene i dette kurset.

Som det fremgår av figur 15:

• 1 liten boks (1 mm) er 0,02 sekunder (20 millisekunder) ved 50 mm/s.
• 1 liten boks (1 mm) er 0,04 sekunder (40 millisekunder) ved 25 mm/s.
• 1 stor boks (5 mm) er 0,1 sekunder (100 millisekunder) ved 50 mm/s.
• 1 stor boks (5 mm) er 0,2 sekunder (200 millisekunder) ved 25 mm/s.

Leseren bør kjenne til disse forskjellene, da det ofte er nødvendig å måle varigheten av ulike bølger og intervaller på EKG-et manuelt.

Utledning av EKG-avledninger

Hver avledning representerer forskjeller i elektriske potensialer målt i to punkter i rommet. De enkleste avledningene er sammensatt av kun to elektroder. Elektrokardiografen definerer den ene elektroden som en undersøkende (positiv) og den andre som en referanseelektrode (negativ). I de fleste avledninger består imidlertid referansen av en kombinasjon av to eller tre elektroder. Uansett hvordan den utforskende elektroden og referansen er satt opp, har vektorene samme innvirkning på EKG-kurven. En vektor som går mot den utforskende elektroden, gir en positiv bølge/avbøyning og omvendt. Se figur 16.

Anatomiske plan og EKG-avledninger

Den elektriske aktiviteten i hjertet kan observeres fra horisontalplanet og frontalplanet. En avlednings evne til å detektere vektorer i et bestemt plan avhenger av hvordan avledningen er vinklet i forhold til planet, noe som igjen avhenger av plasseringen av den utforskende avledningen og referansepunktet.

For pedagogiske formål kan vi tenke oss en avledning med én elektrode plassert på hodet og den andre elektroden plassert på venstre fot. Vinkelen på denne avledningen vil være vertikal, fra hodet til foten. Denne avledningen er vinklet i frontalplanet, og den vil primært detektere vektorer som beveger seg i dette planet. Se Figur 17, panel A. Tenk deg nå en avledning med en elektrode plassert på brystbenet og den andre elektroden plassert på ryggen (på samme nivå). Denne avledningen vil være vinklet fra ryggen til den fremre brystveggen, som er horisontalplanet. Denne elektroden vil primært registrere vektorer som beveger seg i dette planet. En skjematisk illustrasjon er vist i Figur 15. Se figur 17 panel B.

Log in to view image, video, quiz, text

Avledningene for ekstremitetene, som det finnes seks av (I, II, III, aVF, aVR og aVL), har den utforskende elektroden og referansepunktet plassert i frontalplanet. Disse avledningene er derfor utmerkede til å registrere vektorer som beveger seg i frontalplanet. De prekordiale brystavledningene (V1, V2, V3, V4, V5 og V6) har sonderingselektrodene plassert anteriort på brystveggen og referansepunktet plassert inne i brystkassen. Derfor er brystavledningene utmerkede til å detektere vektorer som beveger seg i horisontalplanet.

Som tidligere nevnt er det bare tre avledninger, nemlig avledning I, II og III (som er Willem Einthovens originale avledninger), som er avledet ved hjelp av bare to elektroder. De resterende ni avledningene bruker en referanse som består av gjennomsnittet av enten to eller tre elektroder. Dette vil bli avklart om kort tid.

Log in to view image, video, quiz, text

Prinsipper for avledningene i ekstremitetene

Avledning I, II, III, aVF, aVL og aVR avledes alle ved hjelp av tre elektroder, som plasseres på høyre arm, venstre arm og venstre ben. På grunn av elektrodeplasseringene i forhold til hjertet registrerer disse avledningene primært elektrisk aktivitet i frontalplanet. Figur 18 viser hvordan elektrodene er koblet sammen for å få disse seks avledningene.

For å forklare hvordan avledningene i ekstremitetene er utledet, vil avledning I og avledning aVF bli brukt som eksempler.

I avledning I fungerer elektroden på høyre arm som referanse, mens elektroden på venstre arm fungerer som utforskningselektrode. Dette betyr at en vektor som beveger seg fra høyre til venstre, skal gi en positiv avbøyning i avledning I. Legg merke til at avledning I definerer 0° i frontalplanet (figur 18, koordinatsystemet i øvre panel). Dette betyr også at avledning I «ser» hjertet fra en vinkel på 0°. I klinisk praksis uttrykkes det vanligvis som om avledning I «ser venstre ventrikkels laterale vegg». De samme prinsippene gjelder for avledning II og III.

I avledning aVF fungerer elektroden på venstre ben som undersøkelseselektrode, og referansen settes sammen ved å beregne gjennomsnittet av armelektrodene. Gjennomsnittet av armelektrodene gir en referanse rett nord for elektroden på venstre ben. Dermed bør enhver vektor som beveger seg nedover i brystet, gi en positiv bølge i avledning aVF. Vinkelen som avledning aVF viser hjertets elektriske aktivitet i, er 90° (figur 18). I klinisk praksis uttrykkes det vanligvis som om avledning aVF «ser den nedre veggen i venstre ventrikkel». De samme prinsippene gjelder for avledning aVR og avledning aVL.

Avledning II, aVF og III kalles avledninger for inferiore ekstremiteter fordi de primært observerer den inferiore veggen i venstre ventrikkel (Figur 18, koordinatsystem i øvre panel). Avledning aVL, I og -aVR kalles laterale ekstremitetsavledninger fordi de primært observerer den laterale veggen i venstre ventrikkel. Merk at avledning aVR skiller seg fra avledning -aVR (omtalt nedenfor).

Alle de seks ekstremitetsavledningene er presentert i et koordinatsystem, som vist på høyre side av figur 18 (panel A). Det er en avstand på 30° mellom hver avledning, bortsett fra avstanden mellom avledning I og avledning II. For å eliminere dette gapet kan avledning aVR inverteres til avledning -aVR. Det viser seg at dette er meningsfylt, da det letter EKG-tolkningen (f.eks. tolkning av iskemi og elektrisk akse). Hvorvidt avledning aVR eller -aVR presenteres, avhenger av nasjonale tradisjoner. I USA brukes avledning aVR oftere enn -aVR. Alle moderne EKG-maskiner kan imidlertid vise både aVR og -aVR, og det anbefales å bruke -aVR fordi det gjør EKG-tolkningen enklere. Uansett kan klinikeren enkelt bytte mellom aVR og -aVR uten å justere EKG-apparatet; dette gjøres ganske enkelt ved å snu EKG-kurven opp ned.

EKG-avledning I, II og III (Willem Einthovens originale avledninger)

Avledning I, II og III sammenligner elektriske potensialforskjeller mellom to elektroder. Avledning I sammenligner elektroden på venstre arm med elektroden på høyre arm, hvorav førstnevnte er den utforskende elektroden. Man sier at avledning I observerer hjertet «fra venstre» fordi den utforskende elektroden er plassert på venstre side (i en vinkel på 0°, se figur 18). Avledning II sammenligner venstre ben med høyre arm, og benelektroden er den utforskende elektroden. Avledning II observerer derfor hjertet fra en vinkel på 60°. Avledning III sammenligner venstre ben med venstre arm, der benelektroden er den utforskende elektroden. Avledning III observerer hjertet fra en vinkel på 120° (figur 18).

Avledning I, II og III er de opprinnelige avledningene konstruert av Wilhelm Einthoven. Den romlige organiseringen av disse avledningene danner en trekant i brystkassen (Einthovens trekant) som er vist i figur 18, panel B.

Ifølge Kirchhoffs lov må summen av alle strømmer i en lukket krets være null. Siden Einthovens trekant kan betraktes som en krets, bør den samme regelen gjelde for den. Dermed oppstår Einthovens lov:

Denne loven innebærer at summen av potensialene i avledning I og III er lik potensialene i avledning II. I klinisk elektrokardiografi betyr dette at amplituden til for eksempel R-bølgen i avledning II er lik summen av R-bølgeamplituder i avledning I og III. Det betyr at vi bare trenger å kjenne informasjonen i to avledninger for å kunne beregne det nøyaktige utseendet til den gjenværende avledningen. Disse tre avledningene inneholder altså to deler informasjon, observert fra tre vinkler.

EKG-avledning aVR, aVF og aVL (Goldbergers avledninger)

Disse avledningene ble opprinnelig konstruert av Goldberger. I disse avledningene sammenlignes den utforskende elektroden med en referanse som er basert på et gjennomsnitt av de to andre ekstremitetselektrodene. Bokstaven a står for augmented, V for voltage og R for høyre arm, L for venstre arm og F for fot.

I aVR er høyre arm den utforskende elektroden, og referansen settes sammen ved å beregne gjennomsnittet av venstre arm og venstre ben. Avledning aVR kan inverteres til avledning -aVR (som betyr at undersøkelses- og referansepunktet har byttet plass), som er identisk med aVR, men opp-ned. Det er tre fordeler med å invertere aVR til -aVR:

1. -aVR fyller gapet mellom avledning I og avledning II i koordinatsystemet.
2. -aVR gjør det lettere å beregne hjertets elektriske akse.
3. -aVR forbedrer diagnostiseringen av akutt iskemi/infarkt (inferior og lateral iskemi/infarkt).

Til tross for disse fordelene brukes dessverre fortsatt avlednings-EKG i USA og mange andre land. Heldigvis kan alle moderne EKG-maskiner konfigureres til å vise enten aVR eller -aVR. Vi anbefaler bruk av -aVR, men i denne diskusjonen vil begge avledningene bli vist. Hvis bare én av disse avledningene vises, kan leseren ganske enkelt snu den opp ned for å se den ønskede avledningen. Til slutt bør det bemerkes at svært få EKG-diagnoser er avhengige av avledning aVR/-aVR.

I avledning aVL er venstre armelektrode utforskende, og avledningen viser hjertet fra -30°. I avledning aVF er den utforskende elektroden plassert på venstre ben, slik at denne avledningen observerer hjertet direkte fra sør.

Siden Godlbergers avledninger består av de samme elektrodene som Einthovens avledninger, er det ikke overraskende at alle disse avledningene viser en matematisk sammenheng. Her følger ligningene:

Det følger at EKG-bølgene i avledning aVF til enhver tid er gjennomsnittet av EKG-avbøyningen i avledning II og III. Avledningene aVR/-aVR, aVL og aVF kan derfor beregnes ved hjelp av avledning I, II og IIII, og derfor gir ikke disse avledningene (aVF, aVR/-aVR, aVL) noen ny informasjon, men i stedet nye innfallsvinkler til å se den samme informasjonen.

Anatomiske aspekter ved ekstremitetsavledningene

• II, aVF og III: kalles inferiore (diafragmale) ekstremitetsavledninger, og de observerer primært den inferiore delen av venstre ventrikkel.
• aVL, I og -aVR: kalles laterale ekstremitetsavledninger, og de observerer primært den laterale delen av venstre ventrikkel.

Brystavledninger (prekordiale avledninger)

Frank Wilson og hans kolleger konstruerte den sentrale terminalen, senere kalt Wilsons sentrale terminal (WCT). Denne terminalen er et teoretisk referansepunkt som ligger omtrent i midten av thorax, eller mer presist i midten av Einthovens trekant. WCT beregnes ved å koble alle tre lemelektrodene (via elektrisk motstand) til én terminal. Denne terminalen vil representere gjennomsnittet av de elektriske potensialene som registreres i lemelektrodene. Under ideelle omstendigheter er summen av disse potensialene null (Kirchoffs lov). WCT fungerer som referansepunkt for hver av de seks elektrodene som er plassert anteriort på brystveggen. Avledningene på brystkassen avledes ved å sammenligne de elektriske potensialene i WCT med potensialene som registreres av hver av elektrodene som er plassert på brystveggen. Det er seks elektroder på brystveggen og dermed seks brystavledninger (figur 19). Hver brystavledning gir unik informasjon som ikke kan utledes matematisk fra andre avledninger. Siden den utforskende elektroden og referansen er plassert i horisontalplanet, observerer disse avledningene først og fremst vektorer som beveger seg i det planet.

Plassering av brystelektroder (prekordiale)

• V1: fjerde interkostalrom, til høyre for brystbenet.
• V2: fjerde interkostalrom, til venstre for brystbenet.
• V3: plassert diagonalt mellom V2 og V4.
• V4: mellom ribbein 5 og 6 i midtklavikulærlinjen.
• V5: plassert på samme nivå som V4, men i fremre aksillærlinje.
• V6: plasseres på samme nivå som V4 og V5, men i midtaksillærlinjen.

Hår på brystveggen bør barberes før elektrodene plasseres. Dette forbedrer kvaliteten på registreringen.

Anatomiske aspekter ved de (prekordiale) thoraxavledningene

• V1-V2 («septumavledninger»): Observerer primært ventrikkelseptum, men kan av og til vise EKG-forandringer som stammer fra høyre ventrikkel. Merk at ingen av avledningene i 12-avlednings-EKG-et er egnet til å detektere vektorer fra høyre ventrikkel.
• V3-V4 («anteriore avledninger»): observerer den fremre veggen i venstre ventrikkel.
• V5-V6 («anterolaterale avledninger»): observerer den laterale veggen i venstre ventrikkel.

Figur 20 viser den kombinerte visningen av alle avledningene i 12-avlednings-EKG-et.

Presentasjon av EKG-avledninger

EKG-avledningene kan presenteres kronologisk (dvs. I, II, III, aVL, aVR, aVL, V1 til V6) eller i henhold til deres anatomiske vinkler. Kronologisk rekkefølge tar ikke hensyn til at avledningene aVL, I og -aVR alle ser hjertet fra samme vinkel, og å plassere dem ved siden av hverandre kan forbedre diagnostikken. Cabrera-systemet bør foretrekkes. I Cabrera-systemet plasseres avledningene i anatomisk rekkefølge. Avledningene til de nedre ekstremitetene (II, aVF og III) ligger ved siden av hverandre, og det samme gjelder avledningene til de laterale ekstremitetene og brystavledningene. Som nevnt tidligere, forbedres diagnostikken ytterligere ved å invertere avledning aVR til -aVR. Alle moderne EKG-apparater kan vise avledningene i henhold til Cabrera-systemet, som alltid bør foretrekkes. EKG-et nedenfor viser et eksempel på Cabrera-oppsettet med aVR invertert til -aVR. Legg merke til den tydelige overgangen mellom bølgeformene i naboavledningene.

Ekstra (supplerende) EKG-avledninger

Det finnes tilstander som kan bli oversett ved bruk av 12-avlednings-EKG. Heldigvis har forskere validert bruken av tilleggsavledninger for å forbedre diagnostikken av slike tilstander. Disse blir nå diskutert.

Iskemi/infarkt i høyre ventrikkel: EKG-avledningene V3R, V4R, V5R og V6R

Infarkt i høyre ventrikkel er uvanlig, men kan oppstå hvis høyre koronararterie er okkludert proksimalt. Ingen av standardavledningene i 12-avlednings-EKG-et er egnet til å diagnostisere et høyre ventrikkelinfarkt. V1 og V2 kan imidlertid av og til vise EKG-forandringer som indikerer iskemi lokalisert i høyre ventrikkel. I slike tilfeller anbefales det at det plasseres flere avledninger på høyre side av brystet. Disse avledningene er V3R, V4R, V5R og V6R, som er plassert på samme anatomiske steder som deres venstresidige motstykker. Se figur 22.

Posterolateral iskemi/infarkt: EKG-avledning V7, V8 og V9

Med tanke på myokardiskemi og -infarkt er ST-elevasjon (omtalt senere) et alarmerende funn, da det innebærer at det foreligger omfattende iskemi. Iskemiske ST-segmenthevninger ledsages ofte av ST-segmentsenkninger i EKG-avledninger som ser den iskemiske vektoren fra motsatt vinkel. Slike ST-segmentsenkninger kalles derfor reciprokke ST-segmentsenkninger, fordi de er en speiling av ST-segmenthevningene. Men fordi hjertet er rotert ca. 30° til venstre i brystkassen (figur 23), er den basale delen av den laterale venstre ventrikkelveggen plassert noe posteriort (derfor kalles den posterolaterale veggen). Elektrisk aktivitet som utgår fra denne delen av venstre ventrikkel (markert med en pil i figur 23), kan ikke uten videre påvises med standardavledningene, men de reciprokke forandringene (ST-senkningene) ses ofte i V1-V3. For å avdekke ST-segmentforhøyningene som ligger posteriort, må man feste avledningene V7, V8 og V9 på ryggen av pasienten.

Vær oppmerksom på at høyre ventrikkelinfarkt og posterolateralt infarkt vil bli diskutert i detalj senere.

Alternative EKG-avledningssystemer

Den konvensjonelle plasseringen av elektroder kan være suboptimal i enkelte situasjoner. Elektroder plassert distalt på ekstremitetene vil registrere for mye muskelforstyrrelser under anstrengelsestesting; elektroder på brystveggen kan være uhensiktsmessige ved gjenoppliving og ekkokardiografiske undersøkelser osv. Det er gjort forsøk på å finne alternative elektrodeplasseringer, samt å redusere antallet elektroder uten å miste informasjon. Generelt kan avledningssystemer med færre enn 10 elektroder fortsatt brukes til å beregne alle avledninger i et standard 12-avlednings-EKG. Slike beregnede EKG-kurver er svært like de opprinnelige 12-avlednings-EKG-kurvene, med noen mindre forskjeller som kan påvirke amplituder og intervaller.

Som en tommelfingerregel kan man si at modifiserte avledningssystemer er fullt ut i stand til å diagnostisere arytmier, men man bør være forsiktig med å bruke disse systemene til å diagnostisere morfologiske tilstander (f.eks. iskemi) som er avhengig av kriterier for amplituder og intervaller (fordi den alternative elektrodeplasseringen kan påvirke disse variablene og føre til falske positive og falske negative EKG-kriterier). I forbindelse med myokardiskemi kan én millimeter utgjøre en livstruende forskjell.

Avledningssystemer med reduserte elektroder brukes fortsatt daglig for å oppdage episoder med iskemi hos innlagte pasienter. Dette skyldes at når man overvåker kontinuerlig – dvs. når man vurderer EKG-forandringer over tid – er det første EKG-opptaket av mindre betydning. I stedet er man interessert i EKG-dynamikken, og i dette scenariet er den første registreringen av liten interesse.

Mason-Likars EKG-avledningssystem

Mason-Likars avledningssystem innebærer ganske enkelt at lemelektrodene er flyttet til trunkus. Dette brukes ved alle typer EKG-overvåking (arytmier, iskemi osv. ). Det brukes også ved anstrengelsestesting (fordi man unngår muskelforstyrrelser fra ekstremitetene). Som nevnt ovenfor kan det første opptaket avvike noe (i bølgeamplituder) fra standard 12-avledningers EKG, og derfor anses det første opptaket som mindre pålitelig for diagnostisering av akutt iskemi. Mason-Likars system er imidlertid egnet til å overvåke iskemi over tid, siden ST-T-forandringer fra baseline er pålitelige indikatorer på iskemi. Se figur 24 A.

Plassering av elektroder

Venstre og høyre armelektroder flyttes til trunkus, 2 cm under kragebeinet, i fossa infraclavicularis (figur 24 A). Venstre benelektrode plasseres i den fremre aksillærlinjen mellom hoftekammen og det siste ribbeinet. Den høyre benelektroden kan plasseres over hoftekammen på høyre side. Plasseringen av brystelektrodene endres ikke.

Reduserte EKG-avledningssystemer

Som nevnt ovenfor er det mulig å konstruere (matematisk) et 12-avledningssystem med færre enn 10 elektroder. Generelt genererer matematisk avledede avledningssystemer EKG-bølgeformer som er nesten identiske med det konvensjonelle 12-avlednings-EKG-et, men bare nesten. De mest brukte avledningssystemene er Franks og EASI.

Franks avledninger

Franks system er det vanligste av de reduserte avledningssystemene. Det genereres ved hjelp av 7 elektroder (figur 22 B). Ved hjelp av disse avledningene utledes 3 ortogonale avledninger (X, Y og Z). Disse avledningene brukes i vektorkardiografi (VCG). Ortogonal betyr at avledningene er vinkelrette på hverandre. Disse avledningene gir en tredimensjonal visning av hjertets vektorer i løpet av hjertesyklusen. Vektorene presenteres som sløyfediagrammer, med separate sløyfer for P-, QRS-, T- og U-vektoren. VCG kan imidlertid approksimeres fra 12-avlednings-EKG, og det motsatte er også sant, 12-avlednings-EKG kan approksimeres fra VCG. VCG har imidlertid tapt mye terreng de siste tiårene, ettersom det har blitt tydelig at VCG har svært lav spesifisitet for de fleste tilstander. VCG vil ikke bli diskutert videre her.

Plassering av elektroder

Elektrodene plasseres horisontalt i 5:e interkostalrom.

• A plasseres midt på aksillen til venstre.
• C plasseres mellom E og A.
• H plasseres på halsen.
• E plasseres på brystbenet.
• I plasseres midtaxillært til høyre
• M plasseres på ryggsøylen.
• F plasseres på venstre ankel.

Avledning X er avledet fra A, C og I. Avledning Y er avledet fra F, M og H. Avledning Z er avledet fra A, M, I, E og C.

EASI-avledninger

EASI gir en god tilnærming til det konvensjonelle 12-avlednings-EKG-et. EASI kan imidlertid også generere EKG-bølgeformer med amplituder og varigheter som avviker fra 12-avlednings-EKG. Dette avledningssystemet genereres ved å bruke elektrodene I, E og A fra Franks avledninger, og ved å legge til elektrode S i manubrium. EASI gir også ortogonal informasjon. Se figur 22.