Bruk av EKG ved akutt koronarsyndrom og brystsmerter

Det er et fundamentalt krav at alle pasienter som oppsøker helsevesenet på grunn av ubehag i brystet, eller andre symptomer som kan gi mistanke om myokardiskemi, får utført et EKG umiddelbart. Klinisk presentasjon av akutt koronarsyndrom (ACS) kan være variert; i tillegg til klassiske brystsmerter, kan symptomer inkludere dyspné, utstrålende smerter til venstre arm, skulder, kjeve eller hals, samt vegetative symptomer som kvalme, kaldsvette og hjertebank. Hos eldre, kvinner og diabetikere kan symptomene være atypiske, eksempelvis som isolert dyspné, ryggsmerter eller epigastrielt ubehag. En EKG-registrering er en svært kostnadseffektiv undersøkelse som spiller en nøkkelrolle i å redusere morbiditet og mortalitet hos pasienter med akutt koronarsyndrom. EKG-funnene dikterer den umiddelbare behandlingsstrategien (f.eks. akutt revaskularisering ved STEMI vs. medisinsk stabilisering ved NSTE-ACS). I henhold til gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) skal et EKG utføres og tolkes av kompetent personell innen 10 minutter etter første medisinske kontakt (FMC). Diagnostikken baseres på standard 12-avlednings-EKG. Selv om matematisk avledede 12-avlednings-EKG-er (f.eks. EASI, Franks avledninger) har sin plass i overvåkning, er de etablerte kriteriene for akutt hjerteinfarkt og ST-elevasjon validert for konvensjonelt utstyr.

Det er avgjørende å være oppmerksom på EKGets «blinde soner». Standard 12-avlednings EKG har redusert sensitivitet for bakveggsinfarkter og isolerte høyre ventrikkel-infarkter. Ved mistanke om iskemi tross inkonklusivt standard EKG, eller ved funn av ST-senkninger i V1–V3 (som kan indikere resiproke forandringer fra bakveggen), er det indisert å koble til ekstra elektroder. Dette inkluderer avledninger for å påvise høyre ventrikkelinfarkt (V3R, V4R) og posterolateralt infarkt (V7, V8, V9). Diagnostisk kriterium for ST-elevasjon i V7–V9 er ≥0,5 mm (hos pasienter < 40 år ofte satt til ≥1 mm). Se EKG-avledninger eller Tilleggsavledninger ved akutt hjerteinfarkt for detaljerte plasseringer.

Viktigheten av å utføre EKG under pågående brystsmerter

EKG tatt under pågående symptomer har den høyeste diagnostiske verdien. Et EKG tatt når pasienten er smertefri kan være normalt selv ved alvorlig koronarsykdom, mens et EKG under smerter ofte vil avsløre dynamiske endringer. Tradisjonell lære tilsier at brystsmerter forårsaket av transmural iskemi vil gi ST-T-forandringer. Dersom et EKG registrert under sterke smerter er fullstendig normalt (uten ST-elevasjon, ST-senkning eller T-inversjon), reduseres sannsynligheten for akutt koronarokklusjon betydelig. Dette prinsippet støttes av International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. Likevel må klinikeren utvise skjønn: Iskemiske forandringer kan være subtile, og okklusjon av arteria circumflexa (LCx) kan i enkelte tilfeller være «stum» på et standard 12-avlednings EKG. Likevel bekrefter millioner av anstrengelsestester korrelasjonen mellom iskemi og EKG-forandringer. Den iskemiske kaskaden beskriver rekkefølgen av hendelser: Først oppstår perfusjonsforstyrrelser, deretter metabolske endringer, diastolisk dysfunksjon, systolisk dysfunksjon, og elektriske forandringer (EKG), før pasienten til slutt opplever angina pectoris. Subjektive symptomer opptrer altså vanligvis etter at de fysiologiske og elektriske endringene har inntruffet.

Sammenligning med tidligere EKG-registreringer

Tilgang til tidligere EKG er uvurderlig for å vurdere om forandringer er nye (akutte) eller kroniske. ST-T-forandringer er utbredt i befolkningen; for eksempel kan tidlig repolarisering gi ST-elevasjon hos friske, unge menn, mens venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) ofte medfører sekundære ST-senkninger og T-inversjoner. Uten sammenligningsgrunnlag kan slike funn feilaktig tolkes som akutt iskemi, eller motsatt; kroniske forandringer kan maskere et nytt infarkt. Et viktig fenomen å se etter er «pseudonormalisering», der en tidligere negativ T-bølge blir positiv under en iskemisk episode. Enhver endring i ST-segmentet eller T-bølgen fra tidligere registreringer styrker mistanken om akutt myokardiskemi. Sjekk også alltid elektrodeplasseringen; feilplassering av prekordialelektrodene kan simulere patologi eller skjule infarktutvikling.

Betydningen av gjentatte EKG-registreringer

Akutte koronarsyndromer er dynamiske prosesser. En trombe kan være ustabil, med perioder av total okklusjon, delvis lysering og re-okklusjon. Denne «kampen» mellom protrombogene og protrombolytiske faktorer gjør at EKG-bildet kan fluktuere raskt. En pasient kan ha et normalt EKG ved ankomst, for så å utvikle signifikante ST-elevasjoner 15 minutter senere. Studier indikerer at opp mot 60–75 % av iskemiske episoder under et ACS-forløp kan være asymptomatiske (stum iskemi), noe som understreker begrensningen ved et øyeblikksbilde.

Derfor er det en sterk anbefaling i klinisk praksis å ta serielle EKG-registreringer. Ved vedvarende symptomer og inkonklusivt første EKG, bør nytt EKG tas hvert 15.–30. minutt de første timene, eller umiddelbart ved endring i symptombildet. Pasienter med høy risiko bør overvåkes med kontinuerlig ST-segment-monitorering der dette er tilgjengelig, da dette øker sensitiviteten for å oppdage residiverende iskemi betraktelig sammenlignet med sporadiske 12-avlednings EKG.

Differensialdiagnostikk og spesielle EKG-mønstre

Som kliniker er det viktig å kjenne til tilstander som kan imitere akutt hjerteinfarkt på EKG, samt spesifikke mønstre som indikerer alvorlig koronarsykdom uten klassisk ST-elevasjon:

• Perikarditt: Ofte diffus ST-elevasjon i de fleste avledninger (uten resiproke senkninger unntatt i aVR og V1) og PR-segment-depresjon.
• Tidlig repolarisering (Benign Early Repolarization): Vanlig hos yngre, gir ofte konkav ST-elevasjon («smiley face») og tydelig J-bølge.
• Lungeemboli: Kan gi sinus tachykardi, høyresidig belastning (RBBB, T-inversjon i V1-V3) eller S1Q3T3-mønster.
• Venstre grenblokk (LBBB): Vanskeliggjør tolkning av iskemi. Bruk av modifiserte Sgarbossa-kriterier kan bidra til å identifisere akutt okklusjon ved LBBB.
• Høyrisiko ikke-STEMI mønstre: Vær oppmerksom på Wellens’ syndrom (bifasiske eller dype T-inversjoner i V2-V3, tegn på proksimal LAD-stenose) og de Winter T-bølger (ST-senkning med oppadgående, hyperakutt T-bølge i V1-V6), som er en STEMI-ekvivalent som krever rask angiografi.

EKG ved stabil koronarsykdom: angina pectoris

Ved stabil angina pectoris er kvile-EKG ofte normalt. Tilstanden skyldes aterosklerotiske plakk som gir signifikant stenose (typisk >70 %) i epikardiale kar, men som i hvile ikke begrenser blodstrømmen nok til å forårsake iskemi. Et normalt hvile-EKG utelukker derfor ikke alvorlig koronarsykdom. I noen tilfeller kan hvile-EKG vise patologiske Q-bølger (tegn på gjennomgått infarkt), uspesifikke ST-T-forandringer eller venstre ventrikkelhypertrofi. For å diagnostisere stabil iskemi kreves provokasjon, typisk via en anstrengelsestest med tredemølle eller sykkel (arbeids-EKG / AKG). Økt hjertefrekvens og kontraktilitet øker myokards oksygenbehov, noe som avslører mismatch mellom tilbud og etterspørsel distalt for stenosen. Dette manifesterer seg som horisontale eller nedadgående ST-senkninger under belastning.

Prehospitalt EKG

Prehospitalt EKG er en hjørnestein i moderne akuttkardiologi og er avgjørende for triagering i «kjeden som redder liv». Det muliggjør tidlig diagnose, risikostratifisering og styring av pasienttransport direkte til riktig behandlingsnivå (PCI-senter vs. lokalsykehus). Prehospitalt bør man tilstrebe standard 12-avlednings-EKG med konvensjonell elektrodeplassering på ekstremitetene. Av praktiske årsaker under transport benyttes noen ganger Mason-Likar-plassering (elektroder på torso), men man må være klar over at dette kan endre QRS-aksen og amplitudene, noe som potensielt kan gi falske positive tegn på infarkt (spesielt patologiske Q-bølger i inferior vegg). For definitiv diagnose av STEMI foretrekkes derfor standard plassering når kjøretøyet står stille.

Studier har vist at ambulansepersonell med adekvat opplæring har høy treffsikkerhet i EKG-tolkning. I Norge er standard prosedyre digital overføring av EKG til vakthavende kardiolog eller AMK-lege for verifisering, noe som sikrer rask aktivering av alarmteam og kateterlab.

Fordeler med prehospitalt EKG

Implementering av prehospitalt EKG har revolusjonert behandlingen av akutt hjerteinfarkt. De viktigste kliniske gevinstene inkluderer:

• Tidlig diagnose: Identifikasjon av STEMI før ankomst sykehus muliggjør «bypass» av akuttmottaket direkte til angiografilab.
• Redusert tidsforbruk: Tiden fra symptomdebut til reperfusjon (FMC-to-wire eller FMC-to-needle) reduseres dramatisk.
• Optimalisert logistikk: Kardiologisk bakvakt og intervensjonsteam kan mobiliseres mens pasienten er underveis.
• Raskere medisinering: Pasienten kan motta dobbel platehemming (ASA + P2Y12-hemmer), antikoagulasjon (heparin/enoksaparin) og smertelindring tidlig i forløpet.
• Bedret overlevelse: Tidlig reperfusjon sparer myokard og reduserer risikoen for hjertesvikt og død.

Prehospitalt EKG fungerer også som et essensielt referansepunkt («baseline») for å vurdere dynamikk ved ankomst til sykehuset. Det er et paradoks at pasienter som selv oppsøker legevakt eller kjører til sykehuset ofte har lavere risiko, men lengre tid til behandling («system delay»), sammenlignet med de som ringer 113 og får diagnose via ambulanse-EKG.

Kontinuerlig overvåking av iskemi-EKG (ST-segmentovervåking)

Siden koronar blodstrøm og trombostatus endres raskt, gir kontinuerlig ST-segmentovervåking en «sanntidsvisning» av myokardperfusjonen. Dette er overlegent gjentatte statiske EKG for å fange opp transiente iskemiske episoder og re-okklusjoner. Ethvert avvik i ST-segmentet (heving eller senkning) fra den isoelektriske linjen signaliserer potensiell myokardskade. Metoden er spesielt nyttig for å oppdage stum iskemi, som utgjør en betydelig andel av iskemibyrden hos ACS-pasienter. Moderne monitorer bruker ofte avanserte algoritmer basert på Mason-Likar 12-avlednings oppsett eller vektorkardiografi (VCG/EASI) for å generere kontinuerlige trendkurver av ST-nivået (ST-trends). Hos pasienter med grenblokk (LBBB/RBBB) eller pacemaker er ST-analysen mer kompleks, og nytteverdien av automatisk overvåking er lavere.

Pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI / STE-ACS)

For pasienter med STEMI er målet med overvåking å verifisere effekt av reperfusjonsbehandling. Ved vellykket PCI eller trombolyse skal man se en rask resolusjon av ST-elevasjonene. Et vanlig kriterium for vellykket reperfusjon er >50 % reduksjon av ST-elevasjonen (i avledningen med mest utslag) innen 60–90 minutter etter behandlingsstart. Manglende ST-resolusjon indikerer «failed reperfusion» (mislykket trombolyse) eller «no-reflow» fenomen etter PCI, og er assosiert med dårligere prognose og større infarktstørrelse. Ved trombolyse er manglende ST-resolusjon indikasjon for umiddelbar «rescue-PCI».

Pasienter med NSTEMI og ustabil angina pectoris (NSTE-ACS)

Hos pasienter med NSTE-ACS brukes overvåking for risikostratifisering. Tilbakevendende ST-forandringer (dynamisk iskemi) plasserer pasienten i en høyrisikogruppe som krever tidlig invasiv utredning (koronar angiografi), vanligvis innen 24 timer. Ved ustabil angina pectoris fungerer fravær av iskemiske episoder over en observasjonsperiode (f.eks. 12–24 timer) som en indikator på at plakket er passivisert, og man kan i enkelte tilfeller vurdere non-invasiv stresstesting før eventuell angiografi.