Bruk av EKG ved akutt koronarsyndrom og brystsmerter

Alle pasienter som oppsøker lege på grunn av ubehag i brystet eller andre symptomer som kan skyldes myokardiskemi, må få utført et EKG. Andre symptomer kan være dyspné, smerter som stråler ut i venstre arm/skulder/hals, hjertebank, ryggsmerter og enkelte tilfeller av smerter i øvre del av magen. En EKG-registrering koster ca. 10 dollar (10 euro) og kan redusere morbiditet og mortalitet betydelig hos pasienter med akutt koronarsyndrom. Det er viktig å merke seg at EKG-funnene er avgjørende for behandlingen av akutt koronarsyndrom. Derfor må et EKG utføres og tolkes innen 10 minutter etter ankomst til behandlingsstedet (vanligvis akuttmottaket). Det anbefales at 12-avlednings-EKG (konvensjonelt EKG) brukes til å tolke iskemi. Alle tilgjengelige EKG-kriterier for akutt hjerteinfarkt og iskemi er basert på konvensjonelt 12-avlednings-EKG. Etablerte EKG-kriterier gjelder ikke for matematisk avledede 12-avlednings-EKG-er (f.eks. EASI, Franks avledninger osv.).

Merk at det i noen situasjoner er hensiktsmessig å koble til ekstra elektroder for å påvise høyre ventrikkelinfarkt (avledning V3R, V4R, V5R, V6R) og posterolateralt infarkt (avledning V7, V8, V9). Kriterier for iskemi/infarkt er etablert for disse avledningene (se EKG-avledninger eller Tilleggsavledninger ved akutt hjerteinfarkt).

Viktigheten av å utføre EKG under pågående brystsmerter

Det er svært viktig å ta EKG under pågående brystsmerter hvis man får muligheten til det. Et EKG uten iskemiske ST-T-forandringer ved registrering under brystsmerter er ikke forenlig med myokardiskemi. Med andre ord vil brystsmerter forårsaket av iskemi alltid resultere i iskemiske ST-T-forandringer. Dette anerkjennes i den siste anbefalingen fra International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology, der det fastslås at det er ekstremt uvanlig å ha et ikke-iskemisk EKG (fravær av ST-T-forandringer) under brystsmerter forårsaket av myokardiskemi. Dette bekreftes av millioner av anstrengelsestester, der iskemiske EKG-forandringer alltid går forut for symptomer på iskemi. Kort sagt, hvis et EKG tatt under brystsmerter ikke viser iskemi, er ikke brystsmertene forårsaket av myokardiskemi. Den iskemiske kaskaden forklarer hvorfor subjektive symptomer (brystsmerter) alltid oppstår etter EKG-forandringer under myokardiskemi.

Sammenligning med tidligere EKG-registreringer

EKG-et må sammenlignes med tidligere EKG-registreringer hvis slike er tilgjengelige. ST-T-forandringer er svært vanlige i alle befolkningsgrupper. For eksempel har nesten 80 % av alle menn ST-segmentforhøyninger som ikke skyldes iskemi, og en betydelig andel har ST-T-forandringer som skyldes andre patologiske tilstander (f.eks. grenblokk). Sammenligning av EKG-registreringene kan avsløre om ST-T-segmentene er forskjellige; enhver forskjell kan tyde på myokardiskemi.

Det er også viktig å kontrollere plasseringen av elektrodene. Feil plassering av elektrodene, eller varierende plassering mellom gjentatte registreringer, kan føre til betydelige variasjoner i EKG-bølgeformene.

Betydningen av gjentatte EKG-registreringer

Akutte koronarsyndromer er dynamiske prosesser. Faktorer som fremmer trombose (protrombogene faktorer), er i konstant kamp med faktorer som forsøker å lyse tromben (protrombolytiske faktorer). Balansen mellom protrombogene og protrombolytiske faktorer varierer fra minutt til minutt, noe som kan føre til variasjoner i trombens størrelse. Dette betyr at en pasient som har hatt brystsmerter hjemme, kan være asymptomatisk under vurderingen på akuttmottaket, for så å utvikle sterke brystsmerter og lagre ST-elevasjoner noen minutter senere. Det er viktig å merke seg at et tradisjonelt 12-avlednings-EKG bare viser noen få sekunder av myokardets elektriske aktivitet, og at det er en sjanse for at iskemiske episoder overses. Studier (med kontinuerlig ST-segmentovervåking) viser at 60-75 % av iskemiske episoder under akutt koronarsyndrom er asymptomatiske. Derfor anbefales det at det tas gjentatte 12-avlednings-EKG-er både på akuttmottaket og på sengeavdelingen. Pasienter med høy risiko for akutt koronarsyndrom bør observeres med kontinuerlig EKG-overvåkning (ST-segment). Kontinuerlig vurdering av ST-T-forandringer øker sannsynligheten for å oppdage iskemiske EKG-forandringer.

EKG ved stabil koronarsykdom: angina pectoris

Stabil angina pectoris oppstår når et aterosklerotisk plakk forårsaker minst 70 % stenose i koronararteriene. Plakk som forårsaker mindre enn 70 % stenose, forårsaker sjelden stabil angina pectoris. Selv om 70 % kan virke som mye, er det ikke tilstrekkelig til å forårsake iskemiske ST-T-forandringer i hvile (dvs. på 12-avlednings-EKG i hvile). En anstrengelsestest med tredemølle eller sykkel er nødvendig for å avdekke iskemiske EKG-forandringer hos pasienter med stabil angina pectoris. Den økte myokardbelastningen under anstrengelse kan fremprovosere iskemi og dermed iskemiske ST-T-forandringer (ST-sænkninger og T-bølgeinversjoner). Oppsummert kan stabil koronarsykdom (angina pectoris) ikke diagnostiseres med 12-avlednings-EKG i hvile.

Prehospitalt EKG

EKG er uvurderlig i prehospitale omgivelser. Det brukes til å diagnostisere, risikostratifisere og veilede behandlingen av pasienter med akutt koronarsyndrom. 12-avlednings-EKG med konvensjonell elektrodeplassering bør brukes prehospitalt. Det hender at prehospitalt personell plasserer lemelektrodene på torsoen (dvs. Mason-Likar-elektrodeplassering). Dette resulterer i et nesten identisk EKG som det konvensjonelle 12-avlednings-EKG-et, men bare nesten. Mason-Likar-elektrodeplasseringen er ikke godkjent for tolkning av iskemi på den første registreringen (fordi amplituder og intervaller kan avvike fra konvensjonelt 12-avlednings-EKG). Mason-Likar-elektrodeplassering kan imidlertid brukes til EKG-overvåking (som omtales senere).

Fordeler med prehospitalt EKG

EKG er kanskje den mest integrerte delen av den prehospitale vurderingen ved akutt koronarsyndrom, fordi den er retningsgivende for den påfølgende behandlingen og intervensjonene. Det prehospitale EKG-et har følgende fordeler:

• Diagnosen hjerteinfarkt/iskemi kan stilles allerede prehospitalt.
• Tiden til intervensjon reduseres fordi diagnosen stilles tidligere.
• Kardiologisk avdeling eller kateteriseringslaboratorium kan forberedes tidlig.
• Tiden til reperfusjonsbehandling (trombolyse eller PCI) reduseres.
• Tiden til administrering av evidensbaserte medisiner (betablokkere, statiner, acetylsalisylsyre, ticagrelor, klopidogrel osv.) reduseres.
• Det er høyst sannsynlig at dødeligheten reduseres.

Det prehospitale EKG-et er også et utmerket referanse-EKG som fremtidige registreringer (f.eks. på akuttmottaket) kan sammenlignes med.

Det er verdt å merke seg at dødeligheten blant pasienter som bruker ambulansetjenesten, vanligvis er høyere enn blant dem som er i stand til å transportere seg selv til akuttmottaket. Dette kan forklares med at de som bruker ambulansetjenesten, er eldre og har flere komorbiditeter. I noen studier fra USA har nesten 50 % av pasientene som har ringt AMK på grunn av brystsmerter, iskemiske EKG-forandringer.

Kontinuerlig overvåking av iskemi-EKG (ST-segmentovervåking)

Som diskutert ovenfor er akutte koronarsyndromer dynamiske prosesser, og koronar blodstrøm kan endre seg raskt. Endringer i koronar blodstrøm har en umiddelbar effekt på myokardets membranpotensial og dermed på EKG-et. Kontinuerlig EKG-overvåking gjør det mulig å vurdere myokardperfusjonen uten avbrudd. Trombens størrelse, og dermed omfanget av iskemi, gjenspeiles først og fremst i ST-segmentet. Ethvert avvik i ST-segmentets posisjon (enten ST-segmentheving eller ST-segmentsenkning) tyder på myokardiskemi. Kontinuerlig EKG-overvåkning er bedre enn gjentatte 12-avlednings-EKG-er, som bare viser myokardaktiviteten i noen få sekunder. Sannsynligheten for å oppdage asymptomatiske iskemiske episoder (som kan utgjøre 60-75 % av alle iskemiske episoder hos pasienter med akutt koronarsyndrom) øker markant ved bruk av kontinuerlig EKG-overvåkning. Hos pasienter med markerte sekundære St-T-forandringer på grunn av andre tilstander (f.eks. venstre grenblokk) er imidlertid nytten av kontinuerlig EKG-overvåking mye lavere, og det utføres vanligvis ikke.

ST-segmentovervåking gjøres enten ved hjelp av 12-avlednings-EKG (med lemelektroder plassert på torsoen i henhold til Mason-Likar) eller vektorkardiografi (VCG). Det ble nevnt ovenfor at det ikke anbefales å tolke iskemi på noe annet avledningssystem enn 12-avlednings-EKG. Dette gjelder med hensyn til å stille en diagnose på den første registreringen. For overvåkingsformål er imidlertid den første registreringen uinteressant, bare endringene over tid, og derfor er Mason-Likars elektrodeplassering egnet. Plassering av ekstremitetselektroder på overkroppen gir færre artefakter fra muskler i ekstremitetene. I tillegg til VCG og Mason-Likar 12-avlednings-EKG finnes det andre avledningssystemer for overvåking (f.eks. EASI og TruST).

Pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI / STE-ACS)

Pasienter med NSTEMI og ustabil angina pectoris (NSTE-ACS)

Pasienter med NSTE-ACS bør overvåkes inntil 24 timer etter siste iskemiske episode. Antall, omfang og varighet av iskemiske episoder må noteres hos pasienter som venter på angiografi. Jo mer iskemi, desto raskere er det behov for angiografi. Hos pasienter med ustabil angina pectoris tyder fravær av iskemiske episoder i løpet av 12 timer på at tilstanden har stabilisert seg.