Andregrads AV-blokk: EKG-kriterier, kliniske kjennetegn og behandling

I dette kapittelet vil fokuset være på andregrads atrioventrikulært (AV) blokk, en tilstand som representerer en ufullstendig forstyrrelse i overledningen mellom atriene og ventriklene. Før du går videre, anbefales det at du leser det innledende kapittelet om AV-blokk (se Introduksjon til AV-blokk) for en grunnleggende forståelse av ledningssystemets anatomi. Andregrads AV-blokk defineres ved at atrielle impulser periodisk ikke kan ledes til ventriklene, noe som resulterer i at noen P-bølger ikke etterfølges av QRS-komplekser. Det er avgjørende å skille mellom hvor i ledningssystemet blokkeringen sitter – enten i selve AV-knuten (nodalt) eller nedenfor i His-Purkinje-systemet (infranodalt) – da dette har stor betydning for prognose og valg av behandling. Denne tilstanden kategoriseres videre i to distinkte undertyper: type 1 (også kjent som Mobitz type 1 eller Wenckebach-blokk) og type 2 (referert til som Mobitz type 2).

• Andregrads AV-blokk Mobitz type I viser Wenckebach-fenomenet, som kjennetegnes av en progressiv forsinkelse i impulsledningen (dekrementell ledning), noe som til slutt fører til en blokkert atrieimpuls. På EKG-et observeres dette som en gradvis forlengelse av PR-intervallet for hvert påfølgende slag, helt til en P-bølge ikke kan ledes, noe som resulterer i et fallende QRS-kompleks. Dette gir ofte et karakteristisk mønster av «gruppevise hjerteslag» (group beating).
• Andregrads AV-blokk Mobitz type II kjennetegnes av sporadisk forekommende blokker, uten forutgående forlengelse av PR-intervallet (uten Wenckebach-fenomenet). Dette tyder på en «alt-eller-ingenting»-svikt i ledningsevnen, oftest lokalisert distalt for AV-knuten.

Andregrads AV-blokk Mobitz type I (Wenckebach-blokk)

Andregrads AV-blokk Mobitz type 1 omtales ofte som Wenckebach-blokk etter Karel Wenckebach som beskrev fenomenet. Wenckebach-fenomenet kan imidlertid også forekomme ved sinoatrialt (SA) blokk, men i daglig klinisk tale refererer begrepet som regel til AV-blokk med mindre annet er spesifisert.

Mobitz type 1-blokk kjennetegnes av en gradvis forlengelse av PR-intervallet over noen få hjertesykluser inntil en atrieimpuls er fullstendig blokkert, noe som viser seg på EKG som en P-bølge som ikke følges av et QRS-kompleks. Denne syklusen gjentar seg om og om igjen, slik at hver syklus ender med en blokkert P-bølge. Se figur 1.

Typiske EKG-funn ved klassisk Wenckebach inkluderer:

• Progressiv forlengelse av PR-intervallet.
• Progressiv forkortelse av RR-intervallet (fordi økningen i PR-intervallet er størst i starten av syklusen og avtar mot slutten).
• Pausen som oppstår ved blokkeringen er kortere enn summen av to vilkårlige P-P-intervaller.

Graden av blokkering bør bestemmes. Den angis ved å telle antall P-bølger før hver blokkering i forhold til antall QRS-komplekser. Hvis hver tredje P-bølge er blokkert (slik at det er 3 P-bølger og 2 QRS-komplekser), foreligger det en 3-til-2-blokk (som er det vanligste). Hvis hver fjerde P-bølge blokkeres, klassifiseres det som 4-til-3-blokk. Merk at jo høyere grad av blokkering, desto vanskeligere kan det være å verifisere at PR-intervallet gradvis forlenges, da endringene kan være subtile mot slutten av syklusen. Ved 2-til-1-blokk (annenhver P-bølge blokkert) er det umulig å observere en PR-forlengelse, da det kun er ett ledet slag før blokkeringen. I slike tilfeller må diagnosen baseres på andre kriterier (se avsnittet om differensialdiagnostikk nedenfor).

Klinikere synes ofte at det er vanskelig å skille mellom Mobitz type 1 og Mobitz type 2, spesielt i situasjoner med variabel atrierytme. En svært enkel tommelfingerregel kan brukes for å gjøre dette: Når det er varierende PR-intervaller i de ledede slagene, er diagnosen som regel Mobitz type 1 (Wenckebach-blokk).

Elektrofysiologi ved andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Dysfunksjonen i AV-knuten ved Mobitz type 1-blokk kan ses på som en fysiologisk tendens til å uttømme ledningskapasiteten ved repeterende stimulering. Det starter med vellykket ledning av en atrieimpuls (enten med normalt eller unormalt PR-intervall). AV-knuten er dysfunksjonell eller under sterk vagal påvirkning, slik at den ikke vil være i stand til å repolarisere tilstrekkelig før neste impuls ankommer. Derfor vil overledningen være langsommere enn den forrige og PR-intervallet blir forlenget. AV-knuten blir mer og mer utmattet (dvs. mer og mer refraktær) for hver gang, helt til impulsen treffer knuten i dens absolutte refraktærtid og blokkeres totalt. Dette viser seg på EKG med en gradvis forlengelse av PR-intervallet inntil en P-bølge blokkeres og dermed ikke etterfølges av et QRS-kompleks. AV-knuten får da en pause (det blokkerte slaget), som gir den tid til å komme seg tilbake og gjenvinne ledningsevnen, bare for å gjenta syklusen igjen. Disse syklusene omtales ofte som Wenckebach-perioder.

Prognose ved andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Mobitz type I-blokk kan forekomme fysiologisk hos yngre, friske personer (særlig under søvn) og er et vanlig funn ved 24-timers EKG-registrering. Det er også svært vanlig blant godt trente idrettsutøvere på grunn av deres høye vagale tonus (økt parasympatisk aktivitet). Tilstanden kan også utløses reversibelt av medikamenter som betablokkere, kalsiumblokkere eller digoksin, samt ved inferiort hjerteinfarkt (da høyre koronararterie som regel forsyner AV-knuten). Det er mer vanlig hos eldre personer som uttrykk for degenerasjon. Prognosen er generelt god, selv hos eldre. Mobitz type 1-blokk utvikler seg vanligvis ikke til totalblokk (tredjegrads blokk). Symptomer er sjeldne, men kan forekomme. Hvis det utvikler seg til mer avanserte blokkeringer, eller gir symptomgivende bradykardi, kan behandling med permanent pacemaker bli nødvendig.

Behandling av andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Se Behandling av atrioventrikulære (AV) blokker. I korte trekk krever asymptomatisk Mobitz type 1 sjelden behandling annet enn seponering av frekvensdempende medikamenter hvis mulig.

Andregrads AV-blokk Mobitz type II

Mobitz type 2-blokk er en patologisk tilstand som nesten alltid indikerer strukturell hjertesykdom. Den innebærer at noen atrielle impulser blokkeres sporadisk uten forvarsel. PR-intervallet er konstant i de ledede slagene (selv om det kan være fast forlenget, dvs. AV-blokk grad 1 i tillegg). Mobitz type 2 er mer alvorlig enn type 1, fordi den vanligvis er kronisk, irreversibel og har en høy tendens til å utvikle seg plutselig til totalt (tredjegrads) AV-blokk med risiko for asystoli.

Dessuten kan hjerteminuttvolumet reduseres betydelig hvis mange impulser blokkeres, noe som kan gi symptomer som svimmelhet, presynkope eller synkope (Stokes-Adams anfall). Omtrent 20 % av pasientene har et blokk lokalisert i His-bunten, og 80 % har et blokk lokalisert distalt i grenbuntene (infra-His). Dette forklarer hvorfor QRS-kompleksene ofte er brede (grenblokkmønster) ved Mobitz type 2, i motsetning til de smale QRS-kompleksene man ofte ser ved Mobitz type 1. Mobitz type 2-blokk er en klasse I-indikasjon for kunstig pacemaker, uavhengig av symptomer. Se figur 2 for EKG-eksempel.

Høygradig (avansert) AV-blokk

Når flere påfølgende P-bølger blokkeres (f.eks. 3:1-blokk eller høyere), eller når P:QRS-ratioen er høy, brukes ofte begrepet «høygradig» eller «avansert» andregrads AV-blokk. Dette er en alvorlig tilstand som funksjonelt nærmer seg tredjegrads blokk og krever rask klinisk intervensjon.

Skille Mobitz type 1-blokk fra Mobitz type 2-blokk

Både Mobitz type 1-blokk og type 2-blokk resulterer i blokkerte atrielle impulser (EKG viser P-bølger som ikke følges av QRS-komplekser). Det avgjørende skillet ligger i mønsteret til PR-intervallene i de slagene som faktisk ledes.

Kjennetegnet på Mobitz type 1-blokk er gradvis forlengelse av PR-intervallet før blokkering inntreffer (variabel PR). Mobitz type 2-blokk har konstante PR-intervaller både før og etter blokkene inntreffer. Hvis man kan se den gradvise forlengelsen av PR-intervallet, bør Mobitz type 1-blokk diagnostiseres. Hvis det er vanskelig å se forlengelsen, men det fortsatt er målbare variasjoner i PR-intervallene, bør man likevel helle mot diagnosen Mobitz type 1-blokk. PR-intervallet er stabilt og konstant ved Mobitz type 2-blokk.

Utfordringen med 2:1 AV-blokk

En spesiell utfordring oppstår ved 2:1-blokk (annenhver P-bølge leder). Her har man kun ett PR-intervall før hver blokkering, og man kan derfor ikke vurdere om PR-intervallet er «økende» eller «konstant». 2:1-blokk kan derfor teknisk sett være enten Mobitz type 1 eller type 2. For å skille disse kan man se på QRS-bredden:

• Smale QRS-komplekser: Tyder på at blokkeringen sitter i AV-knuten. Dette er sannsynligvis en variant av Mobitz type 1 og har bedre prognose.
• Brede QRS-komplekser (grenblokk): Øker sannsynligheten for at blokkeringen sitter i His-Purkinje-systemet (infra-nodalt). Dette behandles ofte som en Mobitz type 2 med dårligere prognose.

Følgende situasjoner kan utgjøre en diagnostisk utfordring:

• Hvis PR-forlengelsen er minimal før en P-bølge blokkeres (kan kreve nøye oppmåling).
• Hvis mange impulser blokkeres (f.eks. 2-til-1-blokk), blir PR-forlengelsen umulig å observere direkte.

I disse situasjonene finnes det flere kliniske verktøy og manøvrer for å skille mellom de to:

• Atropin eller fysisk aktivitet: Disse øker sinusfrekvensen og forbedrer ledningen i AV-knuten.
  • Ved Mobitz type 1 (nodal blokk) vil atropin ofte forbedre ledningen (redusere blokkeringsgraden).
  • Ved Mobitz type 2 (infranodal blokk) vil økt atriefrekvens føre til en «bombardering» av et sykt distalt ledningssystem som ikke henger med, noe som paradoksalt nok kan forverre blokkeringen (flere blokkerte P-bølger).

• Vagal stimulering (Carotis sinus-massasje): Dette bremser sinusknuten og hemmer ledningen i AV-knuten.
  • Ved Mobitz type 1 forverres blokkeringen i AV-knuten.
  • Ved Mobitz type 2 vil den reduserte atriefrekvensen gi det distale ledningssystemet bedre tid til å repolarisere, noe som kan paradoksalt forbedre overledningen (færre blokkerte slag).

• Hvis PR-intervallet er markant forlenget i de ledede slagene, er Mobitz type 1-blokk mer sannsynlig.
• Hvis QRS-kompleksene er unormale (grenblokk), er Mobitz type 2-blokk mer sannsynlig.

Behandling av andregrads AV-blokk Mobitz type 2

På grunn av risikoen for progresjon til totalblokk skal pasienter med påvist Mobitz type 2 som hovedregel tilbys permanent pacemaker. Les mer om dette i våre retningslinjer: Håndtering og behandling av AV-blokk 1, 2 og 3.

Management and treatment of AV block (atrioventricular blocks)