ST-segmentdepresjon på grunn av akutt myokardiskemi

ST-segmentdepresjoner forårsaket av iskemi kjennetegnes av et horisontalt eller nedoverhellende ST-segment. Nordamerikanske og europeiske retningslinjer fastslår at ST-segmentet må være enten nedadskrånende eller horisontalt. I motsatt fall er det usannsynlig at iskemi er årsaken til ST-segmentdepresjonen. Den horisontale ST-segmentdepresjonen er mer spesifikk enn den nedadskrånende. Se figur 1.

Gjeldende retningslinjekriterier for iskemisk ST-segmentdepresjon:

Nye horisontale eller nedadskrånende ST-senkninger ≥0,5 mm i minst to anatomisk sammenhengende avledninger.

Overgangen fra ST-segment til T-bølge er mer brå ved iskemi (overgangen er normalt jevn). Se figur 2.

Iskemiske ST-segmentdepresjoner forekommer både ved NSTE-ACS (NSTEMI og ustabil angina pectoris) og STE-ACS (STEM). Betydningen av ST-segmentdepresjonen er imidlertid markant forskjellig ved NSTE-ACS og STE-ACS. Ved NSTE-ACS er ST-segmentdepresjoner de primære iskemiske EKG-forandringene. ST-segmentdepresjoner ved NSTE-ACS er ofte ledsaget av T-bølgeinversjoner (eller flate T-bølger), men det primære EKG-funnet er ST-segmentdepresjonene. Ved STE-ACS, derimot, er ST-segmentsenkningene sekundære funn, og de primære funnene er ST-segmenthevninger. Som forklart i forrige artikkel, er ST-segmentdepresjoner ved STE-ACS faktisk reciprokke (speilbilder) til ST-segmentelevasjoner.

ST-senkninger med oppadstigende ST-segment er sjelden forårsaket av iskemi, med ett bemerkelsesverdig unntak. Forekomst av oppadstigende ST-senkninger med fremtredende T-bølger i de fleste av brystavledningene kan tyde på en akutt okklusjon i LAD (venstre arteria anterior descendens). Dette EKG-mønsteret omtales som de Winters EKG.

Figur 3 viser alle klinisk relevante differensialdiagnoser, og deres EKG-utseende, til iskemiske EKG-forandringer. Denne figuren må studeres nøye.

Differensialdiagnoser ved ST-senkninger

Se figur 3 for eksempler.

Normale (fysiologiske) ST-senkninger

Normale (fysiologiske) ST-senkninger oppstår under fysisk anstrengelse. Disse ST-segmentdepresjonene har et oppadstigende ST-segment. Senkningen i J 60-punktet er vanligvis < 1 mm, og den forsvinner raskt når anstrengelsen avsluttes. Noen eksperter mener at disse ST-senkningene representerer en godartet form for subendokardiell iskemi. Se Anstrengelsestesting for mer informasjon.

Hyperventilering

Hyperventilering forårsaker ST-segmentdepresjoner som er svært like dem man normalt ser under fysisk trening.

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), høyre ventrikkelhypertrofi (RVH), venstre grenblokk (LBBB), høyre grenblokk (RBBB) og pre-eksitasjon

Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), høyre ventrikkelhypertrofi (RVH ), venstre grenblokk (LBBB), høyre grenblokk (RBBB ) og preeksitasjon (WPW-syndrom ) kan alle forårsake ST-segmentdepresjoner. Dette er alle vanlige tilstander der en unormal depolarisering (QRS-kompleks) forårsaker abnormiteter i repolariseringen (ST-T-segmentet). For eksempel betyr et venstre grenblokk (dvs. venstre grenblokk) at venstre ventrikkel ikke blir depolarisert via Purkinje-nettverket, men snarere via spredning av depolariseringen fra høyre ventrikkel. Den unormale ventrikulære depolariseringen vil føre til en unormal repolarisering. Av denne grunn omtales disse ST-T-forandringene som sekundære ST-T-forandringer. Det er faktisk forventet at disse tilstandene viser slike sekundære ST-T-forandringer; fravær av slike forandringer bør føre til mistanke om iskemi (hvis pasienten har symptomer som er forenlige med iskemi). Det samme gjelder for kunstige pacemakere (så godt som alle pacemakere stimulerer ventriklene i høyre ventrikkels apex). Det er derfor forventet å observere sekundære ST-T-forandringer under pacemakerrytme.

Digoksin

Digoksin (digitalis, digitoksin) forårsaker nedadstigende ST-depresjon med et karakteristisk «sagging»-utseende.

Sympatisk stimulering og hypokalemi

Sympatisk stimulering og hypokalemi forårsaker uspesifikke ST-segmentforandringer.

Hjertesvikt

Hjertesvikt kan forårsake ST-segmentdepresjoner i venstresidige avledninger (V5, V6, I og aVL). Disse senkningene er horisontale eller nedadskrånende.

Supraventrikulær takykardi

Supraventrikulær takykardi kan også forårsake ST-segmentdepresjoner. Disse senkningene er vanligvis horisontale eller oppadskrånende og er som regel tydeligst i avledningene V4-V6. Disse ST-segmentsenkningene forsvinner raskt når takykardien har forsvunnet.

Et nytt hjertesyndrom med konkavt oppadstigende ST-senkninger

I november 2018 rapporterte forskere fra Danmark, Nederland og Storbritannia om et nytt EKG-syndrom som kjennetegnes av utbredte ST-segmentdepresjoner og en økt risiko for plutselig hjertestans. Forskerne identifiserte fem ubeslektede familier med trekk som representerer et tidligere ukjent autosomalt dominant syndrom (figur 4). EKG-et er karakterisert av dype og vedvarende, konkavt stigende ST-segmentdepresjoner i flere avledninger i ekstremitetene og på brystet. EKG-forandringene er stabile over tid og forsterkes under anstrengelse. Pasientene har synkopeepisoder, ventrikulær takykardi (inkludert torsade de pointes), ventrikkelflimmer og plutselig hjertestans.