Andregrads AV-blokk: EKG-kriterier, kliniske kjennetegn og behandling

I dette kapittelet vil fokuset være på andregrads atrioventrikulært (AV) blokk. Før du går videre, anbefales det at du leser det innledende kapittelet om AV-blokk (se Introduksjon til AV-blokk). Andregrads AV-blokk defineres ved at atrielle impulser periodisk ikke kan ledes til ventriklene, noe som resulterer i at noen P-bølger ikke etterfølges av QRS-komplekser. Denne tilstanden kategoriseres videre i to distinkte undertyper: type 1 (også kjent som Mobitz type 1 eller Wenckebach-blokk) og type 2 (referert til som Mobitz type 2).

• Andregrads AV-blokk Mobitz type I viser Wenckebach-fenomenet, som kjennetegnes av en progressiv forsinkelse i impulsledningen, noe som til slutt fører til en blokkert atrieimpuls. På EKG-et observeres dette som en gradvis forlengelse av PR-intervallet for hvert påfølgende slag, helt til en P-bølge ikke kan ledes, noe som resulterer i et fallende QRS-kompleks.
• Andregrads AV-blokk Mobitz type II kjennetegnes av sporadisk forekommende blokker, uten Wenckebach-fenomenet.

Andregrads AV-blokk Mobitz type I (Wenckebach-blokk)

Andregrads AV-blokk Mobitz type 1 omtales noen ganger som Wenckebach-blokk. Wenckebach-fenomenet kan imidlertid også forekomme ved sinoatrialt (SA) blokk, og begrepet bør derfor ikke brukes spesifikt for AV-blokk.

Mobitz type 1-blokk kjennetegnes av en gradvis forlengelse av PR-intervallet over noen få hjertesykluser inntil en atrieimpuls er fullstendig blokkert, noe som viser seg på EKG som en P-bølge som ikke følges av et QRS-kompleks. Denne syklusen gjentar seg om og om igjen, slik at hver syklus ender med en blokkert P-bølge. Se figur 1.

Graden av blokkering bør bestemmes. Den angis ved å telle antall P-bølger før hver blokkering. Hvis hver tredje P-bølge er blokkert, foreligger det en 3-til-2-blokk (som er det vanligste). Hvis hver fjerde P-bølge blokkeres, klassifiseres det som 4-til-3-blokk, noe som er mindre vanlig. 5-til-4-blokk er enda mer uvanlig. Merk at jo høyere grad av blokkering, desto vanskeligere kan det være å verifisere at PR-intervallet gradvis forlenges. Ved 2-til-1-blokk kan det faktisk være umulig å observere en PR-forlengelse.

Log in to view image, video, quiz, text

Klinikere synes ofte at det er vanskelig å skille mellom Mobitz type 1 og Mobitz type 2. En svært enkel tommelfingerregel kan brukes for å gjøre dette: Når det er varierende PR-intervaller, er diagnosen Mobitz type 1 (Wenckebach-blokk).

Elektrofysiologi ved andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Dysfunksjonen i AV-knuten ved Mobitz type 1-blokk kan ses på som en tendens til å uttømme ledningskapasiteten. Det starter med vellykket ledning av en atrieimpuls (enten med normalt eller unormalt PR-intervall). AV-knuten er dysfunksjonell, slik at den ikke vil være i stand til å repolarisere tilstrekkelig når neste impuls kommer, og derfor vil overledningen være langsommere enn den forrige og PR-intervallet blir forlenget. AV-knuten blir mer og mer utmattet (dvs. mer og mer refraktær) for hver gang, helt til den er helt refraktær og blokkerer atrieimpulsen. Dette viser seg på EKG med en gradvis forlengelse av PR-intervallet inntil en P-bølge blokkeres og dermed ikke etterfølges av et QRS-kompleks. AV-knuten kommer seg deretter tilbake (etter den fullstendige blokkeringen), bare for å gjenta syklusen igjen. Disse syklusene omtales ofte som Wenckebach-perioder.

Prognose ved andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Mobitz type I-blokk kan forekomme hos yngre, friske personer (særlig under søvn). Det er også vanlig blant idrettsutøvere på grunn av deres høye vagale tonus. Det er mer vanlig hos eldre personer. Prognosen er god, selv hos eldre. Mobitz type 1-blokk utvikler seg vanligvis ikke til mer avanserte blokkeringer. Hvis det utvikler seg til mer avanserte blokkeringer, noe som vanligvis skyldes en mer distal plassering av blokket, er det nødvendig med en kunstig pacemaker.

Behandling av andregrads AV-blokk Mobitz type 1

Se Behandling av atrioventrikulære (AV) blokker.

Andregrads AV-blokk Mobitz type II

Mobitz type 2-blokk innebærer at noen atrielle impulser blokkeres sporadisk. PR-intervallet er konstant (selv om det kan være forlenget). Mobitz type 2 er mer alvorlig, fordi den vanligvis er kronisk og har en tendens til å utvikle seg til tredjegrads AV-blokk. Dessuten kan hjerteminuttvolumet reduseres hvis mange impulser blokkeres. Omtrent 20 % av pasientene har et blokk lokalisert i His-bunten, og 80 % har et blokk lokalisert i grenbunten. Mobits type 2-blokk krever en kunstig pacemaker. Se figur 2 for EKG-eksempel.

Log in to view image, video, quiz, text

Skille Mobitz type 1-blokk fra Mobitz type 2-blokk

Både Mobitz type 1-blokk og type 2-blokk resulterer i blokkerte atrielle impulser (EKG viser P-bølger som ikke følges av QRS-komplekser). Kjennetegnet på Mobitz type 1-blokk er gradvis forlengelse av PR-intervallet før blokkering inntreffer. Mobitz type 2-blokk har konstante PR-intervaller før blokkene inntreffer. Hvis man kan se den gradvise forlengelsen av PR-intervallet, bør Mobitz type 1-blokk diagnostiseres. Hvis det er vanskelig å se forlengelsen, men det fortsatt er varierende PR-intervaller, bør man likevel stille diagnosen Mobitz type 1-blokk. PR-intervallet er konstant ved Mobitz type 2-blokk.

Følgende situasjoner kan utgjøre en diagnostisk utfordring:

• Hvis PR-forlengelsen er minimal før en P-bølge blokkeres.
• Hvis mange impulser blokkeres (2-til-1-blokk), blir PR-forlengelsen vanskelig å skille ut.

I disse situasjonene finnes det flere verktøy for å skille mellom de to:

• Atropin eller fysisk aktivitet: Disse to øker hjertefrekvensen, noe som induserer Wenckebach-fenomenet ved Mobitz type 1-blokk.
• Vagal stimulering: Dette fører til økt blokkering hvis blokkeringen er lokalisert i AV-knuten, noe som tyder på Mobitz type 1-blokk.
• Hvis PR-intervallet er forlenget, er Mobitz type 1-blokk mer sannsynlig.
• Hvis QRS-kompleksene er unormale, er Mobitz type 2-blokk mer sannsynlig.

Behandling av andregrads AV-blokk Mobitz type 2

Les mer om dette: Håndtering og behandling av AV-blokk 1, 2 og 3.