Førstegrads AV-blokk (AV-blokk I, AV-blokk 1)

Leksjon Progress

0% Complete

Førstegrads AV-blokk: EKG-kriterier, kliniske kjennetegn og behandling

Dette kapittelet omhandler førstegrads atrioventrikulært (AV) blokk, også kalt førstegrads AV-blokk, AV-blokk I eller AV-blokk 1. Før du går videre, anbefales det at du går gjennom de grunnleggende begrepene for AV-blokk (se Introduksjon til AV-blokk). Begrepet «blokk» er strengt tatt upresist i forbindelse med førstegrads AV-blokk, ettersom det ikke representerer en ekte ledningsblokk (opphør av impulsledning), men snarere en forsinkelse i forplantningen av elektriske impulser fra atriene til ventriklene. Denne forsinkelsen kjennetegnes av et forlenget PR-intervall på EKG. Mens eldre definisjoner noen ganger benytter ≥0,22 sekunder, defineres det i moderne retningslinjer (ESC/AHA) som et PR-intervall >0,20 sekunder (>200 ms) hos voksne. Det er et kardinalfunn at forholdet mellom P-bølger og QRS-komplekser er 1:1; alle P-bølger etterfølges av QRS-komplekser. Førstegrads AV-blokk er sjelden av stor klinisk betydning alene og krever vanligvis ikke intervensjon, men det kan være en markør for underliggende ledningssykdom. I de aller fleste tilfeller er ledningsforsinkelsen lokalisert til selve atrioventrikulærknuten (AV-knuten).

EKG-eksempler på førstegrads atrioventrikulært blokk (AV-blokk 1). Klikk for å zoome.

EKG-kriterier for førstegrads AV-blokk

PR-intervall: >0,20 s (200 ms). Merk at PR-intervallet bør være konstant fra slag til slag.
P-bølger og QRS-komplekser: Hver P-bølge etterfølges av et QRS-kompleks (1:1 overledning). Det er ingen bortfall av QRS-komplekser.
Morfologi: P-bølgen har normal morfologi dersom rytmen er sinusrytme. QRS-komplekset kan være smalt eller bredt avhengig av ledningsforholdene distalt for AV-knuten.

Figure 1. ECG in first-degree AV block. Both conventional paper speeds are shown.

Etiologi og årsaker

Førstegrads AV-blokk kan være både funksjonelt og strukturelt betinget. Det er viktig å skille mellom reversible årsaker og permanent patologi:

Økt vagustonus: Dette er en vanlig årsak hos godt trente utøvere og under søvn. Dette regnes ofte som fysiologisk.
Medikamenter: En rekke legemidler som påvirker AV-knuten kan gi forlenget PR-intervall. De vanligste er betablokkere, kalsiumblokkere (verapamil, diltiazem), digoksin og antiarytmika (f.eks. amiodaron).
Degenerative forandringer: Idiopatisk fibrose i ledningssystemet (Levs eller Lenègres sykdom) er en hyppig årsak hos eldre.
Iskemisk hjertesykdom: Spesielt ved inferiort hjerteinfarkt (høyre koronararterie forsyner ofte AV-knuten) kan man se forbigående eller permanent AV-blokk.
Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi kan gi ledningsforstyrrelser, inkludert forlenget PR-intervall.
Inflammasjon: Myokarditt, Lyme borreliose (Lyme carditis) og akutt giktfeber kan affisere AV-knuten.

Førstegrads AV-blokk med bredt QRS-kompleks

Den kliniske betydningen av førstegrads AV-blokk avhenger sterkt av QRS-bredden. Førstegrads AV-blokk med normalt QRS-kompleks (QRS-varighet < 0,12 s) er lokalisert i selve AV-knuten i ca. 90 % av tilfellene, og er generelt godartet. Kun i sjeldne tilfeller (ca. 10 %) sitter forsinkelsen i His-bunten.

Situasjonen er annerledes hvis EKG-et viser førstegrads AV-blokk (PR-intervall >0,20 s) sammen med brede QRS-komplekser (QRS-varighet ≥0,12 s). Dette indikerer ofte ledningssykdom i flere deler av ledningssystemet samtidig. Hvis pasienten for eksempel har et venstre grenblokk (LBBB) eller et høyre grenblokk (RBBB) kombinert med førstegrads AV-blokk, kan forsinkelsen som gir det forlengede PR-intervallet sitte i den «friske» grenen eller i His-bunten. Dette øker risikoen for progresjon til høygradig eller totalt AV-blokk. Spesielt kombinasjonen av RBBB, venstre fremre/bakre hemiblokk og førstegrads AV-blokk (noen ganger upresist kalt «trifascikulært blokk») krever nøyere oppfølging.

Blokker lokalisert proksimalt for AV-knuten (prenodale blokker)

Førstegrads AV-blokk kan i sjeldne tilfeller skyldes at impulsledningen bremses intraatrialt, før den når AV-knuten. Dette skyldes for det meste fibrose eller arrvev i atrialt myokard. EKG-et viser da, i tillegg til forlenget PR-intervall, ofte brede P-bølger med lav amplitude eller «hakk» (notching). Prenodalt blokk er imidlertid uvanlig og skilles best fra nodal forsinkelse ved elektrofysiologisk undersøkelse (His-bundt-registrering).

Hemodynamiske konsekvenser og symptomer

De fleste pasienter med førstegrads AV-blokk er asymptomatiske. Tilstanden oppdages ofte tilfeldig ved EKG-opptak av andre årsaker. Likevel kan markert førstegrads AV-blokk (PR-intervall >0,30 s) gi symptomer som ligner på «pacemaker-syndrom».

Ved ekstremt lang overledningstid skjer atrienes kontraksjon så tidlig i diastolen at bidraget til ventrikkelfyllingen reduseres. I tillegg kan atriekontraksjonen skje mens mitralklaffen fortsatt er lukket eller i ferd med å lukke seg, noe som kan føre til retrograd blodstrøm og økt trykk i lungevenene. Dette kan gi symptomer som dyspné ved anstrengelse, tretthet og svimmelhet, selv om 1:1-overledningen er intakt. I slike uttalte tilfeller kan pacemakerimplantasjon være indisert for å optimalisere AV-synkronisiteten.

Prognose ved førstegrads AV-blokk

Prognosen er sterkt avhengig av underliggende hjertesykdom og lokalisasjon av blokket. Isolert førstegrads AV-blokk med smale QRS-komplekser har svært god prognose. Langtidsstudier (som Framingham-studien) har vist en lett økt risiko for utvikling av atrieflimmer og behov for pacemaker senere i livet, men tilstanden regnes i seg selv som benign hos asymptomatiske.

Hvis QRS-kompleksene er brede (infranodal ledningssykdom), er det imidlertid økt risiko for progresjon til type II andregrads AV-blokk eller tredjegrads (komplett) AV-blokk. Hos personer med førstegrads AV-blokk, brede QRS-komplekser og symptomer (synkope/presynkope), er terskelen lavere for å mistenke intermitterende totalblokk, og utredning med langtids-EKG eller pacemakerimplantasjon kan være nødvendig.

Behandling av førstegrads AV-blokk

Asymptomatisk førstegrads AV-blokk krever sjelden behandling. Det viktigste tiltaket er å gjennomgå pasientens medikamentliste for å vurdere dosereduksjon eller seponering av AV-knute-bremsende medisiner (betablokkere, kalsiumantagonister, digoksin) dersom PR-intervallet blir svært langt (>0,30 s) eller pasienten får symptomer. Pacemaker er kun indisert ved betydelige symptomer som klart kan tilskrives den hemodynamiske effekten av AV-synkronitetstapet (se avsnittet om hemodynamikk), eller ved mistanke om progresjon til høygradig blokk hos pasienter med synkope og bredt QRS. For detaljerte retningslinjer, se lenken under.

Se Behandling av atrioventrikulære (AV) blokker

Management and treatment of AV block (atrioventricular blocks)