Digoksin-EKG-forandringer: arytmier, ledningsdefekter og bølgeformendringer

Digoksin kan brukes hos pasienter med hjertesvikt, atrieflimmer, atrieflutter og i utvalgte tilfeller av paroksysmal supraventrikulær takykardi. På grunn av de dyptgripende proarytmiske effektene og mangelen på overbevisende data om fordeler med hensyn til morbiditet og mortalitet, har digoksin gjentatte ganger blitt fjernet fra standardbehandlingen for disse tilstandene. Digoksin brukes imidlertid fortsatt hos pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende effekt av førstelinjebehandling. Digoksin brukes også ofte i akuttsituasjoner for å kontrollere ventrikkelfrekvensen ved supraventrikulære takykardier (f.eks. atrieflimmer). Fordi digoksin kan forårsake livstruende arytmier, må alt helsepersonell være i stand til å gjenkjenne vanlige digoksin-EKG-forandringer og arytmier.

Digoksins effekter på hjertefunksjon og EKG

Digoksin har en positiv inotrop effekt og en negativ kronotrop effekt, noe som øker ventrikulær kontraktilitet samtidig som hjertefrekvensen senkes. Den positive inotrope effekten skyldes hemming av natrium-kalium-adenosintrifosfatase (NaK-ATPase) i ventrikkelmyokardiet. Hemming av Na-K-ATPase fører til en økning i den intracellulære konsentrasjonen av natrium, noe som påvirker natrium-kalsium-veksleren slik at den intracellulære kalsiumkonsentrasjonen til slutt øker. Dette gjør mer kalsium tilgjengelig for de kontraktile proteinene, som dermed gir sterkere sammentrekninger. Senkning av hjertefrekvensen skyldes økt aktivitet i vagusnerven forårsaket av digoksin. Økt Vagus-aktivitet reduserer automatikken i sinusknuten (noe som senker hjertefrekvensen) og reduserer også overledningen over atrioventrikulærknuten (AV-knuten).

Det mest klassiske EKG-funnet er generaliserte ST-senkninger med krummet ST-segment (generalisert innebærer at senkningene kan forekomme i de fleste EKG-avledninger). Se figur 1.

Bivirkninger av digoksin

Forekomsten av bivirkninger er høy på grunn av legemiddelets smale terapeutiske indeks. Digoksin er betydelig proarytmisk, noe som øker sannsynligheten for at arytmier oppstår. Dette forklares av økningen i intracellulære kalsiumnivåer, noe som forårsaker en forkortelse av aksjonspotensialet. Digoksin forkorter aksjonspotensialet i alle hjerteceller, både i atriene og ventriklene. Dette øker automatikken i celler med naturlig automatikk, men det kan også fremkalle unormal automatikk i celler som normalt ikke utviser automatikk. Effekten på automatikken bør skilles fra effekten på impulsledningen, fordi digoksin bremser impulsledningen.

Det er viktig å merke seg at sammenhengen mellom EKG-forandringer og risikoen for arytmi er svak. Arytmier kan derfor forekomme uten at det foreligger EKG-forandringer og vice versa (dvs. at EKG-forandringer kan være uttalte uten at det forekommer arytmier). Plasmanivåer >2 ng/ml anses som en overdose. Arytmier kan imidlertid forekomme ved plasmanivåer under 2 ng/ml, og det er ikke sikkert at arytmier forekommer selv ved høyere plasmanivåer. Digoksin er derfor ganske uforutsigbart når det gjelder risiko for arytmi.

Hypokalemi forsterker effekten av digoksin

Hypokalemi forsterker alltid de proarytmiske effektene av digoksin. Kaliumnivåene må alltid vurderes hos pasienter som bruker digoksin når de oppsøker lege. Arytmier kan oppstå allerede ved terapeutiske plasmanivåer av digoksin i forbindelse med hypokalemi.

Arytmier forårsaket av digoksin

Digoksin kan forårsake praktisk talt alle kjente arytmier. Ingen av EKG-forandringene eller arytmiene er imidlertid unike for digoksin. Man bør alltid mistenke digoksin som utløsende årsak til en arytmi (hos pasienter som bruker digoksin) hvis det er tegn på økt automatikk og nedsatt impulsledning. Forklaring følger:

• Økt automatikk forekommer både i atriene og ventriklene. Dette manifesterer seg først med premature slag (premature atrielle slag eller premature ventrikulære slag), som anses som et tidlig tegn på overdosering. Ved høyere plasmanivåer kan atrielle takyarytmier og ventrikulære takyarytmier forekomme. Junksjonell takykardi er mindre vanlig. Ventrikulære arytmier forekommer generelt ved høyere plasmanivåer.
• Nedsattimpulsledning kan manifestere seg som forlengelse av PR-intervallet, atrioventrikulært (AV) blokk (som vanligvis er hjertefrekvensavhengig) eller sinoatrialt (SA) blokk (som vanligvis er forbigående).

Den typiske pasienten med overdosering av digoksin vil ha ekstrasystoler (premature slag) og ulike grader av AV-blokk.

En ganske spesiell form for ventrikkeltakykardi kan forekomme ved digoksinforgiftning, nemlig bidireksjonal ventrikkeltakykardi. Denne typen ventrikkeltakykardi viser en elektrisk akse som skifter fra venstre til høyre fra ett slag til det neste. Figur 2 (Szentpali et al.) viser et eksempel på bidireksjonal ventrikkeltakykardi.

Tabell 1. Digoksins effekter på rytme og overledning