Akutt hjerteinfarkt: Definisjon og kriterier

Akutt hjerteinfarkt er den alvorligste komplikasjonen ved koronarsykdom. Den vanligste utløsende mekanismen er ruptur eller erosjon av et sårbart (ustabilt) aterosklerotisk koronarplakk. Ved en slik skade eksponerer plakket svært trombogene materialer som aktiverer sirkulerende blodplater og koagulasjonsfaktorer, noe som resulterer i trombedannelse (figur 1). Når et aterosklerotisk plakk ødelegges, kan det også frigjøre aterosklerotiske rester nedstrøms, noe som kan forårsake mikrovaskulær embolisering (dvs. okklusjon av mindre kar nedstrøms). Trombosen fører til okklusjon av arterien, og blodstrømmen kan bli helt eller delvis hindret. Følgelig blir myokardiet som forsynes av den okkluderte arterien, iskemisk. Til slutt resulterer dette i myokardnekrose (død av myocytter), noe som kan påvises ved forhøyede nivåer av hjerteproteiner i blodet.

Diagnostiske kriterier for akutt hjerteinfarkt

Diagnosen hjerteinfarkt er basert på følgende tre komponenter:

• Hjertetroponiner – Forhøyede verdier av hjertetroponiner i perifert blod er obligatorisk for å stille diagnosen hjerteinfarkt.
• EKG – ST-elevasjoner, ST-depresjoner, T-bølgeinversjoner og patologiske Q-bølger kan brukes til å diagnostisere myokardiskemi og infarkt.
• Symptomer – Pasienter med akutt hjerteinfarkt kan presentere seg med typiske iskemiske brystsmerter, eller med dyspné, kvalme, uforklarlig svakhet eller en kombinasjon av disse symptomene.

Diagnosen krever forhøyede nivåer av hjertetroponiner. I tillegg til forhøyede troponiner må pasienten enten ha symptomer eller EKG-forandringer som er forenlige med hjerteinfarkt/iskemi. De fleste pasienter har imidlertid både EKG-forandringer og symptomer.

Troponiner og andre biomarkører for myokardnekrose (infarkt)

Myokard kan tåle 20 til 30 minutter med fullstendig iskemi. Etter denne perioden dør cellene, og cellemembranene kollapser slik at celleproteiner frigjøres til sirkulasjonen. Det er mulig å påvise forhøyede nivåer av myokardproteiner i blodet innen 2 til 3 timer etter at hjerteinfarktet har inntrådt. Hjertetroponin T og troponin I har blitt de foretrukne biomarkørene fordi de er ekstremt sensitive og spesifikke for myokardskade. Forhøyede nivåer av hjertetroponiner er et sikkert bevis på myokardnekrose (dvs. infarkt). Dette forklares med at det ikke er noen (eller svært liten) omsetning av myokardceller, og at myokardtroponiner derfor ikke skal kunne påvises i blodet.

Det bør imidlertid bemerkes at dagens troponinanalyser er ekstremt sensitive. Disse analysene, som kalles høysensitivt hjertetroponin, kan faktisk påvise troponiner hos de fleste normale personer. I 2017 var det mulig å oppdage hjerteinfarkt som var 100 ganger mindre enn det som var mulig å oppdage i år 2000. Dette forklarer hvorfor det har vært en 20 % økning i NSTEMI og en tilsvarende nedgang i ustabil angina de siste to tiårene (mange av dem som tidligere ville blitt klassifisert som ustabil angina, blir nå klassifisert som NSTEMI på grunn av de følsomme troponinanalysene). Interesserte lesere henvises til E. Braunwald: Ustabil angina: Er det på tide med et requiem? Circulation, 2013.

Likevel har hjertetroponin (T eller I) nesten 100 % spesifisitet for myokardceller og er den foretrukne biomarkøren i henhold til nordamerikanske (ACC, AHA) og europeiske (ESC) retningslinjer.

Log in to view image, video, quiz, text

Referansegrense for troponiner

Uansett hvor sensitive troponinanalysene er, er det alltid mulig å definere en øvre referansegrense. Enhver verdi over den øvre referansegrensen anses som forhøyet (unormal) og indikerer dermed myokardnekrose. Den øvre referansegrensen er for tiden den 99. persentilen i en frisk befolkning. Troponinnivåer som er høyere enn 99-prosentilen i en normalbefolkning, anses som forhøyede (unormale).

Kriterier for forhøyede troponiner: seriemålinger med et stigende eller fallende mønster og minst én verdi over den øvre referansegrensen

For å stille diagnosen hjerteinfarkt kreves minst to troponinprøver. Én av disse må være forhøyet (over øvre referansegrense), og det må være en endring mellom de to prøvene, slik at troponinnivåene enten stiger eller faller mellom prøvene. Dette mønsteret (med fallende eller stigende troponin) er nødvendig for å skille akutt forhøyede troponinnivåer (dvs. akutt hjerteinfarkt) fra kronisk forhøyede troponinnivåer (f.eks. kronisk nyresykdom, som fører til redusert renal eliminasjon av troponiner fra blodet).

I klinisk praksis er det vanlig å ta den første troponinprøven direkte ved ankomst til sykehuset, og deretter gjenta testen etter 6 timer. Hvis de to første analysene er negative (dvs. troponinnivåene er normale), men mistanken om infarkt vedvarer, kan det tas en tredje prøve etter 12 til 24 timer.

Troponinnivåene øker i løpet av 2 til 3 timer etter at myokardnekrose har inntrådt. Nivåene normaliseres i løpet av 7 dager (figur 2, nedenfor). Den langsomme normaliseringen skyldes den langsomme lekkasjen av troponin fra nekrotiske celler. Et negativt (dvs. normalt) troponin 6 timer etter siste episode med symptomer utelukker hjerteinfarkt (det utelukker ikke ustabil angina). Med høysensitive troponinanalyser er det mulig å utelukke hjerteinfarkt etter 3 timer. Troponinnivåer 24 timer etter symptomdebut kan brukes til å estimere infarktets størrelse.

Selv om hjertetroponiner er svært spesifikke for hjertemuskelceller, sier ikke forhøyede nivåer noe om årsaken til forhøyelsen. Enhver tilstand som forårsaker skade på hjertemuskelcellene, kan føre til forhøyede troponinnivåer. En vanlig årsak til jevnt forhøyede troponinnivåer er kronisk nyresykdom (CKD). Personer med redusert glomerulær filtrasjonshastighet vil eliminere troponin langsommere, noe som fører til høyere troponinnivåer ved baseline. Det er klokt å analysere troponin I hos pasienter med kronisk nyresykdom fordi troponin I påvirkes mindre av glomerulær filtrasjon. Selv hos personer med kronisk nyresykdom er det imidlertid mulig å analysere alle typer hjertetroponin, for hvis personen har hatt et hjerteinfarkt, vil troponinnivåene vise dynamikk (dvs. en stigning eller et fall mellom to prøver). Det finnes mange årsaker til forhøyede troponinnivåer. Her følger en ganske omfattende liste:

• Hjerteinfarkt
• Kronisk og akutt nyresvikt
• Kontusjon eller traume i hjertet
• Akutt eller kronisk hjertesvikt
• Elektrisk kardioversjon
• Takotsubo-kardiomyopati
• Perikarditt og myokarditt (perimyokarditt)
• Ablasjonsprosedyrer
• Supraventrikulær takyarytmi
• Ventrikulær takyarytmi
• Bradyarrytmi
• Hjerneslag, subaraknoidal blødning
• Sepsis (septisk sjokk)
• Intoksikasjon
• Ekstrem fysisk anstrengelse
• Aortadisseksjon
• Rabdomyolyse med myokardskade
• Lungeemboli
• Alvorlig pulmonal hypertensjon
• Amyloidose
• Brannskade
• Alvorlig syke pasienter

Andre biomarkører for myokardnekrose

I tillegg til troponiner er det mulig å analysere CK-MB, total CK og MB, men disse biomarkørene har mye lavere spesifisitet enn hjertetroponiner (CK-MB, CK og MB finnes rikelig i skjelettmuskulatur). Figur 2 viser hvordan blodnivåene av disse proteinene endrer seg i løpet av hjerteinfarktforløpet.

Log in to view image, video, quiz, text

CK-MB og MB

CK-MB (kreatinin-kinase MB) er det beste alternativet hvis troponinanalyser ikke er tilgjengelige. Den øvre referansegrensen (99. persentil) og beslutningsprosessen er identisk med troponin. CK-MB er imidlertid mindre spesifikt enn troponin fordi det finnes i store mengder i skjelettmuskulatur. CK-MB har to fordeler i forhold til troponin: CK-MB frigjøres raskere i sirkulasjonen (kan oppdages tidligere), og det normaliseres tidligere (noe som gjør det nyttig for diagnostisering av re-infarkt). Se figur 2. MB (myoglobin) er enda mindre spesifikt, men kan påvises enda tidligere enn CK-MB. Normale MB-nivåer 3 til 4 timer etter siste symptompisode utelukker hjerteinfarkt.

EKG-kriterier for iskemi og infarkt

EKG ved myokardiskemi

Akutt myokardiskemi viser seg på EKG som ST-avvik (ST-elevasjon eller ST-depresjon) og T-bølgeforandringer. ST-avvik og T-bølgeforandringer omtales samlet som ST-T-forandringer. ST-avvik indikerer akutt (pågående) iskemi. I de fleste tilfeller ledsages ST-avvik av T-bølgeforandringer. Sistnevnte manifesterer seg som T-bølgeinversjoner (negative T-bølger), flate T-bølger (T-bølger med lav amplitude) eller hyperakutte T-bølger (svært store T-bølger). Når det gjelder T-bølgene, må følgende bemerkes:

• Isolert T-bølgeinversjon er aldri et tegn på akutt (pågående) iskemi. Isolert T-bølgeinversjon oppstår etter den iskemiske episoden. Disse T-bølgeforandringene omtales som post-iskemiske T-bølgeinversjoner. Det samme gjelder for flate T-bølger.
• Hyperakutte T-bølger kan imidlertid være et isolert tegn på myokardiskemi. Disse T-bølgene er svært brede og svært høye.

EKG ved hjerteinfarkt

Hjerteinfarkt manifesterer seg som patologiske Q-bølger, redusert R-bølgeamplitude eller fragmenterte QRS-komplekser.

Risikostratifisering ved hjelp av EKG

Blant pasienter med ubehag i brystet korrelerer EKG sterkt med risikoen for akutt hjerteinfarkt og 30-dagers dødelighet. Tabell 1 nedenfor viser 7 varianter av EKG-forandringer; risikoen for infarkt og 30-dagers dødelighet øker gradvis fra 1 til 7.

Tabell 1. Risikostratifisering ved hjelp av EKG

Sammenhengen mellom EKG-forandringer og dødelighet hos pasienter med akutt koronarsyndrom er undersøkt i flere studier. Figur 3 viser resultater fra den legendariske GUSTO-II-studien. Som vist i figur 2 har isolerte T-bølgeinversjoner den laveste dødeligheten. Korttidsdødeligheten er høyere ved STEMI enn ved ikke-STEMI, men langtidsdødeligheten er høyere i ikke-STEMI-gruppen, noe som vanligvis forklares med at pasienter med ikke-STEMI er eldre og har flere komorbiditeter. Som det fremgår av figur 3, dør ca. 7 % av pasientene med STEMI innen 30 dager, sammenlignet med 3-5 % av pasientene med ikke-STEMI.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG i retningslinjer

Gjeldende retningslinjer omfatter EKG-kriterier for ST-avvik, T-bølgeinversjon, Q-bølger og R-bølger. Hyperakutte T-bølger og fragmenterte QRS-komplekser er ikke inkludert som kriterier for hjerteinfarkt. Årsaken til dette vil bli diskutert senere. EKG-kriterier for iskemi/infarkt må alltid være tydelige i minst to anatomisk sammenhengende (dvs. nærliggende) avledninger. Dette er nødvendig fordi det er usannsynlig at iskemi/infarkt vil være lokalisert til bare én EKG-avledning.

EKG-forandringer ved iskemi og infarkt vil bli diskutert i detalj i senere kapitler.

Symptomer på akutt hjerteinfarkt og iskemi

Angina pectoris er kjennetegnet på myokardiskemi. Den beskrives som et ubehag i brystet bak brystet (trykk, tyngde, klemmende, brennende eller kvelende følelse). Det ledsages ofte av smerteutstråling til venstre skulder og/eller arm. Smerter lokalisert i epigastriet, ryggen, kjeven eller nakken er også vanlig. Autonome symptomer som blekhet, kaldsvette, angst og oppkast er også vanlig. Dyspné er svært vanlig og faktisk like vanlig som ubehag i brystet hos eldre pasienter (særlig kvinner). Smertene varer lenger enn 20 minutter ved hjerteinfarkt. Kortere varighet er vanligvis episoder med ustabil angina. Sammenlignet med stabil angina pectoris er symptomene ved akutt koronarsyndrom mer uttalte, opptrer i hvile og responderer ikke på nitroglyserin.

Differensialdiagnoser

Ubehag i brystet kan forklares av en lang rekke tilstander som må inkluderes som differensialdiagnoser. Hos pasienter som henvender seg med ubehag i brystet, må følgende differensialdiagnoser vurderes:

• Hjerte: Stabil angina pectoris. Akutt koronarsyndrom. Perimyokarditt. Aortadisseksjon. Arytmier. Valvulær sykdom. Prinzmetals angina (vasospasme). Syndrom X (angina uten vasospasme, men med normale koronararterier).
• Lungesykdom: Lungebetennelse. Pleuritt. Pneumothorax. Lungeemboli. Lungeinfarkt.
• Gastrointestinal: Ventrikulært sår. Refluks i spiserøret. Øsofagusruptur. Spasmer i spiserøret. Pankreatitt. Kolecystitt.
• Muskel- og skjelettlidelser: Tietzes syndrom. Ribbeinsbrudd. Traume/kontusjon. Post-thorakotomi. Nevrogen smerte.
• Psykiatriske: Akutt/kronisk stress. Angst. Depresjon.
• Andre sykdommer: Herpes zoster. Anemi med sekundær iskemi.

Klassifisering av hjerteinfarkt i henhold til ESC

Hittil har vi diskutert hjerteinfarkt som skyldes koronar aterotrombose, som faktisk er den vanligste årsaken til hjerteinfarkt. Det finnes imidlertid også andre typer hjerteinfarkt. For tiden anbefaler ACC, AHA og ESC følgende klassifisering av hjerteinfarkt:

Klassifisering av hjerteinfarkt

Type 1: Spontant hjerteinfarkt – Spontant hjerteinfarkt relatert til ruptur, ulcerasjon, fissurering, erosjon eller disseksjon av aterosklerotisk plakk med påfølgende intraluminal trombe i en eller flere av koronararteriene, noe som fører til redusert blodgjennomstrømning i myokard eller distale blodplateembolier med påfølgende myocyttnekrose. Pasienten kan ha underliggende alvorlig koronar hjertesykdom, men kan også ha ikke-obstruktiv eller ingen koronar hjertesykdom.

Type 2: Myokardinfarkt sekundært til en iskemisk ubalanse – Ved myokardskade med nekrose der en annen tilstand enn koronar hjertesykdom bidrar til en ubalanse mellom myokardets oksygentilførsel og/eller -behov, f.eks. koronar endoteldysfunksjon, koronararteriespasmer, koronar emboli, taky-/bradyarytmier, anemi, respirasjonssvikt, hypotensjon og hypertensjon med eller uten venstre ventrikkelhypertoni.

Type 3: Hjerteinfarkt med død som følge når biomarkørverdier ikke er tilgjengelige – Hjertedød med symptomer som tyder på myokardiskemi og antatt nye iskemiske EKG-forandringer eller ny LBBB, men dødsfallet inntraff før blodprøver kunne innhentes, før kardiale biomarkører kunne stige, eller i sjeldne tilfeller ble kardiale biomarkører ikke samlet inn.

Type 4a: Hjerteinfarkt relatert til perkutan koronar intervensjon (PCI): Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI defineres vilkårlig ved forhøyelse av cTn-verdier > 5 x 99-prosentil URL hos pasienter med normale utgangsverdier (≤ 99-prosentil URL) eller en økning av cTn-verdiene > 20 % hvis utgangsverdiene er forhøyet og er stabile eller fallende. I tillegg kreves enten (i) symptomer som tyder på myokardiskemi, eller (ii) nye iskemiske EKG-forandringer eller ny LBBB, eller (iii) angiografisk tap av åpenhet i en hovedkransarterie eller en sidegren eller vedvarende langsom eller ingen gjennomstrømning eller embolisering, eller (iv) billeddiagnostisk påvisning av nytt tap av levedyktig myokard eller ny regional veggbevegelsesanormalitet.

Type 4b: Myokardinfarkt relatert til stenttrombose – Myokardinfarkt assosiert med stenttrombose påvises ved koronar angiografi eller obduksjon i forbindelse med myokardiskemi og med en økning og/eller et fall i hjertebiomarkørverdier med minst én verdi over den 99. persentilen URL.

Type 5: Hjerteinfarkt i forbindelse med koronar bypass-transplantasjon (CABG) – Hjerteinfarkt i forbindelse med CABG er vilkårlig definert ved forhøyelse av hjertebiomarkørverdier >10 x 99-prosentil URL hos pasienter med normale cTn-verdier ved baseline (≤99-prosentil URL). I tillegg enten (i) nye patologiske Q-bølger eller ny LBBB, eller (ii) angiografisk dokumentert ny graft- eller ny nativ koronararterieokklusjon, eller (iii) bildediagnostiske tegn på nytt tap av levedyktig myokard eller ny regional veggbevegelsesabnormalitet.