Koronararteriesykdom (iskemisk hjertesykdom)

Koronararteriesykdom, som er synonymt med iskemisk hjertesykdom, er den vanligste formen for hjerte- og karsykdom. Den har vært den hyppigste dødsårsaken i vestlige land og høyinntektsland i mer enn et halvt århundre, og forårsaker omtrent 20 % av alle dødsfall i disse regionene. Dødeligheten og dødeligheten av koronarsykdom nådde en topp på 1970-tallet og har sunket jevnt og trutt siden da. Den markante nedgangen i dødelighet og dødelighet kan sannsynligvis forklares med vellykkede primærforebyggende strategier, som redusert røyking, aggressiv reduksjon av blodlipider med statiner og sofistikert behandling av høyt blodtrykk. Likevel er koronarsykdom fortsatt den største dødsårsaken i de fleste regioner i verden (Tsao et al.).

The New England Journal of Medicine, 1812. Bemerkninger om angina pectoris av John Warren

Det bemerkelsesverdige faktum at paroksysmene, eller sykdommen i seg selv, utløses spesielt når man går i oppoverbakke og etter et måltid; at når de utløses, ledsages de av en følelse som truer med øyeblikkelig død hvis man fortsetter å bevege seg; og at når man stopper, avtar plagene umiddelbart eller forsvinner helt; har … … utgjort en vesentlig del av karakteren til angina pectoris.

Aterosklerose: årsaken til koronararteriesykdom

Den underliggende årsaken er aterosklerose, som er en kronisk betennelsessykdom i arteriene. I løpet av de siste tiårene har det blitt stadig tydeligere at aterosklerose ikke skyldes passiv avleiring av lipider i kransarterieveggene, men at aterosklerose er en sykdom der immunsystemet fremkaller en aktiv betennelse i arterieveggen, og der lipider (særlig LDL-kolesterol) spiller en nøkkelrolle. Etter hvert som betennelsen og avleiringen av lipider utvikler seg, dannes det et aterosklerotisk plakk i arterieveggen. Slike aterosklerotiske plakk begynner å bygge seg opp tidlig i barndommen, og i middelalderen har de fleste mennesker en eller annen grad av aterosklerose i kransarteriene. Avanserte aterosklerotiske plakk inneholder betennelsesceller, glatte muskelceller, ekstracellulær matriks, lipider og acellulært debris. Samspillet mellom inflammasjon og risikofaktorer (røyking, høyt blodtrykk, hyperlipidemi, diabetes osv.) endrer progresjonshastigheten i det aterosklerotiske plakket. Jo mer inflammasjon og jo flere risikofaktorer, desto mer aggressiv aterosklerose. Dessuten endrer inflammasjon og risikofaktorer også risikoen for destabilisering av plakket. Aterosklerotiske plakk er sårbare og kan gå i oppløsning, noe som i siste instans kan føre til døden (Stone, Libby et al.).

Etter hvert som det aterosklerotiske plakket øker i størrelse, buler det ut i arterielumen og forårsaker stenose (reduksjon av arterielumen). Reduksjonen av arterielumen fører til begrensninger i blodstrømmen. Dette kan gi symptomer i situasjoner med økt arbeidsbelastning på hjertet (fysisk trening) fordi den økte arbeidsbelastningen fører til økt oksygenbehov, men stenosen begrenser volumet som kan leveres til hjertemuskelen som forsynes av den aterosklerotiske arterien. Når oksygenbehovet overstiger oksygentilførselen (blodtilførselen), oppstår det iskemi, og dette gir seg utslag i ubehag i brystet som kalles angina pectoris. Hvis den fysiske aktiviteten opphører, vil myokardets oksygenbehov gradvis avta, og symptomene forsvinner i løpet av få minutter. Stabile koronarplakk gir symptomer ved samme nivå av myokardial arbeidsbelastning, og symptomene forsvinner i løpet av minutter etter at aktiviteten er avsluttet. Jo større stenosen er, desto lavere myokardial arbeidsbelastning kreves for å fremkalle iskemi og symptomer.

Angina pectoris: kjennetegnet på koronarsykdom

Angina pectoris er kardinalsymptomet ved koronarsykdom. Det oppstår når myokardiet blir iskemisk. Det beskrives vanligvis som en diffus smerte over den fremre brystveggen. Smerten kan oppleves som et trykk, en krampe eller en knusende følelse. Smertene kan stråle ut i arm, nakke, rygg eller skulder. Angina pectoris ledsages ofte av kortpustethet (dyspné). Hvis disse symptomene er stabile over tid, klassifiseres tilstanden som stabil angina pectoris, og dette innebærer at koronarsykdommen er betydelig, men stabil. Pasienter med stabil angina pectoris opplever kun angina (brystsmerter) i situasjoner med økt arbeidsbelastning på hjertemuskelen, og symptomene avtar når arbeidsbelastningen blir normal igjen. Det mest typiske scenariet er angina pectoris utløst av fysisk trening eller psykisk stress. Begge disse scenariene øker hjertefrekvensen og arbeidsbelastningen, noe som fører til myokardiskemi. Det er viktig å merke seg at ved stabil angina pectoris avtar symptomene i løpet av minutter etter hvile eller etter administrering av nitroglyserin. Det fysiske aktivitetsnivået som utløser angina, må også ha vært stabilt i løpet av de siste ukene. Se Tilnærming til pasienter med brystsmerter for mer informasjon om evaluering av pasienter med brystsmerter.

Log in to view image, video, quiz, text

Aterosklerotiske plakk er skrøpelige: Skader forårsaker akutt koronarsyndrom og hjerteinfarkt

Det mest alvorlige scenariet oppstår hvis det aterosklerotiske plakket skades, enten ved at det brister eller ved at endotelet som dekker plakket, eroderes. Dette er som regel et resultat av en intensiv betennelse i plakket. Som nevnt ovenfor huser plakket betennelsesceller (immunceller) som opprettholder en kronisk betennelse i plakket. Kronisk betennelse destabiliserer plakket og resulterer til slutt i ruptur eller erosjon. Et skadet plakk eksponerer trombogene stoffer som befinner seg i arterieveggen (f.eks. kollagen). Slike trombogene stoffer vil aktivere trombocytter og koagulasjonsfaktorer som passerer forbi, og dette fører til dannelse av en trombe (aterotrombose; dannelse av en trombe i en arterie). Denne prosessen tar bare noen få minutter, eller enda kortere. Tromben okkluderer arterien enten helt eller delvis. I begge tilfeller vil den plutselige reduksjonen i arteriell blodstrøm føre til myokardiskemi. Denne typen iskemi er vanligvis svært alvorlig og forårsaker vedvarende ubehag i brystet som ikke lindres av hvile, og nitroglyserin lindrer knapt smertene. Dette scenariet, der et rupturert/erodert aterosklerotisk plakk forårsaker aterotrombose med påfølgende alvorlig myokardiskemi, omtales som akutt koronarsyndrom. Se figur 1.

Akutt koronarsyndrom og hjerteinfarkt

Som nevnt ovenfor oppstår et akutt koronarsyndrom når koronar blodgjennomstrømning reduseres plutselig og alvorlig på grunn av aterotrombose. Hjertemuskelen som forsynes av den okkluderte arterien, vil umiddelbart bli iskemisk. Hvis blodstrømmen ikke gjenopprettes raskt, vil det iskemiske området gjennomgå et infarkt (nekrose) som fører til irreversibel celledød. Infarktet begynner i det mest iskemiske området, og derfra vil det gradvis utvide seg. Hvis arterien er fullstendig okkludert (dvs. ingen gjennomstrømning gjennom arterien), vil alt iskemisk myokard være dødt i løpet av 2 til 12 timer. Størrelsen på det iskemiske/nekrotiske området korrelerer sterkt med risikoen for hjertesvikt, maligne ventrikulære arytmier og andre komplikasjoner. Risikoen for maligne ventrikulære arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer) er høyest i den hyperakutte fasen (den første timen). Fordi de fleste pasienter venter med å oppsøke legehjelp, dør de som dør av akutt hjerteinfarkt, som regel utenfor sykehuset. Dette betyr også at bare det å komme til sykehuset indikerer en god prognose.

Log in to view image, video, quiz, text

Risikofaktorer for koronarsykdom og akutt hjerteinfarkt

Risikofaktorer for koronarsykdom er et av de områdene det forskes mest intensivt på innen medisin. Tusenvis av studier, fra genomforskning til landsomfattende epidemiologiske studier, har belyst risikofaktorer for koronarsykdom. INTERHEART-studien fortjener spesiell omtale fordi den ble gjennomført i 52 land, inkludert alle verdensdeler. INTERHEART-studien viste at mer enn 90 % av den totale risikoen for å utvikle akutt hjerteinfarkt kunne forklares av ni enkle, modifiserbare risikofaktorer. Dette gjaldt for menn og kvinner i alle 52 land. Av dette følger at det store flertallet av alle hjerteinfarkt kan forebygges ved å sette inn tiltak mot disse risikofaktorene. INTERHEART-studien kom med ganske oppsiktsvekkende nyheter, ettersom man tidligere hadde trodd at bare 50 % av risikoen kunne endres. Så godt som alle studier har vist at de viktigste risikofaktorene er høye blodlipider (hyperlipidemi), røyking, høyt blodtrykk og diabetes. Andre viktige risikofaktorer er bukfedme, psykososialt stress, lavt fysisk aktivitetsnivå, lavt inntak av frukt og grønnsaker osv. Det er viktig å merke seg at hyperlipidemi (noen ganger kalt dyslipidemi) og røyking utgjør 66 % av risikoen for hjerteinfarkt.

Tabell 1: Risikofaktorer for akutt hjerteinfarkt (INTERHEART-studien)

Hvordan tallene skal tolkes: F.eks. er høye blodlipider forbundet med en relativ risiko på 3,25, noe som innebærer at det å ha høye blodlipider, sammenlignet med å ha normale blodlipider, er forbundet med 3,25 ganger så stor risiko for akutt hjerteinfarkt.

Høye blodlipider (hyperlipidemi) fortjener spesiell omtale siden tilstanden er svært vanlig og lett å behandle. Som det fremgår av tabell 1, er hyperlipidemi forbundet med 3,25 ganger så stor risiko for akutt hjerteinfarkt. Faktisk er alle nivåer av blodlipider forbundet med risiko for hjerteinfarkt. Jo lavere lipidnivåene er, desto lavere er risikoen for hjerteinfarkt. Merk at blodlipider faktisk transporteres i lipoproteinkomplekser, som er store sfæriske komplekser bestående av lipider og proteiner. Lipoproteiner måles for å evaluere blodlipidnivåene. Det finnes mange typer lipoproteiner, for eksempel LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, VLDL-kolesterol osv. LDL-kolesterol (lipoprotein med lav tetthet) er det viktigste lipoproteinet; jo høyere LDL-kolesterol, desto mer aggressiv er den aterosklerotiske prosessen.

Kroppsmasseindeks (BMI) er ikke like sterkt forbundet med risikoen for akutt hjerteinfarkt, sammenlignet med bukfedme. Psykososialt stress (økonomisk stress, stress på arbeidsplassen, depresjon, stress i hjemmet) kan sammenlignes med hypertensjon og abdominal fedme. Røykere har 2,87 ganger så stor risiko for hjerteinfarkt sammenlignet med ikke-røykere. Røyking av én til fem sigaretter per dag øker risikoen for infarkt med 40 %. Røyking av 20 sigaretter per dag øker risikoen med 400 % (dvs. 4 ganger så stor risiko sammenlignet med ikke-røykere).

Konklusjonen er at de aller fleste hjerteinfarkt kan forebygges. Mer enn 90 % av risikoen kan forklares med modifiserbare risikofaktorer. Så godt som alle risikofaktorer kan behandles med evidensbaserte, billige og lett tilgjengelige medikamenter.

EKG ved iskemisk hjertesykdom

EKG er et uvurderlig verktøy ved akutt og kronisk myokardiskemi. Optimal bruk av EKG vil gi informasjon om diagnose, prognose og egnet behandling. Ved akutt iskemi vil EKG også gi informasjon om iskemiens utbredelse, lokalisering og tidsforløp. Dette er ganske oppsiktsvekkende med tanke på at en EKG-registrering koster ca. 10 dollar.

Fordi iskemi først og fremst påvirker myokardets repolarisering, vil det føre til endringer i ST-segmentet og T-bølgen (samlet omtalt som ST-T-forandringer). De klassiske ST-T-forandringene er ST-segmentdepresjon, ST-segmentheving, T-bølgeinversjon (dvs. negative T-bølger) og utflating av T-bølgene eller T-bølger med økt amplitude. Merk at ST-senkninger, ST-elevasjoner og T-bølgeinversjoner absolutt ikke er spesifikke for myokardiskemi. I forbindelse med ubehag i brystet tyder imidlertid disse ST-T-forandringene sterkt på myokardiskemi. Nøye undersøkelse av morfologien til ST-T-forandringene fører vanligvis til en definitiv diagnose. Vær også oppmerksom på at EKG-et kan vise én eller flere av disse ST-T-forandringene. Lokalisering, tidsforløp og omfang av iskemi vil avgjøre nøyaktig hvilke EKG-forandringer som oppstår. EKG-forandringer som ses i den tidlige fasen av iskemi, skiller seg fra dem som ses i de sene fasene.

Infarkt påvirker derimot myokardets depolarisering (døde myokardceller depolariserer ikke), noe som påvirker QRS-komplekset. Det mest karakteristiske funnet er unormalt store Q-bølger (såkalte patologiske Q-bølger). Andre vanlige funn er redusert R-bølgeamplitude (på grunn av tap av levedyktig myokard) og fragmenterte eller hakkede QRS-komplekser.

EKG-forandringer ved myokardiskemi og -infarkt vil bli diskutert i detalj.

Bruk av EKG for å klassifisere stadier av koronarsykdom

EKG brukes i alle faser av koronarsykdom for å klassifisere tilstanden. EKG brukes særlig til å veilede behandlingen av pasienter med akutt koronarsyndrom. EKG-karakteristika (ST-T-forandringer, QRS-forandringer, kriterier osv. ) ved iskemi og infarkt vil bli diskutert i detalj i de påfølgende kapitlene. Foreløpig vil vi bare nevne følgende:

1. Stabil koronarsykdom (stabil angina pectoris) gir ingen ST-T-forandringer i hvile. For å avdekke iskemiske ST-T-forandringer må pasienten gjennomgå en belastningstest (EKG). Hensikten med anstrengelsestesten er å fremprovosere iskemi (ST-T-forandringer) mens EKG-et utføres.
2. Hvis en person med stabil koronarsykdom viser QRS-forandringer (patologiske Q-bølger, fragmentert QRS, redusert R-bølgeamplitude), tyder det sterkt på tidligere hjerteinfarkt.
3. Ved akutt koronarsyndrom brukes EKG-et til å klassifisere syndromet i STE-ACS og NSTE-ACS. Denne inndelingen er grunnleggende fordi den påvirker håndteringen og den umiddelbare behandlingen.
   • STE-ACS (akutt koronarsyndrommed ST-elevasjon): Ak utt koronarsyndrom med ST-elevasjon på EKG klassifiseres som STE-ACS. Så godt som alle disse pasientene vil utvikle hjerteinfarkt, som da klassifiseres som STEMI (ST-elevasjonsinfarkt).
   • NSTE-ACS ( akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon): Akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon på EKG klassifiseres som NSTE-ACS. Hvis pasienten utvikler hjerteinfarkt, klassifiseres tilstanden som NSTEMI (myokardinfarkt uten ST-elevasjon). Hvis pasienten ikke utvikler infarkt, klassifiseres tilstanden som ustabil angina.

Det perfekte stormscenarioet

Selv om de fleste voksne i høyinntektsland har en viss grad av aterosklerose, er den årlige forekomsten av akutt koronarsyndrom bare 0,2 til 1,0 % hos personer som er 40 år eller eldre. Den årlige risikoen for å utvikle akutt koronarsyndrom er derfor svært liten. Studier viser at de fleste plakkskader (rupturer, erosjoner) ikke fører til akutt koronarsyndrom, selv om de forårsaker trombose. Det er interessant å merke seg at plakkskader og påfølgende trombose ser ut til å være ganske vanlige hendelser som for det meste forløper asymptomatisk. Studier viser dessuten at disse asymptomatiske hendelsene ser ut til å være en mekanisme som driver plakkprogresjon (økning i plakkvolum). Akutte koronarsyndromer er dermed en ganske uvanlig konsekvens av plakkskade.

Mye forskning tyder på at akutt koronarsyndrom bare oppstår hvis plakkskadene sammenfaller med et tidspunkt der protrombogene faktorer i blodet er større enn protrombolytiske faktorer. Eksempler på slike faktorer er trombocyttnivåer, trombocyttreaktivitet, tilgjengelighet av fibrinogen, grad av systemisk inflammasjon, tilgjengelighet av koagulasjonsfaktorer osv. Disse faktorene varierer i løpet av døgnet, og de endres også av ytre faktorer som stress, mat, medisiner, giftstoffer (røyking, luftforurensning) osv. Studier viser at det er en døgnvariasjon i aktiviteten til koagulasjonsfaktorene og trombocyttene, slik at den er høyere om morgenen. Man antar at dette forklarer hvorfor forekomsten av akutt hjerteinfarkt er høyere om morgenen. Balansen mellom protrombogene og protrombolytiske faktorer varierer altså fra minutt til minutt, og de avgjør om plakkruptur/erosjon vil føre til okklusiv aterotrombose.

Log in to view image, video, quiz, text

Man kan spørre seg om graden av stenose er en risikofaktor for akutt koronarsyndrom. Noen studier har vist at store plakk er forbundet med økt risiko for akutt koronarsyndrom, mens andre studier ikke har kunnet bekrefte dette. Andre studier viser at majoriteten av akutte koronarsyndromer oppstår i plakk med moderat stenose. Dette spørsmålet er altså fortsatt ubesvart. Det er imidlertid helt klart at inflammasjonsnivået i plakket er avgjørende. Jo større inflammasjon (uavhengig av plakkvolum), desto større er risikoen for ruptur og utvikling av akutt koronarsyndrom.

Av alle akutte koronarsyndromer er plakkruptur årsak til 60-75 %, mens plakkerosjon er årsak til 35-40 %. Graden av aterosklerose varierer sterkt blant personer som utvikler akutt koronarsyndrom. Omtrent 5-10 % har sykdom i venstre hovedkransarterie (LMCA) (dvs. stenose), 20 % har sykdom i ett kar, 30 % har sykdom i to kar og 40 % har sykdom i tre kar.

Referanser

Arbab-Zadeh et al: Acute Coronary Events; Circulation 2012

Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI , et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Sirkulasjon 2022; 145: e153-639.

Stone PH, Libby P, Boden WE. Grunnleggende patobiologi ved koronar aterosklerose og kliniske implikasjoner for behandling av kronisk iskemisk hjertesykdom – The Plaque Hypothesis: En narrativ gjennomgang. JAMA Cardiol 2023; 8: 192.