Brugadas syndrom: En livstruende arytmi med ukjent utbredelse

Pedro Brugada og hans to brødre, Josep og Ramon, beskrev dette syndromet i 1992. Syndromet kjennetegnes av et ganske spesielt EKG, og pasientene opplever synkope, livstruende ventrikulære arytmier, hjertestans eller til og med plutselig hjertedød. Brugada-brødrene bemerket også at syndromet – som fikk navnet Brugada-syndromet – så ut til å være arvelig, siden mange pasienter rapporterte en familiehistorie med de samme symptomene og hendelsene. Det kanskje mest karakteristiske kjennetegnet var de karakteristiske ST-elevasjonene i avledning V1-V3.

Prevalens og genetikk ved Brugadas syndrom

Prevalensen av Brugadas syndrom er fortsatt stort sett ukjent. Tilgjengelige data tyder på at det er vanligst i Asia, særlig i Thailand. Det antas at prevalensen i kaukasiske befolkninger er omtrent én av ti tusen individer. Menn rammes omtrent ti ganger så ofte som kvinner, og menn har også høyest risiko for å få maligne ventrikulære arytmier.

Brugadas syndrom er arvelig med et autosomalt dominant arvegangsmønster, noe som betyr at det kun er nødvendig med ett mutert gen for å utvikle lidelsen. Til nå (2016) har mer enn 12 genetiske mutasjoner blitt assosiert med Brugadas syndrom. Disse mutasjonene er lokalisert i gener som koder for kalium- og kalsiumkanaler i den ytre cellemembranen.

Klinisk presentasjon av Brugadas syndrom

De fleste pasienter er asymptomatiske frem til de er mellom 20 og 55 år gamle. Lidelsen kan manifestere seg med noen av følgende symptomer:

• Synkope, pre-synkope
• Ventrikulær takykardi
• Ventrikkelflimmer
• Hjertestans med eller uten plutselig hjertedød

Brugadas syndrom er derfor en svært ondartet lidelse som må gjenkjennes av enhver helsearbeider. En familiehistorie med noen av de ovennevnte symptomene og manifestasjonene må alltid vekke mistanke om alvorlige arvelige arytmier. Selv om klinikere blir stadig mer oppmerksomme på Brugadas syndrom, blir diagnosen fortsatt ikke stilt til tross for åpenbar klinisk presentasjon.

Det er viktig å merke seg at EKG-symptomene ved Brugadas syndrom er ganske spesifikke for lidelsen, forutsatt at de kliniske kjennetegnene er i tråd med lidelsen. Det finnes imidlertid andre lidelser som kan medføre lignende EKG-forandringer, og disse er som følger:

• Arytmogen høyre ventrikkeldysplasi/kardiomyopati (ARVC/ARVD) – ARVC manifesterer seg også gjerne hos unge voksne, og de vanligste symptomene er hjertebank (prevalens 40 %), synkope (30 %), plutselig hjertedød (15 %), atypiske brystsmerter (30 %) og dyspné (10 %). De viktigste EKG-funnene ved ARVC er T-bølgeinversjon i V1-V3 (i fravær av høyre grenblokk); praktisk talt alle pasienter viser dette. Epsilon-bølgen, som er mye mindre vanlig (en tredjedel av pasientene), er definert som en bølge som oppstår i den første delen av ST-segmentet.
• Hyperkalemi kan forårsake ST-segmenthevninger i V1-V3 som ligner dem ved Brugadas syndrom. Denne lidelsen er lett å diagnostisere med en enkel blodprøve, og ST-segmentforhøyningene forsvinner etter normalisering av kaliumnivåene.
• Brugada-lignende EKG-forandringer kan oppstå forbigående etter elektrisk kardioversjon.
• Tidlig repolarisering viser seg også med J-punktsforhøyning (i likhet med Brugadas syndrom, se nedenfor) og kan også føre til synkope, ventrikulære arytmier og til og med plutselig hjertedød. EKG-forandringene ved tidlig repolarisering er imidlertid enkle å skille fra dem ved Brugadas syndrom, og risikoen for ventrikulære arytmier og plutselig hjertedød er betydelig lavere enn risikoen blant pasienter med Brugadas syndrom.

Brugadas syndrom er derfor en sannsynlig diagnose hos pasienter med disse symptomene og typiske ST-segmentforhøyninger i V1-V3 (se nedenfor).

De karakteristiske EKG-forandringene kan være intermitterende, og derfor kan diagnosen bli oversett. Av ukjente årsaker forekommer EKG-forandringene, samt arytmier og dødsfall, hyppigere under hvile, søvn, feber og i situasjoner med høy vagal tonus. Interessant nok ser det ikke ut til at fysisk aktivitet utløser arytmier, noe som skiller Brugadas syndrom fra andre kanalopatier (f.eks. lang QT-syndrom (LQTS) og arytmogen høyre ventrikkeldysplasi/kardiomyopati (opptil 80 % kan oppleve ventrikulære arytmier under fysisk trening).

Ved mistanke om Brugadas syndrom kan EKG-forandringene induseres farmakologisk under kontrollerte forhold. Natriumkanalblokkere (ajmalin, flekainid) administreres intravenøst, med defibrillator og gjenopplivningskapasitet klargjort, for å fremkalle EKG-forandringene. Det bør bemerkes at listen over legemidler og lidelser som kan fremkalle Brugada-EKG (og dermed risiko for arytmi), er mye lengre, og omfatter betablokkere, kokain, hyperkalsemi osv. Denne listen oppdateres og vedlikeholdes kontinuerlig på www.brugadadrugs.org.

EKG ved Brugadas syndrom

Brugadas syndrom-EKG: kriterier og definisjoner

Brugadas syndrom kan vise seg med tre ulike EKG-mønstre, omtalt som type 1-, type 2- og type 2-EKG ved Brugadas syndrom. Det mest typiske, og diagnostiske, er Brugadas syndrom type 1. Det kjennetegnes av store, kuppelformede ST-segmenthevninger og T-bølgeinversjoner i avledning V1-V3. De hvelvede ST-elevasjonene kan minne om en haifortelling. Se figur 1, panel A. Disse EKG-forandringene må ikke forveksles med høyre grenblokk, da en slik feil kan være ødeleggende for pasienten. Prospektive studier viser at Brugadas syndrom type 1 har den sterkeste korrelasjonen med fremtidig risiko for ventrikulære arytmier og hjertestans.

Vær oppmerksom på at EKG-forandringene er dynamiske hos pasienter med Brugadas syndrom. De fleste pasientene har normalt EKG mesteparten av tiden, men de konverterer spontant til Brugada-EKG-mønstrene. Som nevnt ovenfor kan visse medikamenter (www.brugadadrugs.org) og situasjoner (søvn, hvile, feber) også fremkalle EKG-forandringer. Pasienten kan vise alle de tre typene Brugada-EKG, til og med under samme EKG-registrering.

• Brugadas syndrom type 1: Coved ST-segmentheving ≥2 mm som fortsetter i T-bølgeinversjon i avledning V1 og/eller V2. Dette mønsteret etablerer diagnosen Brugadas syndrom (dvs. ingen andre undersøkelser er berettiget). Merk at elektrodene til avledning V1 og V2 kan plasseres i andre, tredje eller fjerde interkostalrom i jakten på disse EKG-forandringene. Se figur 1.
• Brugadas syndrom type 2: Sadelryggformet ST-elevasjon med J-punktet forhøyet ≥2 mm i avledning V1 og/eller V2. Den terminale delen av ST-segmentet er forhøyet ≥1 mm.
• Brugadas syndrom type 3: Likner på kriteriene for type 2, men den terminale delen av ST-segmentet er forhøyet <1 mm.

Merk at det er tillatt å ta opp 12-avlednings-EKG med elektrodene i avledning V1 og V2 plassert i andre, tredje eller fjerde interkostalrom for å maksimere sannsynligheten for å oppdage EKG-forandringer. Denne manøveren anbefales i tilgjengelige konsensusdokumenter.

For EKG-mønstre av type 2 og 3 stilles diagnosen Brugadas syndrom bare hvis pasienten konverterer til EKG-mønster av type 1 ved administrering av antiarytmika av klasse I (dette testes i det elektrofysiologiske laboratoriet under kontrollerte omstendigheter).

Screening for Brugadas syndrom

Det er motiverende å screene familiemedlemmer til pasienter med Brugadas syndrom. Det er også motiverende å ta EKG hos alle pasienter som har kliniske karakteristika som gir mistanke om Brugadas syndrom. For øyeblikket finnes det ingen andre indikasjoner for screening.

Prognose

Risikoen for synkope, livstruende ventrikulære arytmier, hjertestans og/eller plutselig hjertedød er svært høy hos pasienter med Brugadas syndrom. Risikoen er størst under søvn, i hvile, ved feber og i situasjoner med høy vagal tonus. Den ventrikulære takykardien er polymorf. Risikoen er dessuten høyest hos pasienter som viser EKG-mønster av type 1. Av ukjente årsaker utvikler opptil 20 % av pasientene med Brugadas syndrom supraventrikulære takyarytmier, som for eksempel atrieflimmer (AVNRT og WPW er også beskrevet).

Behandling og håndtering av Brugadas syndrom

Noen mindre livsstilsendringer er berettiget. Overdrevent alkoholforbruk antas å være proarytmisk og bør derfor unngås. Pasienten må ikke bruke medikamenter som kan indusere arytmier; listen over disse medikamentene er omfattende, og en kontinuerlig oppdatert liste er tilgjengelig på www.brugadadrugs.org/drug-lists/.

ICD (implanterbar kardioverterdefibrillator) ved Brugadas syndrom

Prospektive studier viser at bruk av ICD kan være svært gunstig i utvalgte tilfeller av Brugadas syndrom. ICD-en forhindrer plutselig hjertedød og øker dermed overlevelsen. ICD er imidlertid ikke indisert hos personer med asymptomatisk Brugadas syndrom (uavhengig av EKG-mønster) fordi risikoen for plutselig hjertestans er svært lav.

En ICD bør vurderes i følgende situasjoner:

• Pasienter som har overlevd hjertestans, bør ha en ICD.
• Pasienter med dokumentert vedvarende ventrikulær takykardi bør få implantert en ICD.
• Pasienter med Brugada-EKG type 1 og synkope i anamnesen kan ha nytte av en ICD. En ICD bør vurderes.
• Pasienter med induserbar ventrikkelflimmer under invasiv provokasjon (stimulering under elektrofysiologisk undersøkelse) kan ha nytte av en ICD. En ICD bør vurderes.

ICD er derfor ikke indisert hos asymptomatiske personer, uavhengig av EKG-mønster. ICD er heller ikke indisert basert på familiehistorikk med hendelser. Når en ICD vurderes, bør man imidlertid inkludere familieanamnese i risikostratifiseringen.

Kinidin (antiarytmisk legemiddel i klasse I)

Kinidin reduserer forekomsten av ventrikulær arytmi hos pasienter med Brugadas syndrom. Dette legemidlet kan vurderes hos pasienter med 3 eller flere episoder med ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi i løpet av 24 timer. Kinidin bør også vurderes hos pasienter som ikke ønsker en ICD eller som har kontraindikasjoner for bruk av ICD.

Referanser

Priori et al: Sammendrag: HRS/EHRA/APHRS-ekspertuttalelse om diagnose og behandling av pasienter med arvelige primære arytmisyndromer.

Antzelevitch et al: Brugadas syndrom: Rapport fra den andre konsensuskonferansen.