Pleie etter tilbakekomst av spontan sirkulasjon (ROSC)

Behandling etter gjenopplivning

Ofre for hjertestans utenfor sykehus (OHCA) som oppnår ROSC på akuttmottaket (ER), overføres til intensivavdelingen (ICU), koronaravdelingen (CCU) eller kateteriseringslaboratoriet. Et 12-avlednings-EKG må tas umiddelbart etter ROSC for å identifisere tilfeller med ST-elevasjoner, som krever akutt koronar angiografi med tanke på å utføre PCI. Beslutningen om å overføre pasienten til intensiv- eller intensivavdelingen avhenger av behandlingssystemet og pasientens status. Det absolutte flertallet av pasientene bør håndteres på intensivavdelingen. Behandling etter gjenopplivning krever ekspertise og ressurser til å diagnostisere, overvåke og håndtere nevrologiske skader, hemodynamisk og respiratorisk ustabilitet, multiorgansvikt, infeksjoner, kramper og temperaturstyring. Intensivavdelingen er det foretrukne omsorgsnivået for det absolutte flertallet. Intensivavdelingen kan være egnet for stabile (hemodynamisk og respiratorisk) og fullt bevisste pasienter som har opplevd en kortvarig hjertestans.

Behandling etter gjenopplivning er en integrert del av overlevelseskjeden. Den omfatter diagnostisering av post-hjertestanssyndromet (PCAS), optimalisering av ventilasjon, oksygenering, hemodynamikk, antiiskemisk behandling, temperaturbehandling, behandling av anfall og infeksjoner. Den underliggende dokumentasjonen for mange av anbefalingene er imidlertid basert på få randomiserte studier, og dokumentasjonen er ofte motstridende. Mange anbefalinger er derfor basert på observasjonsdata, ekspertuttalelser eller ekstrapolering fra andre fagfelt (f.eks. sepsisforskning) eller fysiologiske resonnementer.

Hjertestansbehandling er avansert og bør helst bare utføres på spesialiserte sentre. Pasienter som ikke befinner seg på spesialiserte hjertestanssentre, bør om mulig overføres til slike sentre.

Post-hjertestanssyndrom (PCAS)

Post-cardiac arrest syndrome (PCAS) oppstår etter ROSC eller oppstart av ECMO. Syndromet ble først beskrevet av Negovsky, som identifiserte fire prosesser som definerte utfallet for offeret:

1. Nevrologisk skade
2. Myokardial dysfunksjon
3. Systemisk respons på reperfusjon og iskemi
4. Effekter av den underliggende årsaken til hjertestansen

Nevrologiske skader kan forårsake koma, kramper (myoklonus), slag, kognitiv dysfunksjon, parkinsonisme, vegetativ tilstand eller hjernedød. Årsaken til hjerneskadene er anoksisk celledød, fortsatt dysfunksjon i cerebral blodstrøm (autoregulering) etter ROSC og cerebral hypoperfusjon.

Myokarddysfunksjon defineres ved stunning, som innebærer at myokardkontraksjonene har opphørt (akinesi) eller er sterkt redusert (hypokinesi). Myokardial stunning oppstår alltid etter langvarig iskemi, som er en mekanisme for å beskytte cellen mot fortsatt iskemisk skade ved å nedregulere metabolismen (og dermed kontraktiliteten). Bedøvelsen kan vedvare i timer, dager og uker. Det reduserer hjertets minuttvolum og senker blodtrykket. Kardiogent sjokk kan utvikle seg som følge av bedøvelse.

Den systemiske responsen på reperfusjon og iskemi forårsaker en tilstand som ligner SIRS (systemisk inflammatorisk responssyndrom) med risiko for disseminert intravaskulær koagulasjon, hypotensjon, nedsatt vasoregulering osv.

Når det gjelder den underliggende årsaken til hjertestans, er hovedutfordringen å identifisere og behandle reversible årsaker, f.eks. myokardiskemi.

Yan et al. viste at forekomsten av ROSC ved OHCA globalt sett er omtrent 30 %, overlevelsesraten til sykehusinnleggelse er 22 %, men overlevelsesraten til utskrivning fra sykehus er bare 8,8 %, noe som viser at flertallet av pasientene ikke vil overleve etter gjenopplivingsbehandling. Blant dem som overlever til sykehusinnleggelse, dør 50-65 % innen 24 timer (Soar et al.). Dødsårsakene blant disse pasientene er komplikasjoner relatert til PACS:

• 60 % dør av nevrologiske skader.
• 30 % dør av hemodynamisk svikt og multiorgandysfunksjon.
• 10 % dør av tilbakevendende arytmier.

For å overvåke og evaluere offeret etter ROSC brukes følgende modaliteter og undersøkelser rutinemessig:

• Computertomografi (CT): hjerne, thorax, abdomen
• Magnetisk resonanstomografi (MR): hjerne
• Nevrologisk undersøkelse
• Koronar angiografi, PCI
• Invasiv måling av blodtrykk, hjerteminuttvolum (CO), pulsoksymetri (POX), kapnografi
• EKG
• EEG
• Nyrefunksjon, leverfunksjon, elektrolyttkonsentrasjoner, blodstatus, leukocytter, CRP, prokalsitonin, glukose.

Målrettet temperaturstyring (TTM)

Kroppstemperaturen kan kontrolleres ved hjelp av flere metoder, med varierende kompleksitet, kostnad og presisjon. Tilgjengelige metoder omfatter isposer, intravenøs infusjon av kalde væsker, intranasal kjøling med fordampet luft, overflatekjølesystemer med sirkulerende vann/luft og ECMO. Sistnevnte er den mest effektive og presise metoden for å kontrollere kroppstemperaturen, selv om den krever store ressurser. De vanligste temperaturmålene ved TTM er som følger:

• Målrettet normotermi (<37,6 °C), som innebærer å unngå feber og hypotermi.
• Målrettet hypotermi (32-34 °C).
• Målrettet mild hypotermi (36 °C).

Det patofysiologiske rasjonale bak målrettet hypotermi er de teoretiske og eksperimentelle bevisene som tyder på nevrobeskyttende fordeler. Cerebral hypotermi reduserer nevronal metabolisme, reduserer produksjonen av reaktive oksygenforbindelser (ROS), støtter blod-hjerne-barrieren og reduserer intracerebral inflammasjon, og begrenser dermed nevronal celledød (Tahsili-Fahadan et al.).

AHAs retningslinjer for hjerte-lungeredning og akutt kardiovaskulær behandling fra 2020 utstedte fem klasse 1-anbefalinger for bruk av målrettet temperaturstyring. Etter publiseringen av TTM2-studien (Dankiewicz et al.) har de påfølgende retningslinjene (ERC) gitt svakere anbefalinger for bruk av temperaturstyring.

I løpet av de siste to tiårene har flere store randomiserte kliniske studier undersøkt effekten av TTM på dødelighet og nevrologisk funksjon, inkludert grundige evalueringer av kognitiv funksjon blant overlevende (Lilja et al., Cronberg et al., Lüsebrink et al.). TTM2-studien, som er den største og trolig mest generaliserbare studien til dags dato, viste ingen fordeler ved bruk av TTM sammenlignet med målrettet normotermi. Bruken av målrettet temperaturstyring har blitt kontroversiell etter publiseringen av TTM2-studien. Fire randomiserte kliniske studier har testet TTM, og resultatene er oppsummert i tabell 1.

I tillegg til studiene som er listet i tabell 1, viste oppfølgingsstudier av TTM1-populasjonen at det ikke var noen forskjeller i kognitiv funksjon, hukommelse, angst eller depresjon ved 33 °C vs. 36 °C (Lilja et al.). Videre tillegges TTM1- og TTM2-studiene generelt større vekt ved vurdering av evidensen, på grunn av deres størrelse, styrke til å studere dødelighet, internasjonale representasjon og standardiserte protokoller.

De tidlige studiene (Bernard et al., HACA-studien) hadde ikke styrke til å undersøke dødelighet, men rapporterte om dødelighetsfordeler med TTM hos pasienter med sjokkbar rytme. TTM1 og TTM2 hadde styrke til å undersøke dødelighet, men kunne ikke påvise en dødelighetsfordel med TTM sammenlignet med normotermi. TTM2 står dessuten i kontrast til resultatene fra HYPERION-studien, som viste en fordel for nevrologisk funksjon. Rutinemessig bruk av TTM i postresuscitasjonsbehandling er derfor kontroversielt. I gjeldende retningslinjer (AHA, ERC, European Society of Intensive Care Medicine) vurderes evidensen for TTM til å være av svært lav til moderat kvalitet.

Kontraindikasjoner mot målrettet temperaturstyring (TTM)

• Hypotermi bør generelt ikke brukes til pasienter som er ved bevissthet (GCS > 8).
• Hypotermi bør unngås hos pasienter med aktiv blødning, siden nedkjøling av blodet fører til nedsatt koagulasjon og økt blødning.
• Hjertestans på grunn av traume, blødning eller sepsis (disse er ikke undersøkt i de randomiserte studiene).
• Behandling med antikoagulantia er en relativ kontraindikasjon på grunn av blødningsrisiko.
• Hypotensjon eller hemodynamisk ustabile pasienter, siden hypotermi senker blodtrykket.

Vær oppmerksom på at senking av kroppstemperaturen til 33 °C kan indusere bradykardi, noe som krever intervensjon hvis hjerteminuttvolumet blir utilstrekkelig, eller hvis laktat øker eller _SVO2 synker. I disse scenariene er kroppstemperaturen forhøyet. Senking av kroppstemperaturen kan også forårsake hypokapni (_PaCO2 må overvåkes).

Cerebral og kardiovaskulær avbildning etter gjenopplivning

Tidlig i den hyperakutte fasen (ved innleggelse på sykehus) utføres ofte computertomografi (CT) og koronar angiografi, avhengig av sannsynligheten for å finne årsaken til hjertestansen. Hjertestans som innledes med nevrologiske symptomer (hodepine, kramper osv.), har mer sannsynlig cerebrovaskulær årsak. Brystsmerter og hjertebank tyder på en kardial årsak, uavhengig av om det foreligger iskemiske EKG-forandringer etter ROSC. Dyspné, hypoksi og tegn på dyp venetrombose tyder på en pulmonal årsak til hjertestansen.

Sensitiviteten og spesifisiteten for iskemiske EKG-forandringer (ST-segmentdepresjon, ST-segmentheving) er lavere etter hjertestans, sammenlignet med slike forandringer i andre scenarier. Uspesifikke ST-T-forandringer er svært vanlige etter ROSC, og det samme gjelder forstyrrelser i EKG-registreringene. Det kan være nødvendig med gjentatte EKG-registreringer for å få et representativt EKG.

Koronar angiografi og perkutan koronar intervensjon (PCI)

Et standard 12-avlednings-EKG må tas hos alle pasienter etter ROSC, med det formål å identifisere personer med ST-segmentheving eller andre EKG-forandringer som tyder på en akutt epikardial okklusjon. Retningslinjene anbefaler i dag (klasse I-anbefaling) øyeblikkelig koronar angiografi med sikte på å utføre PCI hos pasienter med ST-segmentheving etter ROSC.

Effekten av umiddelbar koronar angiografi og perkutan koronar intervensjon (PCI) etter vellykket gjenopplivning ved hjertestans utenfor sykehus har blitt undersøkt i flere randomiserte studier og observasjonsstudier. Pasienter som viser ST-elevasjoner etter gjenopplivning, har svært høy sannsynlighet for hjertestans forårsaket av akutt koronararterieokklusjon. Pasienter som viste ST-elevasjoner før kollaps eller etter ROSC, bør gjennomgå koronar angiografi raskt. Reperfusjon ved hjelp av PCI gir bedre elektrisk stabilitet og kan redde myokard i dvale.

Når det gjelder pasienter uten ST-elevasjoner etter ROSC, er det gjennomført tre randomiserte studier (COACT, PEARL og TOMAHAWK), som til sammen omfattet 1167 tilfeller av hjertestans utenfor sykehus. En metaanalyse av disse studiene viste at akutt koronar angiografi ikke øker overlevelsen i denne gruppen. Pasienter som gjennomgikk akutt koronar angiografi, hadde i stedet økt risiko for alvorlige blødninger, nevrologiske skader og behov for dialyse. Ytterligere tre randomiserte studier (ARREST-, COUPE- og DISCO-studiene) er under gjennomføring for å undersøke effekten av umiddelbar koronar angiografi når EKG ikke viser ST-elevasjoner (Bhuta et al.).

-Pasienter med ST-elevasjoner før kollaps eller etter ROSC bør gjennomgå koronar angiografi raskt.
– Hasteangiografi bør vurderes i fravær av ST-elevasjoner hvis det er stor sannsynlighet for akutt okklusjon av en koronararterie.
– Pasienter uten ST-elevasjoner kan gjennomgå forsinket angiografi. Pasienter som settes på ECMO i koronarlaboratoriet, gjennomgår ofte angiografi etter oppstart av ECMO.
– Elektrisk eller hemodynamisk ustabilitet tyder på koronararterieokklusjon.

Computertomografi (CT) av hjerne, thorax og abdominale organer

CT-undersøkelser kan gjøres umiddelbart etter ROSC for å påvise cerebrovaskulære årsaker til hjertestans. CT av thorax og abdominale organer vurderes tidlig for å identifisere mulige årsaker.

Nevrologisk status og magnetisk resonansavbildning

Nevrologisk status og MR-undersøkelse av hjernen bør utføres for å estimere omfanget av hjerneskade og forbedre prognostiseringen.

Generelle aspekter

• Unngå hypokalemi, siden det øker risikoen for arytmier.
• Steroider gis ikke rutinemessig.
• Sedasjon gjøres med korttidsvirkende farmakologiske midler.
• Protonpumpehemmere (PPI) bør gis rutinemessig.
• Tromboseprofylakse (dyp venetrombose) bør gis rutinemessig.
• Blodsukkeret bør ligge mellom 5 og 10 mmol/L.
• Bredspektret antibiotika gis ved kliniske og/eller biomarkørmessige tegn på infeksjoner.
• Parenteral ernæring igangsettes i lave doser hvis TTM brukes.

Luftveier, ventilasjon og oksygen

• Trakeal ventilasjon kan avsluttes hvis hjertestansen har vært kortvarig, med umiddelbar oppvåkning og normal pust etter ROSC. I andre tilfeller bør endotrakeal intubasjon opprettholdes.
• Hvis intubasjonen avbrytes, bør 100 % oksygen i ansiktsmaske brukes for å opprettholde en oksygenmetning på 94-98 %.
• Målverdier:
  • Oksygenmetning ved pulsoksymetri: 94-98 %
  • _PO2: 10-13 kPa (75-100 mmHg)
  • _PaCO2 4.5-6,0 kPa (35-45 mmHg)
  • Tidalvolum: 6-8 ml/kg ideell kroppsvekt

Sirkulasjon

• Ekkokardiografi ved sengen bør utføres så tidlig som mulig av en erfaren ekkokardiograf.
• Vasopressorer og inotrope midler brukes hvis blodtrykket eller hjerteminuttvolumet krever farmakologisk støtte.
• En aortaballongpumpe, venstre ventrikkel-assistentenhet (LVAD) eller AV-ECMO bør vurderes hvis inotrope legemidler og vasopressorer ikke er tilstrekkelig.
• Måldiurese: >0,5 ml/kg/t
• Systolisk blodtrykk bør være >90 mmHg, og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk bør være >65 mmHg.

Krampeanfall

• Krampeanfall behandles med konvensjonelle legemidler og doser.
• EEG (elektroencefalografi) bør tas raskt ved mistanke om krampeanfall.

Elektrolyttforstyrrelser

Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokalsemi kan forekomme ved hjertestans. Acidose øker risikoen for ventrikulære arytmier og bør behandles.

Akutt hjerteinfarkt (akutt koronarsyndrom)

Hvis ventrikulære arytmier (VF, VT) vedvarer etter ROSC, bør infusjon av amiodaron (1200 mg/24 timer) vurderes. Lidokain er svært effektivt mot iskemiske ventrikulære arytmier (2-4 mg/min). Antiarytmika kan seponeres etter 24-48 timer uten ventrikulære arytmier.

Forekomst av monomorf VT eller polymorf VT i den akutte fasen er en svak prediktor for fremtidig risiko for ventrikulære arytmier.

Bradykardi på grunn av inferiort hjerteinfarkt responderer vanligvis på atropin og isoprenalin (isoproterenol). Bradykardien er vanligvis forbigående, og en permanent pacemaker er som regel ikke nødvendig. Bradykardi på grunn av fremre hjerteinfarkt er for det meste permanent og krever pacemaker.

Ved akutt hjerteinfarkt er monomorf VT en dårligere prognostisk faktor enn polymorf VT (Hai et al.), og årsaken til dette er ukjent.

Polymorf VT med QT-forlengelse (torsade de pointes)

Torsade de pointes er en polymorf VT forårsaket av ervervet eller medfødt lang QT-syndrom (LQTS). Torsade de pointes forekommer utelukkende hos personer med lang QT-tid (medfødt eller ervervet). Torsade de pointes kjennetegnes ved at QRS-aksen vrir seg rundt grunnlinjen, med et spoleformet utseende på EKG. Torsade de pointes behandles på følgende måte:

• Magnesiumsulfat 2 g iv, uavhengig av magnesiumnivåeti serum. Magnesiuminjeksjoner kan gjentas, og en infusjon bør startes.
• Injeksjon eller infusjon av kalium iv til 4,5 til 5,0 mmol/l.
• Torsade de pointes som oppstår under bradykardi eller etter lange pauser, kan behandles ved å øke hjertefrekvensen (>70 slag per minutt): Hvis pasienten har pacemaker, øker du pacingfrekvensen. Hvis pasienten ikke har pacemaker, start infusjon av isoproterenol. Midlertidig transkutan pacing kan være nødvendig inntil isoproterenol kan startes.
• Lidokain 1 mg/kg i.v. bør vurderes hos alle pasienter med torsade de pointed.

Årsaken til QT-forlengelsen må finnes og om mulig elimineres.

Polymorf VT uten QT-forlengelse

Polymorf VT tyder på akutt myokardiskemi, men kan også forekomme ved andre tilstander. Polymorf VT uten QT-forlengelse kan behandles med betablokkere, amiodaron, lidokain, mexiletin eller kinidin. Sedasjon er et effektivt tiltak mot polymorf VT. Revaskularisering kan være nødvendig for å avslutte polymorf VT på grunn av myokardiskemi.

Referanser

Hjertestans uten st-segmentelevasjon: en systematisk oversikt og metaanalyse. J Am Coll Cardiol (JACC). 2022.

Enzo Lüsebrink, Leonhard Binzenhöfer, Antonia Kellnar, Clemens Scherer, Johannes Schier, Jan Kleeberger, Thomas J. Stocker, Sven Peterss, Christian Hagl, Konstantin Stark, Tobias Petzold, MD, 1 , 2 Stephanie Fichtner, Daniel Braun, Stefan Kääb, Stefan Brunner, Hans Theiss, Jörg Hausleiter, Steffen Massberg, og Martin Orban. Målrettet temperaturstyring i postresuscitasjonsbehandling etter inkorporering av resultatene fra TTM2-studien. J Am Heart Assoc. 2022 Nov 1; 11 (21): e026539. Publisert online 26. oktober 2022. doi: 10.1161/JAHA.122.026539

Hai J.J, Un K.C, Wong C.K, et al. Prognostiske implikasjoner av tidlige monomorfe og ikke-monomorfe takyarytmier hos pasienter som ble utskrevet med akutt koronarsyndrom. Heart Rhythm . 2018;15:822-829. 29454138

Bhuta S, Patel N, Burmeister C, Patel M, Ghazaleh S. Immediate versus delayed coronary angiography for out-of-hospital cardiac arrest without st-segment elevation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology 2022; 79: 934-934

Nolan JP, Berg RA, Andersen LW, et al. Resultatrapporter om hjertestans og hjerte-lungeredning: Oppdatering av Utstein Resuscitation Registry Template for In-Hospital Cardiac Arrest: En konsensusrapport fra en arbeidsgruppe i den internasjonale forbindelseskomiteen for gjenoppliving (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia). Sirkulasjon 2019; 140: e746-57.

Bernard S.A, Smith K, Finn J, et al. Induksjon av terapeutisk hypotermi under hjertestans utenfor sykehus ved hjelp av en rask infusjon av kaldt saltvann: skyllestudien (rask infusjon av kaldt normalt saltvann). Sirkulasjon . 2016;134:797-805. . 27562972

Dankiewicz et al: Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Liste over forfattere. Josef Dankiewicz, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., Gisela Lilja, O.T., Ph.D., Janus C. Jakobsen, M.D., Ph.D., Helena Levin, M.Sc., Susann Ullén, Ph.D., Christian Rylander, M.D., Matt P. Wise, M.B., B.Ch., D.Phil., Mauro Oddo, M.D., Alain Cariou, M.D., Ph.D., Jan Bělohlávek, M.D., Ph.D., Jan Hovdenes, M.D., Ph.D., et al. for TTM2 Trial Investigators. N Engl J Med 2021; 384:2283-2294

Pouya Tahsili-Fahadan,1 Salia Farrokh og Romergryko G. Geocadin. Hypotermi og hjernebetennelse etter hjertestans. Brain Circ. 2018 jan-mar; 4 (1): 1-13. Publisert online 18. april 2018. doi: 10.4103/bc.bc_4_18

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Behandling av komatøse overlevende etter hjertestans utenfor sykehus med indusert hypotermi. N Engl J Med. 2002;346:557-563. doi: 10.1056/NEJMoa003289

Hypotermi etter hjertestans (HACA) studiegruppe. Mild terapeutisk hypotermi for å forbedre det nevrologiske utfallet etter hjertestans. N Engl J Med. 2002;346:549-556. doi: 10.1056/NEJMoa012689

Yan S, Gan Y, Jiang N, et al. Den globale overlevelsesraten blant voksne hjertestanspasienter utenfor sykehus som fikk hjerte-lungeredning: en systematisk gjennomgang og metaanalyse. Critical Care 2020; 24: 61.

Lilja G, Nielsen N, Friberg H, Horn J, Kjaergaard J, Nilsson F, Pellis T, Wetterslev J, Wise MP, Bosch F, et al. Cognitive function in survivors of out-of-hospital cardiac arrest after target temperature management at 33 °C versus 36 °C. Circulation. 2015;131:1340 -1349.

Cronberg T, Lilja G, Horn J, Kjaergaard J, Wise MP, Pellis T, Hovdenes J, Gasche Y, Åneman A, Stammet P, et al. Neurologic function and health-related quality of life in patients following targeted temperature management at 33 °C vs 36 °C after out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2015;72:634-641.