Avvikende ventrikulær overledning (aberrasjon)

Aberrant overledning (aberrasjon) er ikke en arytmimekanisme i seg selv, men en funksjonell ventrikulær ledningsforstyrrelse. Det innebærer at en supraventrikulær impuls ledes ned til ventriklene med midlertidig grenblokk, fordi deler av ledningssystemet fortsatt er refraktært etter forrige slag. Fenomenet er av stor klinisk betydning fordi det ofte observeres i forbindelse med supraventrikulære takykardier (SVT), noe som kan føre til at disse feilaktig diagnostiseres som ventrikkeltakykardi (VT).

Som nevnt i kapitlene om elektrofysiologi, må alle hjerteceller – både spesialiserte ledningsceller og kontraktile myocytter – gjennomgå en repolarisering for å gjenvinne eksitabilitet før neste aksjonspotensial. Hvis en impuls når en del av His-Purkinje-systemet før repolariseringen er fullført (dvs. i den absolutte eller relative refraktærperioden), vil impulsen enten blokkeres helt eller ledes langsommere. Refraktærperiodens varighet er dynamisk og styres av hjertefrekvensen (sykluslengden). Korte sykluser (høy frekvens) gir kortere refraktærperioder, mens lange sykluser (lav frekvens) gir lengre refraktærperioder. Avvikende ledning oppstår når et slag kommer så tidlig at ledningssystemet ikke har rukket å tilpasse refraktærperioden til den nye, kortere syklusen (fase 3-blokk).

Figur 1 illustrerer et prematurt atrialt kompleks (PAC) som forårsaker avvikende ventrikulær overledning. Et slikt ekstraslag utløses fra et ektopisk fokus i atriene og når His-Purkinje-systemet tidligere enn forventet. På dette tidspunktet er enkelte fibre, typisk i høyre grenbunt, fortsatt refraktære. I dette tilfellet (figur 1) blokkeres impulsen i høyre gren, mens venstre gren leder normalt. Resultatet er at ventriklene aktiveres sekvensielt i stedet for simultant, noe som gir et bredt QRS-kompleks med morfologi som ved høyre grenblokk (RBBB). Dette er et klassisk eksempel på frekvensavhengig aberrasjon.

I klinisk praksis er aberrasjon hyppig forekommende ved atrieflimmer. Ved atrieflimmer er ledningen gjennom AV-knuten uregelmessig, noe som gir en konstant variasjon i RR-intervallene. Når et langt intervall etterfølges av et kort intervall, øker sannsynligheten for at impulsen treffer refraktært vev. Se figur 2 for en illustrasjon av Ashmans fenomen.

Mekanismer og situasjoner for aberrasjon

Avvikende overledning oppstår primært i tre situasjoner, som alle er direkte relatert til endringer i hjertesyklusens lengde og dermed refraktærperioden:

• Prematur supraventrikulær depolarisering (PAC/PJC): Som vist i figur 1. Når et supraventrikulært slag kommer svært tidlig, vil det møte vev som nylig er depolarisert. Høyre grenbunt har fysiologisk sett en noe lengre refraktærperiode enn venstre grenbunt. Derfor vil aberrasjon ved premature slag oftest (ca. 80–85 % av tilfellene) manifestere seg som høyre grenblokk (RBBB). Dersom aberrasjonen derimot viser venstre grenblokk (LBBB)-morfologi, kan dette indikere underliggende strukturell hjertesykdom, selv om det også kan forekomme i normale hjerter.
• Ashmans fenomen: Dette er en spesifikk form for aberrasjon som avhenger av sekvensen «lang syklus – kort syklus». Refraktærperioden til His-Purkinje-systemet bestemmes av lengden på det foregående RR-intervallet. Et langt intervall forlenger refraktærperioden for det påfølgende slaget. Hvis dette etterfølges av et kort intervall (et tidlig slag), vil impulsen med stor sannsynlighet treffe refraktært vev. Ashmans fenomen er klassisk ved atrieflimmer og gir typisk RBBB-morfologi. Det er viktig å ikke forveksle disse slagene med ventrikulære ekstrasystoler (VES).
• Akselerasjonsavhengig aberrasjon (Fase 3-blokk): Hvis hjertefrekvensen øker raskt til et kritisk nivå, kan grenbuntene mislykkes i å forkorte sine refraktærperioder raskt nok. Dette resulterer i et funksjonelt grenblokk som vedvarer så lenge frekvensen er over denne «terskelen». Når frekvensen synker, eller ledningssystemet adapterer seg, forsvinner blokket. Dette skiller seg fra frekvensuavhengig (strukturelt) grenblokk. Også her er RBBB vanligst ved lavere hjertefrekvenser, mens LBBB-aberrasjon ofte krever høyere frekvenser eller sykdom i ledningssystemet.

Det er verdt å merke seg at aberrasjon også kan forekomme i fasciklene (fremre eller bakre fascikkel i venstre grenbunt), noe som gir hemiblokk-mønster på EKG. Alternerende grenblokk (skiftende mellom høyre og venstre) ved takykardi er et alvorlig tegn som tyder på diffus sykdom i His-Purkinje-systemet.

Differensiering av aberrasjon fra premature ventrikulære komplekser

Den viktigste differensialdiagnosen til aberrasjon er ektopiske ventrikulære slag, enten som enkeltstående premature ventrikulære komplekser (VES/PVC) eller som ventrikkeltakykardi (VT). Dette skillet er avgjørende for korrekt behandling. Her er nøkkelpunkter for differensiering:

• Relasjon til P-bølger: I figur 1 ser vi en prematur P-bølge foran det brede QRS-komplekset. Dette bekrefter at impulsen er supraventrikulær og at breddeøkningen skyldes aberrasjon. PVC-er er derimot ikke forutgått av premature P-bølger (selv om de tilfeldig kan sammenfalle med en sinus-P-bølge).
• QRS-morfologi:
  • Aberrasjon (RBBB-type): Har typisk et triphasisk (rSR’) mønster i avledning V1, med en R’ som er høyere enn den innledende r-takken. I V6 sees ofte en qRs-konfigurasjon med en bred, grunn S-takk.
  • Ventrikulær ektopi (PVC/VT): Har ofte et monofasisk R- eller qR-mønster i V1 (ved «RBBB-lignende» VT). I V6 kan man se dype Q-bølger eller QS-mønster.
• Kompensatorisk pause:
  • Aberrasjon/PAC: Etterfølges vanligvis av en ikke-kompensatorisk pause. Dette skyldes at den premature atrielle impulsen depolariserer sinusknuten (resetting), slik at neste sinusslag kommer tidligere enn forventet.
  • PVC: Etterfølges oftest av en full kompensatorisk pause, fordi sinusknuten ikke påvirkes og fortsetter sin uforstyrrede rytme.
• Oppstart av takykardi: En bredkomplekset takykardi som starter med en prematur P-bølge taler for SVT med aberrasjon. Hvis den starter med et QRS-kompleks uten forutgående P-bølge, er VT mer sannsynlig.

Ved bredkomplekset takykardi hos pasienter med kjent hjertesykdom (tidligere infarkt, hjertesvikt) er sannsynligheten for VT over 80–90 %, og diagnosen SVT med aberrasjon bør kun stilles hvis kriteriene er entydige.