Atrioventrikulær blokkering (AV-blokk): definisjon, årsaker, diagnose og behandling
Denne artikkelen tar for seg de grunnleggende prinsippene for atrioventrikulære (AV-) blokker, som klassifiseres i tre typer: førstegrads-, andregrads- og tredjegrads AV-blokk. Lesere som allerede er kjent med de grunnleggende prinsippene for AV-blokk, kan gå direkte til de påfølgende kapitlene, som gir detaljerte beskrivelser av hver type.
Det atrioventrikulære (AV) ledningssystemet og AV-blokk
Det atrioventrikulære (AV) systemet består av AV-knuten og His-Purkinje-systemet, som overfører elektriske impulser fra atriene til ventriklene. Ledningen gjennom AV-knuten er med hensikt langsom (på grunn av den lave konsentrasjonen av gap junctions i AV-knutecellene), noe som gjør at ventrikkelfyllingen kan fullføres før ventrikkelkontraksjonen. I motsetning til dette er kontraktile celler – og spesielt Purkinje-fibre – rike på gap junctions, noe som muliggjør rask impulsledning gjennom ventriklene.
Etter å ha passert AV-knuten beveger den elektriske impulsen seg gjennom His-bunten, som deler seg i en venstre og en høyre buntgren. Den venstre buntgrenen deler seg videre i to fascikler. Fra disse grenene og fasciklene strekker purkinjefibrene seg inn i myokardiet. Ledningen gjennom Purkinje-systemet er svært rask på grunn av den høye tettheten av gap junctions. Denne raske overføringen sikrer at størstedelen av hjertemuskelen depolariseres nesten samtidig, noe som er avgjørende for å maksimere effektiviteten av den ventrikulære sammentrekningen (figur 1).
Den atrioventrikulære (AV) knuten er tett innervert av både sympatiske og parasympatiske nervefibre. Sympatisk stimulering øker impulsledningen gjennom AV-knuten, et fenomen som kalles den bathmotropiske effekten. Parasympatisk stimulering øker derimot motstanden i AV-knuten, noe som ytterligere bremser overføringen av impulser. Intens parasympatisk aktivitet kan resultere i en fullstendig blokkering av impulsoverføringen. Hvis en slik blokkering vedvarer i 6 sekunder eller mer, oppstår synkope med mindre det oppstår en fluktrytme.
Oversikt over AV-blokk
Impulsledningen fra atriene til ventriklene kan være forsinket eller blokkert. Disse tilstandene omtales som atrioventrikulære (AV) blokkeringer, inndelt etter graden av blokkering. Første-, andre- og tredjegrads AV-blokk kan alle diagnostiseres ved hjelp av EKG.
Førstegrads AV-blokk
Synonymer: AV-blokk 1, AV-blokk I
Begrepet blokk er litt misvisende fordi førstegrads AV-blokk kun innebærer at overledningen er unormalt langsom. Per definisjon er PR-intervallet > 0,22 s. Alle impulser ledes imidlertid til ventriklene. Førstegrads AV-blokk er sjelden alvorlig og kan i de aller fleste tilfeller forbli ubehandlet (unntak omtales senere).
Andregrads AV-blokk
Synonymer: AV-blokk 2, AV-blokk II
Ved andregrads AV-blokk er noen impulser fullstendig blokkert, slik at ikke alle P-bølger etterfølges av QRS-komplekser. Andregrads AV-blokk deles inn i følgende varianter:
- Andregrads AV-blokk Mobitz type 1. Kan også omtales som Wenckebach-blokk.
- Andregrads AV-blokk Mobitz type 2.
Andregrads AV-blokk (særlig Mobitz type 2) krever behandling.
AV-blokk av tredje grad
Synonymer: komplett hjerteblokk, AV-dissosiasjon, AV-blokk III, AV-blokk 3
Ved tredjegrads AV-blokk ledes ingen atrielle impulser til ventriklene. Atriene og ventriklene er elektrisk frakoblet. Denne tilstanden kalles AV-dissosiasjon . For at ventriklene skal kunne utvise elektrisk – og følgelig mekanisk – aktivitet, må en fluktrytme stamme fra et ektopisk fokus distalt for blokket. Tredjegrads AV-blokk er en kritisk tilstand, ettersom fluktrytmer kan utebli, være forbigående eller gi en utilstrekkelig hjertefrekvens. I fravær av en fluktrytme vil hjertestans inntreffe.
Symptomer forårsaket av AV-blokk
Førstegrads AV-blokk er så godt som alltid asymptomatisk. Det kan gi symptomer hvis forsinkelsen er svært lang, fordi atrie- og ventrikkelaktiviteten kan bli sterkt desynkronisert.
Andregrads AV-blokk er vanligvis asymptomatisk med mindre det er et høygradsblokk (dvs. at mange atrielle impulser er blokkert). Pasienten kan oppleve uregelmessig hjerterytme, hjertebank, pre-synkope eller til og med synkope. Synkope er mer vanlig ved Mobitz type 2-blokk.
Tredjegrads AV-blokk er for det meste symptomatisk fordi det fører til redusert hjerteminuttvolum på grunn av bradykardi. Svimmelhet, dyspné, angina, svimmelhet, pre-synkope eller synkope kan forekomme. Hjertestans kan inntreffe hvis det ikke etableres en fluktrytme.
Årsaker til AV-blokk
AV-blokk oppstår på grunn av funksjonelle eller anatomiske blokkeringer i AV-systemet. Blokkene kan være lokalisert i atrioventrikulærknuten, His-bunten, buntgrenene eller fasciklene. En lang rekke tilstander kan forårsake AV-blokk:
- Idiopatisk fibrose i ledningssystemet: Omtrent halvparten av alle AV-blokk skyldes fibrose. Dette korrelerer sterkt med alder.
- Iskemisk hjertesykdom: 35 % av alle AV-blokk skyldes akutt eller kronisk iskemisk hjertesykdom (koronararteriesykdom). Alle typer AV-blokk kan oppstå på grunn av iskemi/infarkt. Merk at inferiort myokardinfarkt vanligvis forårsaker forbigående AV-blokk (som forsvinner i løpet av 7 dager), mens infarkt i fremre vegg vanligvis forårsaker permanent AV-blokk. AV-blokk på grunn av myokardiskemi og -infarkt er omtalt i kapittelet Supraventrikulære og intraventrikulære ledningsdefekter ved myokardinfarkt og -iskemi.
- Vagal stimulering: Vagusnerven senker hjertefrekvensen og overledningen gjennom AV-knuten. Vagal aktivitet øker i følgende situasjoner: carotis sinus-massasje (tilsiktet eller ikke), Valsalva-manøver, akutt smerte og hypersensitiv carotis sinus-refleks. Vagale fibre avgir acetylkolin til AV-nodalceller, noe som bremser overledningen og til og med kan blokkere overledningen med påfølgende asystoli. I de aller fleste tilfeller er asystolen forbigående.
- Strukturell hjertesykdom: aortastenose, aortaregurgitasjon, mitralklaffstenose, mitralklaffregurgitasjon, myokarditt, perimyokarditt, hjerteinfarkt, hjertekirurgi og kardiomyopati kan alle medføre skade på ledningssystemet og forårsake AV-blokk.
- Medfødt: Alle grader av AV-blokk kan forekomme ved fødselen.
- Hyperkalemi , hypokalemi.
- Digoksin: Husk at digoksin kan forårsake alle arytmier og ledningsdefekter, inkludert alle grader av AV-blokk.
- Verapamil, amiodaron, betablokkere og fenytoin kan alle forårsake AV-blokk.
- Hypotermi.
- Borreliose (Lymeborreliose, forårsaket av Borrelia spp.).
Betablokkere er ikke kontraindisert hos pasienter med førstegrads eller andregrads Mobitz type 1 AV-blokk, men disse tilstandene krever EKG-overvåkning etter oppstart av betablokkerbehandling for å sikre at blokket ikke forverres. Derimot er andregrads Mobitz type 2- og tredjegrads AV-blokk kontraindikasjoner for bruk av betablokkere med mindre en permanent pacemaker er implantert.
Lokalisering av blokknivået
Lokalisering av blokknivået er relevant fordi det har betydning for prognose og behandling. Jo mer distalt (fra atrioventrikulærknuten) blokket ligger, desto større er risikoen for utvikling av komplett hjerteblokk (tredjegrads AV-blokk). Dette skyldes at automatikken avtar gradvis med avstanden fra AV-knuten. Det er ofte vanskelig å lokalisere blokknivået på 12-avlednings-EKG. Heldigvis finnes det noen tommelfingerregler som bør brukes. Ved førstegrads AV-blokk er blokket for det meste lokalisert i atrioventrikulærknuten. Ved andregrads AV-blokk Mobitz type 1 er blokket også for det meste lokalisert i atrioventrikulærknuten. Disse typene AV-blokk er de mest godartede. Blokket ved andregrads AV-blokk Mobitz type 2 er for det meste lokalisert i His-bunten eller distalt for denne. Blokket ved tredjegrads AV-blokk er for det meste lokalisert i atrioventrikulærknuten eller His-bunten.
QRS-varighet kan brukes til å skille mellom blokker lokalisert i AV-knuten og His-bunten (dvs. proksimalt for forgreningen av His-bunten). For at QRS-varigheten skal være normal (QRS-varighet < 0,12 s), må impulsen passere gjennom His-bunten og leveres til begge grenene i bunten. Normal QRS-varighet innebærer dermed at blokket er lokalisert proksimalt for forgreningen av His-bunten. Forlenget QRS-varighet (QRS-varighet ≥0,12 s) er mindre nyttig, fordi det kan skyldes enten (1) blokkering lokalisert distalt for forgreningen, eller (2) blokkering lokalisert proksimalt for forgreningen, men med samtidig (separat) grenblokkering.
Hvis QRS-varigheten er < 0,12, er det mest sannsynlig at blokket er lokalisert i AV-knuten eller His-bunten, noe som indikerer en bedre prognose enn brede QRS-komplekser, som med mye større sannsynlighet skyldes blokker distalt for forgreningen av His-bunten. En elektrofysiologisk undersøkelse er nødvendig for å fastslå blokknivået med sikkerhet, men dette er sjelden nødvendig (fordi behandlingen først og fremst baseres på graden av AV-blokk).
Log in to view image, video, quiz, text
