Atrioventrikulær blokkering (AV-blokk): definisjon, årsaker, diagnose og behandling
Denne artikkelen omhandler de grunnleggende prinsippene for atrioventrikulære (AV) blokker, som klassifiseres i tre hovedtyper: førstegrads-, andregrads- og tredjegrads AV-blokk. Lesere som allerede er godt kjent med disse prinsippene, kan gå direkte til de påfølgende kapitlene, der hver type beskrives i detalj.
Det atrioventrikulære (AV) ledningssystemet og AV-blokk
Det atrioventrikulære (AV) ledningssystemet består av AV-knuten og His–Purkinje-systemet, som overfører elektriske impulser fra atriene til ventriklene. Ledningen gjennom AV-knuten er bevisst langsom på grunn av den lave tettheten av gap junctions i AV-knutecellene, noe som sikrer at ventriklene fylles fullstendig før kontraksjon. I motsetning til dette er de kontraktile cellene, særlig Purkinje-fibrene, rike på gap junctions, noe som muliggjør rask impulsledning gjennom ventriklene.
Etter å ha passert AV-knuten ledes den elektriske impulsen gjennom His-bunten, som deler seg i en venstre og en høyre buntgren. Den venstre buntgrenen forgrener seg videre i to fascikler. Fra disse grenene og fasciklene sprer Purkinje-fibrene seg ut i myokardiet. Ledningen gjennom Purkinje-systemet er svært rask på grunn av den høye tettheten av gap junctions. Denne hurtige overføringen sikrer at størstedelen av hjertemuskulaturen depolariseres nesten samtidig, noe som er avgjørende for å maksimere effektiviteten av ventrikkelkontraksjonen (figur 1).
Den atrioventrikulære (AV) knuten er rikelig innervert av både sympatiske og parasympatiske nervefibre. Sympatisk stimulering øker ledningshastigheten gjennom AV-knuten, et fenomen kjent som den bathmotrope effekten. Parasympatisk stimulering øker derimot motstanden i AV-knuten og reduserer dermed impulsledningen ytterligere. Uttalt parasympatisk aktivitet kan resultere i fullstendig blokkering av impulsoverføringen. Dersom en slik blokkering varer i seks sekunder eller mer, vil synkope inntreffe med mindre en fluktrytme etableres.
Oversikt over AV-blokk
Impulsledningen fra atriene til ventriklene kan være forsinket eller fullstendig blokkert. Slike tilstander betegnes som atrioventrikulære (AV) blokker og klassifiseres etter graden av ledningsforstyrrelse. Første-, andre- og tredjegrads AV-blokk kan alle diagnostiseres ved hjelp av EKG.
Førstegrads AV-blokk
Synonymer: AV-blokk 1, AV-blokk I
Begrepet «blokk» er noe misvisende, ettersom førstegrads AV-blokk kun innebærer at overledningen er unormalt langsom. Per definisjon foreligger tilstanden når PR-intervallet er > 0,22 sekunder, men alle impulser ledes fortsatt til ventriklene. Førstegrads AV-blokk er sjelden klinisk betydningsfull og krever som regel ingen behandling (unntak omtales senere).
Andregrads AV-blokk
Synonymer: AV-blokk 2, AV-blokk II
Ved andregrads AV-blokk blokkeres enkelte impulser fullstendig, slik at ikke alle P-bølger etterfølges av QRS-komplekser. Tilstanden inndeles i følgende typer:
- Andregrads AV-blokk Mobitz type 1. Kan også omtales som Wenckebach-blokk.
- Andregrads AV-blokk Mobitz type 2.
Andregrads AV-blokk, særlig Mobitz type II, krever behandling.
AV-blokk av tredje grad
Synonymer: komplett hjerteblokk, AV-dissosiasjon, AV-blokk III, AV-blokk 3
Ved tredjegrads AV-blokk ledes ingen atriale impulser til ventriklene, og atrier og ventrikler er dermed elektrisk frakoblet. Denne tilstanden betegnes AV-dissosiasjon. For at ventriklene skal kunne opprettholde elektrisk – og dermed mekanisk – aktivitet, må en fluktrytme oppstå fra et ektopisk fokus distalt for blokken. Tredjegrads AV-blokk er en kritisk tilstand, ettersom fluktrytmer kan utebli, være forbigående eller gi utilstrekkelig hjertefrekvens. I fravær av fluktrytme vil hjertestans inntre.
Symptomer forårsaket av AV-blokk
Førstegrads AV-blokk er som regel asymptomatisk, men kan ved uttalt forsinkelse gi symptomer som følge av betydelig desynkronisering mellom atrie- og ventrikkelaktiviteten.
Andregrads AV-blokk er som regel asymptomatisk, med mindre det foreligger høygradig blokk, det vil si at flere atriale impulser blokkeres. I slike tilfeller kan pasienten oppleve uregelmessig hjerterytme, hjertebank, presynkope eller synkope. Synkope forekommer hyppigere ved Mobitz type II-blokk.
Tredjegrads AV-blokk er som regel symptomatisk, da den medfører redusert hjerteminuttvolum som følge av bradykardi. Pasienten kan oppleve svimmelhet, dyspné, angina, presynkope eller synkope. Hjertestans kan inntre dersom det ikke etableres en fluktrytme.
Årsaker til AV-blokk
AV-blokk oppstår som følge av funksjonelle eller anatomiske forstyrrelser i det atrioventrikulære ledningssystemet. Blokkeringen kan være lokalisert i atrioventrikulærknuten, His-bunten, buntgrenene eller fasciklene. En rekke ulike tilstander kan føre til utvikling av AV-blokk:
- Idiopatisk fibrose i ledningssystemet: Omtrent halvparten av alle AV-blokk skyldes fibrose. Dette korrelerer sterkt med alder.
- Iskemisk hjertesykdom: 35 % av alle AV-blokk skyldes akutt eller kronisk iskemisk hjertesykdom (koronararteriesykdom). Alle typer AV-blokk kan oppstå på grunn av iskemi/infarkt. Merk at inferiort myokardinfarkt vanligvis forårsaker forbigående AV-blokk (som forsvinner i løpet av 7 dager), mens infarkt i fremre vegg vanligvis forårsaker permanent AV-blokk. AV-blokk på grunn av myokardiskemi og -infarkt er omtalt i kapittelet Supraventrikulære og intraventrikulære ledningsdefekter ved myokardinfarkt og -iskemi.
- Vagal stimulering: Vagusnerven senker hjertefrekvensen og overledningen gjennom AV-knuten. Vagal aktivitet øker i følgende situasjoner: carotis sinus-massasje (tilsiktet eller ikke), Valsalva-manøver, akutt smerte og hypersensitiv carotis sinus-refleks. Vagale fibre avgir acetylkolin til AV-nodalceller, noe som bremser overledningen og til og med kan blokkere overledningen med påfølgende asystoli. I de aller fleste tilfeller er asystolen forbigående.
- Strukturell hjertesykdom: aortastenose, aortaregurgitasjon, mitralklaffstenose, mitralklaffregurgitasjon, myokarditt, perimyokarditt, hjerteinfarkt, hjertekirurgi og kardiomyopati kan alle medføre skade på ledningssystemet og forårsake AV-blokk.
- Medfødt: Alle grader av AV-blokk kan forekomme ved fødselen.
- Hyperkalemi , hypokalemi.
- Digoksin: Husk at digoksin kan forårsake alle arytmier og ledningsdefekter, inkludert alle grader av AV-blokk.
- Verapamil, amiodaron, betablokkere og fenytoin kan alle forårsake AV-blokk.
- Hypotermi.
- Borreliose (Lymeborreliose, forårsaket av Borrelia spp.).
Betablokkere er ikke kontraindisert hos pasienter med førstegrads- eller andregrads AV-blokk av Mobitz type I, men disse tilstandene krever EKG-overvåkning ved oppstart av behandlingen for å sikre at blokken ikke forverres. Derimot er andregrads AV-blokk av Mobitz type II og tredjegrads AV-blokk kontraindikasjoner mot bruk av betablokkere, med mindre pasienten har permanent pacemaker.
Lokalisering av blokknivået
Lokalisering av blokknivået er klinisk relevant, da dette har betydning for både prognose og behandlingsstrategi. Jo mer distalt fra atrioventrikulærknuten blokken er lokalisert, desto større er risikoen for utvikling av komplett hjerteblokk (tredjegrads AV-blokk). Dette skyldes at den spontane pacemakeraktiviteten gradvis avtar med økende avstand fra AV-knuten. Det kan ofte være utfordrende å fastslå blokknivået ut fra et 12-avlednings-EKG, men enkelte tommelfingerregler kan være til hjelp. Ved førstegrads AV-blokk er blokken som regel lokalisert i atrioventrikulærknuten. Ved andregrads AV-blokk av Mobitz type I er blokken også oftest lokalisert i atrioventrikulærknuten. Disse formene for AV-blokk anses som de mest godartede. Ved andregrads AV-blokk av Mobitz type II er blokken som oftest lokalisert i His-bunten eller distalt for denne. Ved tredjegrads AV-blokk er blokken vanligvis lokalisert i atrioventrikulærknuten eller i His-bunten.
QRS-varighet kan brukes til å skille mellom blokker lokalisert i AV-knuten og His-bunten (dvs. proksimalt for forgreningen av His-bunten). For at QRS-varigheten skal være normal (QRS-varighet < 0,12 s), må impulsen passere gjennom His-bunten og leveres til begge grenene i bunten. Normal QRS-varighet innebærer dermed at blokket er lokalisert proksimalt for forgreningen av His-bunten. Forlenget QRS-varighet (QRS-varighet ≥0,12 s) er mindre nyttig, fordi det kan skyldes enten (1) blokkering lokalisert distalt for forgreningen, eller (2) blokkering lokalisert proksimalt for forgreningen, men med samtidig (separat) grenblokkering.
Hvis QRS-varigheten er < 0,12, er det mest sannsynlig at blokket er lokalisert i AV-knuten eller His-bunten, noe som indikerer en bedre prognose enn brede QRS-komplekser, som med mye større sannsynlighet skyldes blokker distalt for forgreningen av His-bunten. En elektrofysiologisk undersøkelse er nødvendig for å fastslå blokknivået med sikkerhet, men dette er sjelden nødvendig (fordi behandlingen først og fremst baseres på graden av AV-blokk).
Log in to view image, video, quiz, text
